季 敏，陸曼婷，奚玉鳴(上海市楊浦區(qū)安圖醫(yī)院，上海 200093)

目前，臨床上圍手術(shù)期抗菌素應(yīng)用非常廣泛，為加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥、保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對我院2010年377例手術(shù)病例進行回顧性調(diào)查分析，為圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗菌素提供參考。

1 資料來源

抽取我院病歷檔案室2010年度普外科377例手術(shù)病例的病歷資料。

2 研究方法

摘錄患者的姓名、年齡、性別、住院天數(shù)、診斷、手術(shù)切口類型，抗菌素的使用種類，劑量，療程等情況。［1］參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《普通外科I類切口手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理細則》對本組研究病歷進行圍手術(shù)期抗菌素用藥評價。

3 結(jié)果

3.1 手術(shù)切口類型與例數(shù) Ⅰ類切口181例，Ⅱ類切口186例，Ⅲ類切口10例

3.2 抗菌藥物術(shù)前使用品種和時間 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用要求在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)使用，目的是使手術(shù)切口暴露時局部組織中達到足以殺滅手術(shù)過程中污染手術(shù)野細菌的藥物濃度。［1］本次調(diào)查的377例手術(shù)病例術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類見表1，預(yù)防性抗菌藥物的給藥時機見表2。

3.3 術(shù)后抗菌藥物使用品種和療程 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對術(shù)后預(yù)防性抗菌素使用療程有明確要求，對不同切口手術(shù)制定了72 h的用藥療程，本次調(diào)查的術(shù)后抗菌藥物使用療程見表2，術(shù)后抗菌藥物使用品種見表1。

3.4 術(shù)后抗菌素的聯(lián)合用藥 本次調(diào)查的377例病例中，術(shù)后聯(lián)合用藥為51例，均為二聯(lián)用藥，未發(fā)現(xiàn)三聯(lián)或三聯(lián)以上用藥構(gòu)成比為13.5%。分別為:38例頭孢呋辛和甲硝唑的聯(lián)用。5例頭孢哌酮和甲硝唑的聯(lián)用，2例哌拉西林舒巴坦和甲硝唑的聯(lián)合，2例左氧氟沙星和甲硝唑的聯(lián)用，1例頭孢他定和甲硝唑的聯(lián)用，1例頭孢曲松鈉和甲硝唑的聯(lián)用，1例林可霉素和甲硝唑的聯(lián)用，1例頭孢拉定和甲硝唑的聯(lián)用。

表1 術(shù)前、術(shù)后抗菌藥物選用種類比較

表2 預(yù)防性抗菌藥物給藥時機和術(shù)后抗菌藥物使用療程

4 討論

4.1 抗菌藥物的使用指征 臨床研究資料證明，抗菌藥物對SSI的預(yù)防作用無可置疑，但并非所用手術(shù)都需要。一般的I類即清潔切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)、無人工植入物的腰腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維瘤切除術(shù)，大多無須使用抗菌素。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物主要適用于Ⅱ類即清潔-污染切口及部分污染較輕的Ⅲ類切口手術(shù)。而本院I類切口預(yù)防性抗生素使用率達到了97.7%，仍存在著一些無指征用藥。調(diào)查顯示:不該使用抗菌藥物的清潔手術(shù)，如疝、大隱靜脈曲張等手術(shù)，術(shù)后都預(yù)防性使用了抗菌藥物，給患者增加了經(jīng)濟負擔，同時易使細菌產(chǎn)生耐藥性，使抗生素失效。［2］臨床醫(yī)師不應(yīng)過度依賴抗菌藥的使用，更應(yīng)在消毒和規(guī)范操作中減少污染的機會。

4.2 術(shù)前抗菌藥物給藥時機的把握 本次調(diào)查顯示，我院在術(shù)前預(yù)防性用藥的投藥時機上把握基本合理。在術(shù)前0.5～2 h抗菌素給藥率達到了92.5%。術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥使預(yù)防性抗菌素能有效地預(yù)防污染，達到了滿意的效果。但也有1例Ⅱ類切口的闌尾炎手術(shù)病例，術(shù)前未用抗菌藥物預(yù)防感染，這就增加了術(shù)中感染的機會。雖然該病例術(shù)后也用了抗菌素，但錯過了術(shù)中抗菌藥物抗感染的最佳時機。

4.3 抗菌藥物的選擇品種和聯(lián)合使用 抗菌藥物的選擇可根據(jù)手術(shù)的種類和部位，推測致病菌的特點，選用相應(yīng)的抗菌藥物。預(yù)防手術(shù)切口感染應(yīng)選擇對皮膚最常見的G+球菌有效的抗菌藥物，應(yīng)以一代、二代頭孢菌素類或青霉素類藥物為主［3］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用一、二代頭孢類抗菌藥物構(gòu)成比為77.4%，但也仍有選擇像頭孢哌酮等第三代頭孢類和僅對G-有效的抗菌素。在本次調(diào)查的術(shù)后抗菌藥物選擇中也多以一、二代頭孢類為主。

4.4 術(shù)后抗菌藥物的使用療程 一般認為術(shù)后72 h后預(yù)防性抗菌素使用將使耐藥的可能大大增加。長時間預(yù)防性使用抗菌素可能引起菌群失調(diào)、二重感染及抗生素的毒副作用。本次調(diào)查中術(shù)后抗菌藥物的療程72 h內(nèi)結(jié)束率達到89.9%。兩年前，我院藥劑科開展圍手術(shù)期抗菌藥物臨床介入時，該指標僅為60%左右。在行政干預(yù)、藥劑科的臨床介入和臨床醫(yī)師對抗菌藥物管理進行學(xué)習(xí)后，術(shù)后抗菌藥物72 h結(jié)束率有了很大的提高，但仍存在著一些問題。如某些醫(yī)師因節(jié)假日雙休日忘記停醫(yī)囑，某些病例在無指征情況下延長抗菌藥的使用療程。

通過加強圍手術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效監(jiān)測細菌耐藥、針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進。

［1］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知［2011］56號［S］.2011.

［2］宋 娟.圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用的調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染，2004，14(7):797.

［3］古東東，潘 濤，徐武夷.重視圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14(1):74.