常才

不孕癥的定義是已婚夫婦未避孕、同居12個月未懷孕。年齡15～44歲女性發(fā)生率約為9%（5%～15%）。不孕癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性, 前者從未有過妊娠史, 后者為曾經(jīng)妊娠過, 但近1年內(nèi)未妊娠。美國的1份研究報道顯示, 15～44歲婦女中不孕癥的發(fā)生率已從1982年的8.5%降至2002年7.4%[1]。但由于定義的不同和方法學的差異, 統(tǒng)計數(shù)據(jù)可能有偏差。隨著治療方法等的改進, 盆腔炎性疾病占不孕癥的比重從1982年的17.3%降至2002年的5.7%, 但不孕癥患者的數(shù)量并無明顯下降。這可能與夫婦的心理因素（焦慮或盼望妊娠心理）有關, 從而導致不孕癥檢查,甚至使人工助孕治療的比例增加。

不孕癥的發(fā)病率, 不同國家和地區(qū)以及不同時期差異較大。根據(jù)世界衛(wèi)生組織在20世紀80年代末對25個國家33個研究中心組織采用標準化診斷不孕癥夫婦的1次調(diào)查結(jié)果表明, 發(fā)達國家不孕癥發(fā)病率為5%～8%, 而發(fā)展中國家卻高達30%, 估計全世界不孕癥的人數(shù)達8 000萬。我國各省市的發(fā)病率相差亦甚大,最低約4%, 最高約19%, 平均約10%。不同人種、民族、婚俗習慣、地理環(huán)境、經(jīng)濟狀況、生育觀點等均是造成差距的原因。

1 從女性方面造成不孕癥的主要原因

從女性方面造成不孕癥的主要原因包括:

⑴ 陰道疾病: 先天因素或由于霉菌、滴蟲、淋球菌等感染造成陰道炎癥。

⑵ 宮頸疾病: 由于炎癥、腫瘤、手術(shù)或創(chuàng)傷等因素造成宮頸狹窄、粘連等均可影響精子通過; 炎性滲出物具有殺精作用; 宮頸黏液中存在抗精子抗體, 不利于精子穿透宮頸管或使精子完全失去活力; 宮頸內(nèi)口松弛癥是引起習慣性晚期流產(chǎn)而致不孕癥的常見原因之一。

⑶ 子宮疾病: 先天性子宮發(fā)育異常、子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連者也可造成不孕; 子宮炎癥、腫瘤等也是不孕的因素之一, 如子宮肌瘤合并不孕率可達30%～40%。

⑷ 輸卵管疾病: 是不孕癥中最常見的原因, 尤其繼發(fā)不孕。主要由于輸卵管阻塞、輸卵管發(fā)育不良、積水、粘連、扭曲或通而不暢, 從而導致妨礙精子、卵子或受精卵的運行, 造成不孕或?qū)m外孕。輸卵管堵塞的重要原因是炎癥, 致病原有細菌、病毒、滴蟲、支原體、衣原體, 其中又以細菌性感染為最多, 這些病原體多在不潔性交、流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、人工流產(chǎn)和產(chǎn)褥感染時發(fā)生和發(fā)展。

⑸ 卵巢疾病: 多囊卵巢、卵巢早衰、卵巢囊腫等影響卵泡發(fā)育。

2 女性不孕癥的診療步驟及超聲應用價值

⑴ 病史的了解: 病史的了解是診療過程的第一步,通過病史采集首先可對不孕癥進行簡單分類（原發(fā)、繼發(fā)）, 同時可掌握已往診治等情況。病史采集應包括月經(jīng)史、生育（妊娠）史、既往史（尤其結(jié)核病等）。

⑵ 婦科檢查: 可了解內(nèi)外生殖器官的發(fā)育情況、形態(tài)等, 尤其對陰道、宮頸疾病可以做出初步診斷。

⑶ 月經(jīng)周期中激素水平的觀察: 包括基礎體溫、宮頸黏液性狀、陰道脫落細胞等方法?？沙醪搅私怏w內(nèi)性激素的變化和規(guī)律。

⑷ 常規(guī)超聲檢查: 已經(jīng)成為不孕癥的重要檢查手段之一, 檢查目的主要包括了解內(nèi)生殖器官的形態(tài)、大小, 卵巢內(nèi)卵泡的發(fā)育和子宮內(nèi)膜的厚度, 尤其動態(tài)連續(xù)觀察卵泡大小、形態(tài)和子宮內(nèi)膜厚度的測量, 對了解卵巢排卵功能和判斷子宮內(nèi)膜對雌激素的反應性具有重要意義。

⑸ 輸卵管功能評估: 即輸卵管通暢性評估, 為不孕癥的重要評估方法之一, 對了解輸卵管通暢性和功能具有重要意義。X線輸卵管碘油造影是經(jīng)典的評價輸卵管功能的方法, 以其可重復性強、正確性高的優(yōu)點得到臨床的認可; 但碘過敏、假陽性率高（30%）、射線影響等因素限制其臨床應用; 腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)直觀、可靠, 但手術(shù)創(chuàng)傷大、不能反復應用是其不足之處。超聲評估方法也有20年的發(fā)展歷史, 同樣為輸卵管功能評估方法之一。

⑹ 診斷性刮宮和腹腔鏡檢查: 為有創(chuàng)性檢查方法,但對評估內(nèi)膜的發(fā)育狀態(tài)和了解盆腔內(nèi)情況具有其他方法無法取代的價值。因此, 臨床應根據(jù)需要選擇, 并掌握嚴格的指證。

3 輸卵管造影的準備

⑴ 患者的準備: ①檢查時間一般安排在月經(jīng)后的3～7 d內(nèi)進行, 不宜在月經(jīng)中期（尤其有性生活史者）,避免增厚內(nèi)膜梗阻輸卵管開口或異位妊娠發(fā)生率增加）; ②檢查前了解患者陰道清潔度; ③有生殖道或盆腔急性或亞急性炎癥者不宜; ④過于緊張者, 為減少由于輸卵管痙攣而造成的假性阻塞,于術(shù)前30 min肌注0.5 mg阿托品, 宮腔插管后根據(jù)患者不適反應情況, 必要時肌注間苯三酚40 mg。

⑵ 儀器: ①具有低機械指數(shù)造影功能; ②經(jīng)腹部或經(jīng)陰道超聲探頭, 并支持造影功能; ③二維或三維超聲儀器。

⑶ 藥物: SonoVue超聲造影劑1支, 生理鹽水10 mL×5支（備用）。

⑷ 其他: 雙腔子宮輸卵管通液管一根, 宮腔手術(shù)包一個（包括窺陰器、卵圓鉗等消毒所需品）, 注射器2個（5 mL和20 mL）。

4 操作步驟:

⑴ 造影開始前先用常規(guī)二維超聲檢查子宮、附件情況。

⑵ 按子宮腔手術(shù)要求, 常規(guī)陰道、宮頸消毒后鋪巾。

⑶ 放置雙腔子宮輸卵管通液導管, 當管子小囊通過宮頸內(nèi)口后, 用5 mL注射器抽取3 mL生理鹽水, 通過連接口向囊內(nèi)注射生理鹽水, 注射劑量以通液管不能從宮腔內(nèi)脫出為準, 一般注射1～3 mL即可。

⑷ 雙腔管另一末端連接裝有造影劑懸混液的20 mL注射器。由另一工作人員控制, 超聲檢查者和造影劑推注人員須密切配合, 以完成最后的造影和圖像采集。

⑸ 聲像圖清楚顯示子宮后, 取子宮橫切面, 啟動造影技術(shù), 觀察造影劑在宮腔、宮角及雙側(cè)輸卵管近段, 遠段顯影狀況, 同時關注推注造影劑時的壓力情況,并全程自動記錄整個造影過程。

⑹ 造影劑配制要求: 59 mg造影劑干粉溶解于5 mL生理鹽水中（常溫下可保存6 h）制備成造影劑溶液, 輸卵管造影時抽吸0.5～1.0 mL造影劑溶液并溶解在10～20 mL生理鹽水中備用。

5 超聲輸卵管造影的評價標準

⑴ 輸卵管通暢: 超聲造影狀態(tài)下觀察, 見造影劑呈條索狀強回聲由宮角快速流入輸卵管并從傘端溢出,輸卵管腔形態(tài)規(guī)則, 邊緣光滑, 走向自然, 流出輸卵管后造影劑能在盆腔內(nèi)彌散性分布（圖1）。

圖1 雙側(cè)輸卵管通暢聲像圖表現(xiàn) 1A: 宮腔橫切面圖; 1B: 宮腔縱切面圖; 1C: 宮腔冠切面圖, 顯示三角形宮腔, 和雙側(cè)輸卵管顯影; 1D: 三維重建圖

⑵ 輸卵管通而不暢: 超聲造影狀態(tài)下觀察, 見造影劑呈條索狀強回聲或線狀從宮角流入至輸卵管, 流動較緩慢, 輸卵管腔粗細不均, 邊緣毛糙, 走向僵硬、扭曲、增粗或纖細, 盆腔和卵巢周圍見造影劑存在, 但彌散范圍相對局限（圖2）。

圖2 輸卵管通而不暢聲像圖顯示 左側(cè)輸卵管扭曲、成團, 右側(cè)輸卵管走向自然

⑶ 輸卵管阻塞: 超聲造影狀態(tài)下觀察, 未見造影劑從宮角流入輸卵管或僅在輸卵管近端顯示; 輸卵管遠端未見造影劑顯示, 傘端無造影劑溢出, 盆腔和卵巢周圍未見造影劑顯示。

⑷ 盆腔內(nèi)粘連的評估: 造影劑經(jīng)輸卵管流出后,由于腸道蠕動等作用, 造影劑分布于盆腔內(nèi)的腸間隙、卵巢和子宮周圍; 當造影劑僅僅局限在一個區(qū)域時, 往往提示其周圍粘連, 從而影響造影劑的彌散。

6 輸卵管造影時注意事項

⑴ 造影前首先應作常規(guī)二維、彩色多普勒超聲檢查, 了解子宮和卵巢形態(tài)回聲、位置的信息。

⑵ 應用造影劑后需在造影條件下（低機械指數(shù)、諧頻）觀察造影劑, 圖像的亮度應該能盡量抑制組織結(jié)構(gòu)的基頻回聲, 但不能影響造影劑的諧頻回聲。

⑶ 造影過程中可在二維基頻成像和造影諧頻成像條件間切換, 用于觀察卵巢位置, 明確輸卵管開口（傘端）和卵巢的空間位置關系。

⑷ 造影劑的濃度應該適當, 濃度過低可能造成圖像顯示不清, 濃度過高可能影響造影劑存在部位后方的觀察。

⑸ 禁忌癥: 急性和亞急性內(nèi)外生殖器炎癥、嚴重全身性疾病不能耐受造影操作者、妊娠期、月經(jīng)期。

7 輸卵管造影的臨床價值

輸卵管因素是不孕癥的主要因素之一, 輸卵管通暢情況（功能）的評估是不孕癥診療過程的重要環(huán)節(jié)。

輸卵管位于盆腔內(nèi), 分左、右輸卵管兩條。由子宮角部向外, 平行伸展, 先達卵巢的子宮端, 再沿卵巢系膜緣上行至卵巢的輸卵管端, 且呈弓形而覆蓋。長約8～15 cm, 內(nèi)側(cè)開口于子宮角宮腔內(nèi), 外側(cè)開口于盆腔內(nèi)。依據(jù)輸卵管形態(tài)可將其分為四部分: 漏斗部即輸卵管腹腔口, 邊緣薄呈傘狀（又稱傘端）; 壺腹部是輸卵管最長最寬的部分; 峽部為內(nèi)徑最小部分; 子宮內(nèi)部位于子宮角肌層內(nèi)。輸卵管傘端有撿拾卵子功能,近年來, 人們在直視下觀察, 發(fā)現(xiàn)排卵的卵泡并非暴力破裂把卵子沖入腹腔, 而是卵泡液帶著卵丘細胞的次級卵母細胞經(jīng)排卵點緩慢流出。排卵后由于孕激素的作用, 輸卵管傘端廣泛分散、充血, 輸卵管收縮強度增加, 加上傘端離排卵點很近以及傘端大量纖毛的擺動,幾分鐘內(nèi)卵子就被迅速送至壺腹部。輸卵管液在輸卵管的狹部流速比較快, 而在壺腹部的流速則很慢, 便于卵子在壺腹部停留, 并在此處受精。受精發(fā)生在排卵后12 h內(nèi)。

輸卵管的通暢是受孕必備的主要條件之一,輸卵管的管腔比較狹窄,最窄管腔直徑1～2 mm。當發(fā)生輸卵管炎或盆腔炎時,輸卵管的最狹窄部分及傘端很容易發(fā)生粘連或完全閉鎖。這樣,精子和卵子就不能在管腔內(nèi)相遇,因而造成不孕。 輸卵管炎常見病原體有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、淋球菌、變形桿菌、肺炎球菌、衣原體等所引起。最容易發(fā)生時間是產(chǎn)后、流產(chǎn)后或月經(jīng)后。輸卵管炎最容易受累的部位為輸卵管黏膜,造成黏膜腫脹,間質(zhì)水腫,充血及滲出等病變,輸卵管黏膜上皮脫落和粘連或輸卵管傘端粘連,導致管腔閉鎖而不孕。

輸卵管通暢度檢查方法眾多, 各種方法互有優(yōu)缺點。輸卵管通氣試驗即通過導管向?qū)m腔內(nèi)注入氣體（二氧化碳或氧氣）, 根據(jù)注氣壓力、下腹部聽診、患者感覺及腹部透視腋下有無游離氣體來判斷輸卵管是否通暢。其診斷的準確率僅為45.0%～50.0%, 且有發(fā)生氣栓的潛在危險, 不宜作為輸卵管通暢性檢測的方法, 目前已逐漸被其他方法代替。輸卵管通液試驗即通過導管向?qū)m腔內(nèi)注入液體, 根據(jù)注液阻力大小、有無回流及注入的液體量和病人的感覺, 判斷輸卵管是否通暢。由于輸卵管通液操作簡便、無需特殊設備、費用低, 目前應用較廣泛。但輸卵管通液的缺點是不能直觀了解子宮腔及輸卵管腔的通暢情況及阻塞部位,并有造成或加重輸卵管積水的可能性。 X線下子宮輸卵管造影為通過導管向?qū)m腔及輸卵管注入造影劑, X線下透視及攝片, 根據(jù)造影劑在輸卵管及盆腔顯影情況判斷結(jié)果。輸卵管造影可提供宮頸管、宮腔大小、形狀和子宮輪廓的情況, 在無輸卵管近端阻塞或痙攣時, 輸卵管造影可顯示輸卵管的長度、內(nèi)徑、形狀及傘端折疊情況, HSG不但可明確輸卵管是否通暢及阻塞部位, 還可對輸卵管的內(nèi)部結(jié)構(gòu)作出診斷。選擇性輸卵管造影術(shù)的損傷小, 輸卵管造影可對輸卵管阻塞（尤其在近端阻塞）作出正確診斷, 但患者需要接受射線的影響, 而且碘油造影劑可能造成過敏或氣泡的存在、輸卵管痙攣等而可引起假性輸卵管阻塞。腹腔鏡或?qū)m腔鏡可在直視下觀察輸卵管通液過程中, 液體進入和從輸卵管中流出的情況, 從而評估輸卵管通暢與否, 但創(chuàng)傷較大。

子宮輸卵管超聲檢查具簡便、無創(chuàng)、圖像清晰的優(yōu)點。彩色多普勒超聲診斷儀的推廣, 使超聲評價輸卵管通暢性的準確性大大提高, 實踐證明彩色多普勒超聲子宮輸卵管檢查操作簡便、無創(chuàng)、副作用少、可重復性高; 但由于輸卵管腔細小, 在未經(jīng)抑制周圍組織回聲的情況下, 觀察造影劑的回聲往往較為困難, 而且主觀性較強, 結(jié)果判斷受檢查者影響較大, 從而限制該技術(shù)在臨床的推廣。

80年代末90年代初, 超聲診斷造影劑的開發(fā)、應用, 以及新型輸卵管超聲造影技術(shù)和新型超聲造影劑的臨床應用, 為超聲輸卵管功能評估開辟了新的、可重復性強的、客觀的方法[2-4]。在新的造影技術(shù)支持下, 可以最大程度地抑制組織結(jié)構(gòu)的二維回聲, 此時如在超聲掃查平面中有造影劑的存在, 在諧頻條件下可以清晰地顯示造影劑的回聲, 從而和周圍組織形成鮮明對比, 使得超聲觀察直觀、可靠, 主觀因素的影響降到最低。和三維超聲結(jié)合, 可以更加直觀地顯示輸卵管的空間走向、形態(tài)結(jié)構(gòu), 評估輸卵管通暢更加客觀可行。從而開創(chuàng)了超聲輸卵管造影的新紀元。

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