樊盛軍

（江蘇省老年醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210024）

隨著人口老齡化，老年腹股溝疝的發(fā)病率逐年升高，而腹股溝直疝作為一種后天性疝病，具有明顯的老年特色，其發(fā)病數(shù)量也逐年升高。目前，無張力修補術(shù)已成為疝修補的金標準，但對于后壁缺損較大的疝，尤其是直疝，應用何種補片修補效果較好還存在一定爭議，相關(guān)報道偏少。我科自2005年1月至2009年8月應用善釋D-10補片行前入路筋膜后無張力修補治療腹股溝直疝49例取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料與方法

患者為我院2005年至2009年期間收治病例。參與此項研究患者共101例。年齡≥50歲，均手術(shù)證實腹股溝直疝?；颊唠S機分組，其中A組男性48例，女性1例。術(shù)中合并發(fā)現(xiàn)斜疝、馬鞍疝4例。年齡53～83歲，病史1個月～12年，有對側(cè)疝修補手術(shù)史2例，復發(fā)性疝1例，雙側(cè)精索高位結(jié)扎術(shù)1例。無嵌頓性疝。B組男性50例，女性2例。術(shù)中合并發(fā)現(xiàn)斜疝、馬鞍疝5例。年齡51～81歲，病史1個月～10年，有對側(cè)疝修補手術(shù)史2例，復發(fā)性疝2例，下腹正中結(jié)腸手術(shù)1例。無嵌頓性疝。手術(shù)均由同組醫(yī)師完成。隨訪時間全部超過1年，平均15個月。兩組患者具體情況如下（表1、表2）

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者合并疾病

1.2 材料

A組采用北京天助暢運公司生產(chǎn)的善釋D-10聚丙烯補片。該補片成分為聚丙烯單絲網(wǎng)狀編織物，分為2個部分：一是以直徑10cm的圓形補片為底座，4個花瓣樣結(jié)構(gòu)在上方與底座補片中心連接的立體補片；二是前端弧形、后端方形的長條形平片。B組采用成型的聚丙烯單絲平片。

1.3 麻醉方法

硬膜外麻醉62例，局麻及聯(lián)合基礎麻醉23例，腰麻11例，全麻5例。

1.4 手術(shù)方法

A組：麻醉成功后，取腹股溝韌帶中點上方2cm與恥骨結(jié)節(jié)連線的切口，長約6～7cm，逐層切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜至外環(huán)口，保護好髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)。鈍性分離腹外斜肌腱膜內(nèi)外瓣，外側(cè)瓣至腹股溝韌帶和髂恥束，充分顯露恥骨結(jié)節(jié)，內(nèi)側(cè)瓣至腹橫肌和腹內(nèi)斜肌。常規(guī)游離提起精索尋找疝囊。尋及直疝游離至疝囊頸，確認有無合并疝，了解腹橫筋膜缺損情況。在疝囊頸肩處環(huán)形切開腹橫筋膜，用手指或紗布通過疝環(huán)口在腹橫筋膜及腹壁下血管下方鈍性分離腹膜與腹橫筋膜間的間隙（Bogros間隙），分離出的間隙直徑應≥10cm。將疝囊還納。將帶花瓣的圓形補片放入腹膜前間隙展平，不必縫合固定。使連結(jié)部位于疝環(huán)內(nèi)，縫合關(guān)閉疝環(huán)處腹橫筋膜。將4個花瓣樣補片展開，分別縫于腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱上下部。因直疝往往后壁缺損較大，故將長條形平片置于精索后常規(guī)加強縫合，強調(diào)平片在恥骨結(jié)節(jié)處的確切固定。將精索歸為原位，常規(guī)縫合腹外斜肌腱膜，皮下組織，皮內(nèi)縫合皮膚。B組：按Amid描述的標準方法進行Lichtenstein手術(shù)[1]。

2 結(jié) 果

兩組組患者均痊愈出院。住院時間5～9d。術(shù)前30min及術(shù)后1d應用抗生素預防感染。A組：出現(xiàn)陰囊積液1例，尿潴留2例，切口周圍腫脹積液1例。術(shù)后疼痛持續(xù)時間平均6d，其中最長1例為3個月。腹股溝異物樣不適感3個月內(nèi)均消失。B組：陰囊積液1例，尿潴留3例，切口積液1例。術(shù)后疼痛持續(xù)時間平均7d，最長1例為6個月。異物感最長6個月消失。兩組術(shù)式結(jié)果比較，見表3。

3 討 論

自20世紀80年代起Lichtenstein和Rutkow[2]等相繼采用人工材料平片和網(wǎng)塞治療腹股溝疝，使疝復發(fā)率大大降低。單純平片式無張力修補術(shù)和網(wǎng)塞式無張力修補術(shù)成為疝修補的主導。但臨床診治中我們感覺到，對于后壁缺損較大的疝，尤其是直疝，其和斜疝區(qū)別在于疝囊直接從海式三角（Hesselbach三角）膨出，疝頸寬大，單純平片修補略顯單薄；應用單個網(wǎng)塞無法填補巨大的缺損，有報道對于此種情況，有時需要使用2～3個網(wǎng)塞，也難以避免復發(fā)[3]。陳思夢[4]認為應用Lichtenstein平片式疝修補術(shù)和Rutkow網(wǎng)塞平片式疝修補術(shù)行筋膜前無張力疝修補術(shù)，適合于后壁缺損小的疝，對于巨大疝要慎用。肖乾虎等[5]也認為對于疝環(huán)較大、腹橫筋膜明顯薄弱的疝，應考慮使用雙層補片修補，加強整個恥骨肌孔。針對于此，Gilbert[6]在無縫合疝修補技術(shù)的基礎上發(fā)明了專用的疝修補產(chǎn)品普理靈疝裝置（prolena hernia system，PHS），是前入路筋膜后無張力疝修補術(shù)，為巨大后壁缺損的疝提供了新的解決方法。這已和我們應用的善釋D-10補片原理相似。而善釋D-10補片較之PHS有明顯提高，其帶有支撐連接部分使底座補片在Bogros間隙中更易放置展平，增加的平片減少了PHS單純補片放置失誤引起的風險。同時較之單純平片或網(wǎng)塞具有無可比擬的優(yōu)勢。我們臨床應用善釋D-10補片體會如下：①直疝的后壁缺損往往較大。按照2003年中華醫(yī)學會外科分會疝和腹壁學組修訂的成人腹股溝疝分型[7]，A組直疝比例分布為II型8例，Ⅲ型38例（其中合并斜疝、馬鞍疝4例），Ⅳ型（復發(fā)疝）2例，無疝環(huán)缺損小的I型疝。采用單純平片修補后壁力度較弱，而成型的網(wǎng)塞不足以填補巨大的缺損。善釋D-10可彌補這兩者的缺點。②善釋補片的特點是：底座為直徑10cm圓形補片，放置于腹橫筋膜的背面，可以完全覆蓋整個恥骨肌孔（Musculoaponeurotic），實現(xiàn)了全腹股溝區(qū)的修補。該區(qū)域缺少肌肉及腱性組織，僅有腹橫筋膜來抵擋腹腔內(nèi)的壓力。所有的腹股溝疝都是從恥骨肌孔橫穿腹橫筋膜而形成[8]。只有對整個恥骨肌孔處腹橫筋膜的修補才是真正意義的腹股溝疝修補。補片上方的4個花瓣及平片修補于腹橫筋膜的前面。這樣，腹橫筋膜的兩面均得到了修補加強。實現(xiàn)了后壁的完全修補。同時4個花瓣的縫合固定可以防止善釋D-10底座補片在腹壓劇增時外突。③手術(shù)的易操作性。直疝為疝囊直接從海式三角突出，疝頸寬松，一般無嵌頓史及卡壓，與周圍組織無明顯粘連，手術(shù)時分離腹膜前間隙總體較斜疝容易。適合善釋D-10補片行腹膜前修補的操作。本組手術(shù)時間較之平片及網(wǎng)塞并無明顯延長，適于老年、體弱、并存疾病多患者的治療。

老年患者是腹股溝疝的好發(fā)群體，其根源是隨著年齡的增長，內(nèi)環(huán)口、腹股溝管后壁即腹橫筋膜的逐漸薄弱和缺損。老年患者往往后壁缺損較大，甚至合并馬鞍疝、對側(cè)疝。有時臨床發(fā)現(xiàn)后壁缺損較小，但薄弱范圍已很大，單純行腹橫筋膜前平片或網(wǎng)塞修補不盡可靠。應用善釋D-10補片行腹膜前間隙修補術(shù)，對原發(fā)性腹股溝疝和多種并存的腹股溝疝，尤其是對老年巨大疝、復雜疝，優(yōu)勢明顯，具有療效可靠、適用范圍廣、操作簡單、并發(fā)癥少、治療費用較進口補片便宜，為腹股溝直疝患者提供了一種理想的治療方法，因此適于臨床推廣。

表3 兩組術(shù)式結(jié)果比較

[1]Lichtenstein IL,Schulman AG,Amid PK,et al.The tension-free hemioplasty[J].Am J Surg,1989,157(2)：188-193.

[2]Rutkow IM,Robbins AW.Tension-free inguinal Hemiorrhaphy：a preliminary report on the "mesh plug" technique[J].Surgery,1993,114(1)：3-8.

[3]時德,趙渝.疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)后復發(fā)疝的再手術(shù)探討[J].中華普通外科雜志,2006,21(7)：517-522.

[4]陳思夢.腹股溝疝無張力修補術(shù)的手術(shù)術(shù)式及入路[J].中國實用外科雜志,2006,26(11)：885-886.

[5]肖乾虎,陳建川.716例無張力疝修補術(shù)的回顧性分析[J].中國普外科基礎與臨床雜志,2004;11(6)：526.

[6]Gilbert AI,Graham MF,Voigt WJ.A bilayer patch device for inguinal hernia repair[J].Hernia,1999,3(3)：161-166.

[7]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：1271.

[8]岑剛,吳衛(wèi)東. 應用3D 非編織補片的前入路腹膜前修補技術(shù)在臨床的應用[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志：電子版,2010,4(1)：52-55.