朱晨 王雪梅 常才

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤指發(fā)生于乳腺導(dǎo)管上皮乳頭狀的良性新生物, 好發(fā)于40～50歲的女性, 臨床多以乳頭溢液就診, 少數(shù)可捫及乳房腫塊。本文對(duì)于本院就診, 經(jīng)超聲檢查、同時(shí)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的32例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤進(jìn)行回顧性分析, 總結(jié)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的聲像圖特征及其診斷價(jià)值, 并對(duì)病例中的誤診原因進(jìn)行分析, 旨在探討高頻超聲對(duì)該病診斷與鑒別診斷的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤32例, 患者均為女性, 年齡23～68歲, 平均41.6歲。32例患者中, 17例以乳頭溢液就診, 8例以乳房腫塊就診, 7例無明顯臨床癥狀。

1.2 儀器和方法

使用ALOKA公司 3500型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率7～12 MHz, 掃描深度4 cm。檢查時(shí), 患者取仰臥位, 充分暴露乳房, 以乳頭為中心作放射狀掃查, 并對(duì)乳頭-乳暈復(fù)合區(qū)及乳房腫塊處重點(diǎn)掃查, 注意腫塊的邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲及其與周圍導(dǎo)管的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 超聲檢查與手術(shù)病理結(jié)果比較

本組32例患者術(shù)前超聲檢查與手術(shù)病理結(jié)果作對(duì)比, 超聲診斷正確者26例, 誤診6例, 3例誤診為纖維腺瘤, 1例誤診為乳腺病, 2例誤診為單純導(dǎo)管擴(kuò)張, 超聲診斷準(zhǔn)確率為81.25%, 誤診率為18.75%。

2.2 聲像圖表現(xiàn)

32例中超聲圖像表現(xiàn)可以分為: 囊性結(jié)節(jié)型（見圖1A）, 共9例(28%)。超聲所見乳暈周圍區(qū)域?qū)Ч軘U(kuò)張, 內(nèi)徑約2～4 mm, 局部呈囊狀擴(kuò)張, 囊腔5 mm×3～9 mm×4 mm, 內(nèi)透聲尚佳, 未見實(shí)性結(jié)節(jié);囊實(shí)性結(jié)節(jié)型, 共17例(53%), 其中部分超聲圖像表現(xiàn)為囊狀擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)的實(shí)性結(jié)節(jié), 部分表現(xiàn)為無明顯導(dǎo)管擴(kuò)張, 腫塊為囊實(shí)性混合(圖1B), 邊界清晰, 內(nèi)部回聲不均勻, 腫塊部分邊緣呈無回聲或弱回聲; 實(shí)性結(jié)節(jié)型（圖1C）, 共6例(19%)。超聲未見導(dǎo)管擴(kuò)張或遠(yuǎn)處導(dǎo)管擴(kuò)張, 腫塊邊界清晰, 形態(tài)不規(guī)則, 低至中等回聲, 包膜不完整。

3 討 論

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多發(fā)生于乳暈下方的較大輸乳管內(nèi), 單發(fā)多見[1]。超聲探及腫塊多位于乳暈區(qū), 聲像圖類型以囊實(shí)性為主, 此型伴有明顯的導(dǎo)管擴(kuò)張, 無回聲或低回聲的背景上襯以低回聲或中等回聲的實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié), 視覺對(duì)比明顯, 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此型較典型, 容易診斷[2]。

本組6例誤診病例的分析, 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤主要應(yīng)與以下疾病相鑒別:⑴纖維腺瘤: 占6例誤診病例中的50%。纖維腺瘤與實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有時(shí)很難區(qū)分, 聲像圖上兩者均為實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié), 管內(nèi)乳頭狀瘤的周圍管壁回聲酷似纖維腺瘤的包膜。經(jīng)回顧圖片,局部區(qū)域放大, 仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)管內(nèi)乳頭狀瘤周圍管壁邊界欠清晰, 邊緣欠光整, 腫塊一端或兩端似與導(dǎo)管相連, 而纖維腺瘤邊界清晰, 邊緣光整, 包膜完整光滑。若纖維腺瘤內(nèi)部回聲不均且包膜未完全形成時(shí)（圖2）則很難鑒別, 可依據(jù)有無乳頭溢液或結(jié)合MRI、鉬靶的圖像來輔助診斷。⑵單純導(dǎo)管擴(kuò)張癥: 單純導(dǎo)管擴(kuò)張癥的患者導(dǎo)管管徑普遍擴(kuò)張, 管壁光滑, 內(nèi)無實(shí)質(zhì)性腫塊回聲[3]。而囊性結(jié)節(jié)型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤常因未發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)的瘤體而誤診為單純導(dǎo)管擴(kuò)張, 一方面瘤體較小, 一方面也與超聲診斷儀器的分辨力較低有關(guān)。鄒霞等[4]認(rèn)為乳頭狀瘤應(yīng)重視乳頭溢液及遠(yuǎn)端導(dǎo)管的不規(guī)則中斷現(xiàn)象, 同時(shí)擴(kuò)張的導(dǎo)管壁可表現(xiàn)為不光滑、增厚。⑶乳腺病增生結(jié)節(jié): 一般邊界不清, 乳頭無溢液, 乳房漲痛癥狀可隨月經(jīng)周期性改變。經(jīng)以上分析不難發(fā)現(xiàn), 對(duì)于有乳頭溢液且導(dǎo)管擴(kuò)張的患者應(yīng)高度警惕導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的發(fā)生, 仔細(xì)查找相關(guān)證據(jù)以防漏診誤診。

圖1 不同類型乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤聲像圖表現(xiàn) 1A: 囊性結(jié)節(jié)型: 擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)未見實(shí)質(zhì)性乳頭狀回聲; 1B: 囊實(shí)性結(jié)節(jié)型: 腫塊周圍無明顯擴(kuò)張的導(dǎo)管; 1C: 實(shí)性結(jié)節(jié)型: 腫塊無完整包膜 圖2 乳腺纖維腺瘤聲像圖 腫塊內(nèi)部回聲不均, 包膜不明顯, 超聲診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤, 手術(shù)病理結(jié)果為纖維腺瘤

另外, 部分導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌可由導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤惡變而來[5]。朱莉等[6]認(rèn)為鑒別導(dǎo)管內(nèi)癌應(yīng)重視腫塊及局部乳腺結(jié)構(gòu)紊亂, 及二者不伴或伴有微小鈣化的重要征象。國外有學(xué)者認(rèn)為可從免疫分子CD44的研究中尋找鑒別良惡性腫塊的證據(jù)[7]。

根據(jù)以上分析, 超聲診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的難點(diǎn)在于聲像圖不典型的病例。首先不典型的超聲圖像應(yīng)重視乳頭溢液的臨床癥狀, 觀察腫塊部位是否位于乳頭乳暈周圍, 放大圖像觀察腫塊周邊是否似有管狀回聲包繞或與導(dǎo)管相通, 其次可借助超聲新技術(shù)來輔助診斷, 如三維成像技術(shù)可立體、透視以顯示導(dǎo)管內(nèi)的病變, 提供更加直觀準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。另外纖維乳管內(nèi)鏡能提高診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的靈敏度和準(zhǔn)確性[8],可作為高頻超聲提示可疑病變后的進(jìn)一步檢查手段。徐守紅等[9]認(rèn)為檢查前盡量不要擠壓乳頭及其周圍排空乳管積液, 則有利于顯示導(dǎo)管。鑒于高頻超聲檢查方便, 無創(chuàng)無痛, 安全省時(shí),可短期內(nèi)復(fù)查及為手術(shù)提供較準(zhǔn)確定位的優(yōu)勢, 在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷領(lǐng)域,其仍然是不可或缺的。筆者認(rèn)為, 在日常工作中要注意收集總結(jié)病例, 及時(shí)隨訪, 結(jié)合臨床, 分析對(duì)比, 以期不斷提高自身的專業(yè)水平, 更好地提高診斷的準(zhǔn)確性。

[1] 周永昌, 郭萬學(xué). 超聲醫(yī)學(xué)[M]. 4版. 北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2003: 401.

[2] 高軍喜, 姚蘭輝,劉晶,等.乳腺不典型導(dǎo)管乳頭狀瘤彩色多普勒超聲聲像圖特征分析[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2010,26(1):25-28.

[3] 燕山,詹維偉.乳腺疾病的超聲診斷[M].南京:東南大學(xué)出版社,2005:191-193.

[4] 鄒霞,李泉水,張家庭,等.高頻彩色多普勒超聲診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及誤診原因分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2008,24(9):1411-1413.

[5] 許良中.乳腺病理學(xué)[M]. 上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 1999:54-55.

[6] 朱莉,姜玉新,劉赫,等.常規(guī)超聲結(jié)合超聲彈性成像對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌診斷的初步探討[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2008,24(5):683-686.

[7] Tse G M, Tan P H, Ma T K, et al.CD44 is useful in the differentiation of benign and malignant papillary lesions of the breast[J].J Clinpathol,2005,58(11):1185-1188.

[8] 鄭偉,武正炎.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷與治療[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2003,7(2):126-127.

[9] 徐守紅,王磊,王維娟.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的超聲診斷[J].中國超聲診斷雜志,2005,6(6):448-449.