嵇桃瑛 許夢(mèng)清 王曉樂(lè) 楊 芳

（上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135）

泌尿系結(jié)石是我國(guó)最常見(jiàn)的泌尿外科疾病之一，在泌尿外科住院患者中居首位[1]。目前，臨床在取石和排石治療上取得了很大的進(jìn)展，但該病的主要特點(diǎn)是臨床治愈后復(fù)發(fā)率高，5年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[2]。復(fù)發(fā)原因與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及人們?nèi)粘ｏ嬍辰Y(jié)構(gòu)改變，生活方式有密切關(guān)系[3]。因此，糾正患者的飲食習(xí)慣和生活方式對(duì)減少結(jié)石復(fù)發(fā)有重要作用?；颊咴谧≡浩陂g接受的知識(shí)，出院后隨著疾病的好轉(zhuǎn)而淡忘，許多患者即便掌握了一些疾病的知識(shí)，但在行為上改變做得不到位。鑒此，我院2008年開(kāi)始對(duì)泌尿系結(jié)石患者實(shí)施護(hù)理延伸服務(wù)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)出院后分階段、持續(xù)的健康教育，以督促患者養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，提高自我管理能力，降低尿結(jié)石的復(fù)發(fā)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年8月至2009年3月住院的65歲以下上尿路初次單發(fā)結(jié)石患者，排除復(fù)雜性結(jié)石、感染性結(jié)石以及反復(fù)發(fā)作的患者，共計(jì)116例，其中男87例、女29例，年齡22～64（47.1±15.7）歲。腎結(jié)石33例（結(jié)石直徑≤20mm），輸尿管結(jié)石83例，全部行體外沖擊波碎石治療，均在碎石后2周經(jīng)KUB和B超檢查證實(shí)結(jié)石是否排凈。一次碎石成功111例，二次碎石成功5例，均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)石成分分析示：一水草酸鈣結(jié)石59例，二水草酸鈣結(jié)石32例，磷酸鈣結(jié)石16例，草酸鈣結(jié)石5例，尿酸結(jié)石3例，胱氨酸結(jié)石1例。將患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各58例，兩組性別、年齡、結(jié)石部位、大小、成分、治療方法比較，差異無(wú)顯著性（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 出院教育

出院時(shí)兩組均行常規(guī)出院指導(dǎo)。包括：①飲水指導(dǎo)：囑患者大量飲水，每日飲水量3000～4000mL，并且要保證一定的夜間飲水量，要求睡前飲水500mL，夜間起床排尿后再飲水200mL；②飲食指導(dǎo)：應(yīng)用“尿路結(jié)石流行病學(xué)調(diào)查問(wèn)卷”，了解患者與結(jié)石有關(guān)的不良生活飲食習(xí)慣；對(duì)尿路結(jié)石進(jìn)行結(jié)石成分分析，確定結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素；據(jù)此來(lái)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，制訂個(gè)體化、針對(duì)性的預(yù)防措施；并為每一位患者設(shè)計(jì)一份食譜，列出宜食食物、忌食食物的詳細(xì)菜單；③運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：囑患者適量運(yùn)動(dòng)，增加跳躍式運(yùn)動(dòng)如跳繩等，保持適當(dāng)?shù)捏w質(zhì)量指數(shù)。尿路結(jié)石患者的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）維持在11～18。④復(fù)查要求。

1.2.2 護(hù)理延伸服務(wù)

觀察組在此基礎(chǔ)上，予以出院后開(kāi)展分階段、持續(xù)的教育隨訪，包括：①知識(shí)評(píng)估、持續(xù)的督促性指導(dǎo)：患者出院時(shí)有專職護(hù)士利用自行編制的“泌尿系結(jié)石知識(shí)問(wèn)卷”對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面的知識(shí)評(píng)估，了解其對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)預(yù)防知識(shí)了解的現(xiàn)狀；進(jìn)行泌尿系結(jié)石形成原因、過(guò)程及預(yù)防方法等內(nèi)容講解；根據(jù)每一位患者知識(shí)掌握程度，再一對(duì)一針對(duì)性指導(dǎo)；出院后利用電話回訪等手段對(duì)患者反復(fù)復(fù)習(xí)、反復(fù)指導(dǎo)，反復(fù)督促，患者來(lái)院隨訪時(shí)，再次面對(duì)面的評(píng)估，將存在問(wèn)題記錄在患者檔案。②定期組織群體教育和患者交流會(huì)：每半年組織一次出院患者知識(shí)講座、自我管理教育和患者交流會(huì)，內(nèi)容包括：重復(fù)講解體外沖擊波碎石后復(fù)發(fā)的原因；飲水、飲食、運(yùn)動(dòng)行為干預(yù)知識(shí)；定期來(lái)院隨訪的時(shí)間和重要性；召開(kāi)患者交流會(huì)，讓患者與患者、家屬與家屬之間相互交流家庭自護(hù)的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)。③針對(duì)性個(gè)體教育。在結(jié)石排盡后第2周、1個(gè)月、2個(gè)月以后每2個(gè)月1次，運(yùn)用電話回訪反復(fù)追蹤患者飲水、飲食、運(yùn)動(dòng)等情況；評(píng)估自我管理情況，反復(fù)復(fù)習(xí)、指導(dǎo)結(jié)石預(yù)防知識(shí)；提醒隨訪時(shí)間；對(duì)自我管理能力比較差的患者進(jìn)行家庭訪視，實(shí)地了解家庭情況，給與具體有效的指導(dǎo)。④動(dòng)員社會(huì)和家屬的支持系統(tǒng)：對(duì)患者教育的同時(shí)讓家屬或親友參與到整個(gè)過(guò)程中來(lái)，督促、鼓勵(lì)患者每天按照要求飲食、飲水和運(yùn)動(dòng)，這一切必須要有家屬的配合支持才能取得滿意的效果。

1.2.3 質(zhì)量控制

①設(shè)立專職小組：選定4位大專以上學(xué)歷，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及?？评碚撝R(shí)，具有良好的表達(dá)能力和溝通技巧的護(hù)士組成護(hù)理延伸服務(wù)小組，其中管理人員1位，專職護(hù)士1位，其余2位兼職。小組成員全部經(jīng)過(guò)專家培訓(xùn)護(hù)理干預(yù)方法、溝通技巧和泌尿系結(jié)石相關(guān)知識(shí)，并考核合格。②開(kāi)發(fā)患者檔案軟件：記錄患者基本信息、治療情況、家庭回訪情況、參加集體教育次數(shù)、自我管理情況等。對(duì)當(dāng)天需要回訪的病人信息會(huì)在專門(mén)的界面提示，提醒回訪護(hù)士。管理者只要輸入住院號(hào)，就能查閱到此患者的護(hù)理延伸服務(wù)情況，③每月召開(kāi)一次干預(yù)者討論會(huì)，每位小組成員匯報(bào)回訪病例，將問(wèn)題提出來(lái)共同商討；管理者根據(jù)護(hù)理延伸服務(wù)檔案信息和成員匯報(bào)情況，綜合分析評(píng)價(jià)回訪質(zhì)量，并對(duì)存在的問(wèn)題提出整改方案。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法

采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查表，兩組患者分別進(jìn)行調(diào)查分析，調(diào)查內(nèi)容：于兩組患者出院后2年進(jìn)行掌握疾病相關(guān)知識(shí)情況、自我管理能力情況及結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)比較

見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者自我管理能力比較

見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率比較

見(jiàn)表3。

表3 兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率比較

3 討 論

3.1 對(duì)泌尿系結(jié)石患者實(shí)施護(hù)理延伸服務(wù)的必要性

體外沖擊波碎石只能清除尿路結(jié)石，并不能祛除結(jié)石病因。結(jié)石形成的主要原因是由于飲食中攝入過(guò)多與結(jié)石形成有關(guān)的成分[4]。而且，其發(fā)病率和復(fù)發(fā)率與不良生活方式和行為密切相關(guān)[5]。因此，在加強(qiáng)對(duì)患者疾病防治知識(shí)教育的同時(shí)，應(yīng)督促其改變不良生活方式。而健康生活方式的建立和維持，需要專業(yè)人員適時(shí)的指導(dǎo)和跟蹤。開(kāi)展護(hù)理延伸服務(wù)正是順應(yīng)了泌尿系結(jié)石患者的這一需要，是將醫(yī)院健康教育延伸到患者家里的有效手段，是醫(yī)院臨床整體護(hù)理在時(shí)間和空間上的延伸，貫穿于出院后患者的跟蹤治療和康復(fù)過(guò)程中。

3.2 護(hù)理延伸服務(wù)提高了患者自我管理能力 自我管理能力是指在應(yīng)對(duì)慢性疾病的過(guò)程中發(fā)展起來(lái)的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會(huì)變化以及做出生活方式改變的能力[6]。泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)最主要的預(yù)防方法是通過(guò)健康教育，指導(dǎo)患者建立健康的生活方式，幫助其進(jìn)行自我管理。護(hù)士定期隨訪患者自我管理的情況，及時(shí)針對(duì)患者的具體情況為患者提供個(gè)性化的咨詢和教育，促使患者治療的外源性動(dòng)力轉(zhuǎn)換為內(nèi)源性動(dòng)力，從而提高患者的自我管理能力。表2結(jié)果示，觀察組患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握率及自我管理能力良好率高于對(duì)照組（P＜0.01）。

3.3 護(hù)理延伸服務(wù)能提高患者的依從性 制訂自我管理干預(yù)措施的目的不僅是給病人提供信息，更重要的是促進(jìn)其行為的改變[7]。出院后定期隨訪、咨詢、指導(dǎo)、復(fù)查，保證了泌尿系患者教育的連貫性和重復(fù)性，使患者自覺(jué)地堅(jiān)持健康的生活方式。同時(shí)對(duì)患者建檔追蹤，有效地提高了患者的依從性，從而降低結(jié)石的復(fù)發(fā)。表3結(jié)果示，觀察組的患者體外沖擊波碎石后2年結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。

3.4 護(hù)理延伸服務(wù)強(qiáng)化了患者家屬教育 家庭的支持是患者自我管理的一個(gè)重要因素，社會(huì)支持與自我管理效果成正比[8]。預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，關(guān)鍵是要糾正患者不良的飲食等生活習(xí)慣，必需得到家屬的支持和共同參與，這樣可能使各種健康行為在家庭中不斷強(qiáng)化，促使患者健康的生活習(xí)慣的養(yǎng)成。本研究通過(guò)家庭隨訪進(jìn)行實(shí)地考察，觀察家庭生活方式，對(duì)家屬和患者進(jìn)行再教育，說(shuō)服家屬共同參與，充對(duì)督促患者健康生活方式的建立和維持起到了積極的作用。

表1 兩組患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)比較（n=58）

表2 兩組患者自我管理能力比較 （ n＝58，±s）

表2 兩組患者自我管理能力比較 （ n＝58，±s）

2年后觀察組 對(duì)照組 t值 P值 觀察組 對(duì)照組 t值 P值科學(xué)飲食 4.68±1.26 5.32±4.16 1.15 0.2524 6.32±0.98 7.15±1. 58 73.57 0.0005遵醫(yī)飲水 6.04±1.91 6.11±2.01 0.19 0.8479 11.78±1.65 10.23±1.52 5.26 ＜0.0001規(guī)律運(yùn)動(dòng) 9.86±1.25 8.80±2.00 0.48 0.6279 3.39±1.28 5.27±1.26 6.00 0.0001定期隨訪 7.80±2.00 7.60±2.53 0.47 0. 6376 12.76±4.66 10.37±2.82 3.34 0.0011項(xiàng)目 入院時(shí)

4 結(jié) 論

對(duì)泌尿系結(jié)石患者出院后提供護(hù)理延伸服務(wù)，使患者在出院以后繼續(xù)接受與個(gè)體疾病康復(fù)有關(guān)的健康教育，提高了患者自我管理能力，在一定程度上避免了結(jié)石的反復(fù)發(fā)作，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者的生活質(zhì)量。

[1]姜寧,章璟,王國(guó)增,等.上海浦東地區(qū)上尿路結(jié)石住院患者10年回顧分析[J].中華泌尿外科雜志,2009,30(6)：42.

[2]Stamatelou K,Francis M,Jones C,et al.Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States ：1976-1994[J].Kidney Int,2003,63(5)：1817-1823.

[3]鄧全紅,張于新,鄒保國(guó),等.魚(yú)油對(duì)上尿路結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防作用[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2008,13(3)：194-195.

[4]李曉丹,王佳,吳曉英.草酸鈣腎結(jié)石形成的飲食因素及健康教育[J].護(hù)理研究,2010,24(8)：2074-2076.

[5]曹明奇,姬英,趙玉曼.將健康相關(guān)行為納入泌尿系結(jié)石患者健康教育中的實(shí)踐[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(8)：155.

[6]Barlow J,Wright C,Sheasby J,et al.Self-management approaches for people with chronic conditions ：A review[J].Patient Educ Couns,2002,48(2) ：177-187.

[7]劉純艷,佘燕朝.終末期腎病自我管理研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2007,21(6B)：1517.

[8]張鳳俠,李明子.北京市遠(yuǎn)郊區(qū)縣慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量及相關(guān)因素調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(3)：239.