李愛國，龔春華

南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院兒科，南通 226600

抗生素相關(guān)性腹瀉 （antibiotic associated diarrhea，AAD）是指使用抗生素后導(dǎo)致腸道菌群紊亂或因抗生素本身的毒副作用而引起的腹瀉。目前尚無統(tǒng)一的AAD診斷標準，如果在近期或正在接受抗生素治療以及治療后2個月內(nèi)發(fā)生的腹瀉，每天≥3次，連續(xù)2d以上，均應(yīng)考慮AAD的可能[1]。我國住院患者抗生素類藥物使用率高達80%[2]，隨著抗生素種類的不斷增多以及臨床的廣泛使用，5%～30%的住院患者會發(fā)生AAD[3]。AAD的發(fā)生延長了患兒的病程，增加了患兒的痛苦，因此，如何預(yù)防AAD的發(fā)生，應(yīng)當引起人們的高度重視。本文旨在分析AAD發(fā)生的相關(guān)危險因素，為預(yù)防ADD提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象和方法

我院兒科2009年至2010年因各種感染性疾病住院的患兒1723例。其中男912例，女811例，年齡1月～15歲。其中發(fā)生AAD 183例。AAD的診斷符合《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》[4]，具體入選標準為入院3天后出現(xiàn)腹瀉，剔除原發(fā)病為消化系統(tǒng)疾病的患兒。收集AAD患兒的一般資料 （包括年齡、性別）、使用抗生素的種類及療程、發(fā)生AAD時抗生素使用時間、原發(fā)疾病、季節(jié)等有關(guān)臨床資料。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計軟件為SPSS 11.5版，數(shù)據(jù)采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 疾病種類與AAD發(fā)生率的關(guān)系

1723例感染性疾病患兒中，AAD患兒為183例，總發(fā)生率為10.6%，其中呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、結(jié)締組織系統(tǒng)疾病中AAD的發(fā)生率分別為 11.3%、7.0%、8.8%、5.6%、7.0%，以呼吸系統(tǒng)疾病患兒中AAD的發(fā)生率比其他系統(tǒng)疾病患兒的發(fā)生率高。

2.2 患病年齡、季節(jié)與AAD發(fā)生率的關(guān)系

各年齡組均有AAD發(fā)生，其中嬰、幼兒AAD的發(fā)生率（21.6%、11.8%）明顯高于其他組別兒童的發(fā)生率（3.4%），尤其＜1歲患兒AAD發(fā)生率明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。AAD患兒中，冬季AAD的發(fā)生率為15.5%，高于年平均發(fā)生率（10.6%，P＞0.05），夏、秋季節(jié) AAD 的發(fā)生率分別為5.3%、6.5%，低于年平均發(fā)生率（P＜0.05）。 見表 2。

表2 季節(jié)與AAD發(fā)生率

2.3 抗生素使用種類、使用時間與AAD發(fā)生率

1723例感染性疾病患兒中抗生素使用時間最短3天，最長17天，平均使用時間為8.9天，發(fā)生AAD的抗生素最短使用時間為4天，使用抗生素時間超過7天患兒AAD的發(fā)生率為14.2%，明顯高于使用不超過7天患兒的6.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在抗生素使用種類中，以阿奇霉素及阿奇霉素與頭孢三代聯(lián)合治療時，AAD發(fā)生率最高，分別達25%、21.4%；其次依次為阿莫西林克拉維酸鉀12.1%、美洛西林舒巴坦9.0%、二代頭孢8.3%、阿莫西林6.3%、三代頭孢5.8%。

3 討 論

AAD病因及發(fā)病機制復(fù)雜，尚未完全清楚，目前認為抗生素使用后破壞腸道正常菌群，引起腸道菌群失調(diào)，腸道益生菌數(shù)量明顯下降，條件致病菌數(shù)量異常增多，腸道黏膜屏障損傷，消化吸收代謝受到影響，從而導(dǎo)致AAD；腸道益生菌減少，使多糖發(fā)酵成短鏈脂肪酸減少，未經(jīng)發(fā)酵的多糖不易被吸收，滯留于腸道而引起滲透性腹瀉；抗生素應(yīng)用后使具有去羥基作用的細菌數(shù)量減少，致使鵝脫氧膽酸的濃度增加，強烈刺激大腸分泌，常繼發(fā)分泌性腹瀉；抗生素毒性作用可直接引起腸黏膜損害和腸上皮纖毛萎縮，引起細胞雙糖酶的活性降低，從而導(dǎo)致吸收障礙性腹瀉。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阿莫西林克拉維酸鉀、美洛西林舒巴坦、二三代頭孢等AAD發(fā)生率較高，與文獻報道相符，但阿奇霉素及其與頭孢三代聯(lián)合治療致AAD的發(fā)生率最高，這可能與嬰幼兒胃腸功能相對差，而阿奇霉素是胃動素受體激動劑，可刺激胃竇及十二指腸收縮，引起胃腸蠕動增快，而導(dǎo)致腸痙攣、腹瀉、嘔吐等。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)嬰幼兒、尤其1歲以下嬰兒，AAD的發(fā)生率明顯高于其他年齡兒童，可能與嬰幼兒胃酸度低，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，補體水平低，血清免疫球蛋白和胃腸分泌型IgA較低，對外界環(huán)境變化耐受力差，故使用抗生素后容易發(fā)生AAD。各系統(tǒng)疾病種類中AAD的發(fā)生率以呼吸道系統(tǒng)疾病最高，其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，一方面可能與呼吸系統(tǒng)疾病中抗生素使用多為聯(lián)合治療，另一方面可能因為嬰幼兒不能咯出呼吸道炎性分泌物，多通過胃腸道排出，炎癥分泌物刺激胃腸道黏膜，而加重了AAD的發(fā)生；在冬春季節(jié)AAD的發(fā)生率明顯高于夏秋季節(jié)，亦可能因為冬春季節(jié)患兒抵抗力差，呼吸道系統(tǒng)疾病的發(fā)生率高，而呼吸系統(tǒng)疾病AAD發(fā)生率是最高的。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時，AAD多因抗生素聯(lián)合應(yīng)用，且治療時間較長（10～14天）引起。

既往報道[5]認為，1歲以內(nèi)的嬰兒、抗生素使用時間長、聯(lián)合應(yīng)用及危重疾病患兒是AAD發(fā)生的高危因素。本研究亦顯示嬰幼兒、呼吸道感染、冬春季節(jié)、廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用等，為AAD的高發(fā)危險因素。AAD以腹瀉為主要表現(xiàn)，臨床癥狀有輕有重。輕型患者僅表現(xiàn)解稀便2～3次/d，持續(xù)時間短。中等型患者臨床腹瀉次數(shù)較多，可合并腸道機會菌感染，大便可出現(xiàn)紅、白細胞。重型患者往往伴有特殊條件致病菌感染，其臨床癥狀重，腹瀉水樣便10～20次/d，常伴發(fā)熱、腹部不適、里急后重、脫水、電解質(zhì)紊亂等。對輕中型患者停用或改用適當?shù)目股丶澳c道微生態(tài)治療后可愈，而重型患者需選用甲硝唑或萬古霉素等敏感抗生素進行治療，且治療時間較長，因此早期發(fā)現(xiàn)AAD，防止發(fā)展為重型是AAD治療的關(guān)鍵，對存在高危因素的患兒，應(yīng)予重視，盡早采取干預(yù)措施。本研究183例AAD患者在腹瀉早期使用腸道益生菌，并盡快停用抗生素等處理后，腹瀉多在3～10天痊愈或好轉(zhuǎn)，無重癥病例發(fā)生。

[1]吳 迪，沈可欣.危重患者與抗生素相關(guān)性腹瀉[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17:587-8.

[2]白文元.重視抗生素相關(guān)性腹瀉的預(yù)防和治療[J].中華消化雜志，2005，25（8）:449-50.

[3]鄭松柏，唐 曦，尹曙明，等.抗生素相關(guān)性腹瀉296例流行病學(xué)及臨床分析[J].上海醫(yī)學(xué)，2005，28:1014-7.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準 （試行）[S].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:10-2.

[5]梁秀安.微生態(tài)制劑預(yù)防兒科Icu抗生素相關(guān)性腹瀉的臨床觀察一探討在兒科Icu住院患兒中應(yīng)用微生態(tài)制劑預(yù)防抗生素相關(guān)性腹瀉的效果 [J].中國微生態(tài)學(xué)雜志，2005，17:385-7.