嵇宏亮，留永詠，吳秋帆（浙江湖州市第三人民醫(yī)院藥劑科，湖州市 313000）

不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable angina pectoris，UAP）是最多見(jiàn)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征之一，是介于穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死之間的一種臨床狀態(tài)。該病發(fā)病率高，病情變化快，具有進(jìn)行性惡化趨勢(shì)，極易惡化為急性心肌梗死和缺血性猝死。臨床中根據(jù)病情常采用硝酸酯類、β受體阻滯藥、鈣離子拮抗藥以及抗血小板等藥物進(jìn)行西醫(yī)治療。丹參酮ⅡA磺酸鈉是從丹參中提取丹參酮ⅡA，經(jīng)磺化后所得的水溶性藥物?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，丹參酮ⅡA磺酸鈉具有保護(hù)血管內(nèi)皮和心肌細(xì)胞、抗心肌缺血、改善血液和血脂代謝、抑制低密度脂蛋白的氧化和脂質(zhì)代謝酶等多種藥理活性[1]。有臨床對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道了丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液治療UAP的療效，但這些試驗(yàn)的質(zhì)量和療效未得到肯定，因此有必要對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國(guó)際循征醫(yī)學(xué)/Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)，制定丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液治療UAP的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）試驗(yàn)采用隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）；（2）試驗(yàn)選擇研究對(duì)象依據(jù)公認(rèn)、權(quán)威的UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）試驗(yàn)所納入的病例均為UAP病例；（4）治療組采用的治療方法均在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液；（5）預(yù)期獲得的結(jié)局判定標(biāo)準(zhǔn)明確（心絞痛療效及心電圖改善均以顯效、有效、無(wú)效表示）。

1.2 文獻(xiàn)檢索

采用計(jì)算機(jī)檢索和手工檢索相結(jié)合的方法進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）及萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)等。檢索的時(shí)間范圍為2000年1月－2011年1月。檢索詞包括“不穩(wěn)定型心絞痛”、“丹參酮注射液”、“丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液”。

1.3 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名評(píng)價(jià)員對(duì)每一篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)采用統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)表格進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，并交叉核對(duì)，如遇分歧則討論解決。納入研究的文獻(xiàn)采用Jadad質(zhì)量計(jì)分法[2]，RCT分為1～5分（1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究）。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：（1）隨機(jī)分組方法是否恰當(dāng)，隨機(jī)分配方案是否隱藏；（2）是否采用盲法；（3）試驗(yàn)組與對(duì)照組之間研究對(duì)象的臨床特點(diǎn)是否相似與可比，即2組基線是否一致；（4）是否有研究對(duì)象失訪、退出、違背治療方案，如有，是否在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)作恰當(dāng)處理后采用意向性分析。

1.4 資料分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0.0軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性（臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性）檢驗(yàn)，判斷研究結(jié)果總體效應(yīng)的一致性。若多項(xiàng)研究結(jié)果的效應(yīng)一致，則采用固定效應(yīng)模型；如有異質(zhì)性應(yīng)逐一分析，找出原因，去除異質(zhì)性。如果異質(zhì)性仍存在，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若研究異質(zhì)性太大，無(wú)法進(jìn)行Meta分析時(shí)，則進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

最初檢索到29篇文獻(xiàn)，閱讀文題及摘要，排除相同和無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)后，納入16篇文獻(xiàn)，均為中文。進(jìn)一步閱讀全文，最后共有13篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共涉及1 195例患者，其中治療組609例，對(duì)照組586例。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

所納入的13篇文獻(xiàn)中，均未描述具體的隨機(jī)方法，也無(wú)隨機(jī)方案是否隱藏等信息；13項(xiàng)研究均未對(duì)有無(wú)退出或失訪作文字說(shuō)明，所有研究質(zhì)量均為低質(zhì)量研究。納入研究的基本信息及質(zhì)量評(píng)價(jià)詳見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本信息及質(zhì)量評(píng)價(jià)Tab 1 Basic data and quality analysis of included studies

2.3 合并分析

2.3.1 UAP癥狀的Meta分析 以心絞痛癥狀療效為效應(yīng)尺度對(duì)13項(xiàng)研究的同質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2＝5.89，df＝19，P＝0.92（P＞0.05），表明13項(xiàng)研究具有同質(zhì)性，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果見(jiàn)圖1。合并效應(yīng)量的估計(jì)：OR＝0.21，95%CI（0.16，0.25），顯著性檢驗(yàn)Z＝9.44（P＜0.000 01），表明2種治療方法的總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，加用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液治療優(yōu)于常規(guī)治療。

2.3.2 心電圖改善的Meta分析 以心電圖改善為效應(yīng)尺度對(duì)8 項(xiàng)研究[3～5，8，9，12，13，15]的同質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2＝6.06，df＝7，P＝0.53（P＞0.05），表明8項(xiàng)研究具有同質(zhì)性，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果見(jiàn)圖2。合并效應(yīng)量的估計(jì)：OR＝0.21，95%CI（0.16，0.27），顯著性檢驗(yàn)Z＝7.25（P＜0.000 01），也表明2種治療方法的總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，加用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液治療優(yōu)于常規(guī)治療。

圖1 丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液治療UAP癥狀的Meta分析森林圖Fig 1 Forest plot of Meta-analysis of the therapeutic efficacy of TSN injection in the treatment of UAP

圖2 丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液治療UAP心電圖改善的Meta分析森林圖Fig 2 Forest plot of Meta-analysis of EEG changes of TSN injection in the treatment of UAP

2.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生率分析 納入的13項(xiàng)研究中8項(xiàng)研究[4，5，7～10，13～15]報(bào)道了不良反應(yīng)。丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液治療組共12例出現(xiàn)頭昏、頭痛、面紅、乏力，1例出現(xiàn)發(fā)熱，4例出現(xiàn)注射部位淤斑，3例出現(xiàn)痰帶血絲和牙齦出血；1項(xiàng)研究[9]對(duì)照組中有11例出現(xiàn)頭昏、頭痛、面紅、乏力，另1項(xiàng)研究[7]共5例出現(xiàn)注射部位淤斑。對(duì)照組與治療組在治療后，血、尿、大便常規(guī)及肝、腎功能比較均無(wú)明顯變化。這些研究報(bào)道的不良反應(yīng)癥狀均比較輕微，不影響治療，說(shuō)明丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液安全性較好，但因?qū)φ战M不良反應(yīng)數(shù)據(jù)不全，未能進(jìn)行合并分析。

3 討論

本文對(duì)丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液治療UAP的療效和安全性進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。對(duì)于UAP的化學(xué)藥常規(guī)治療，包括低鹽低脂飲食、阿司匹林、低分子肝素、硝酸酯類、β受體阻滯藥、他汀類調(diào)脂藥等。據(jù)此考察納入研究的用藥方案，保證了納入研究的同質(zhì)性和時(shí)代性，對(duì)當(dāng)今臨床工作具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

本文納入的13項(xiàng)研究均報(bào)道了丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液治療UAP的癥狀療效，合并分析結(jié)果顯示，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，加用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液治療明顯優(yōu)于常規(guī)治療。8 項(xiàng)研究[3～5，8，9，12，13，15]均報(bào)道了丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液治療UAP的心電圖改善療效，結(jié)果顯示，加用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液治療明顯優(yōu)于常規(guī)治療。8項(xiàng)研究報(bào)道了不良反應(yīng)，3項(xiàng)研究[6，11，12]未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，且報(bào)道的不良反應(yīng)癥狀均比較輕微，患者均可以耐受，不影響治療，無(wú)因不良反應(yīng)退出試驗(yàn)的報(bào)道，說(shuō)明丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液安全性較好。

綜上所述，丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)UAP有一定的療效，且安全性較好，是治療UAP行之有效的方法。但由于本次納入研究的質(zhì)量普遍較低，某些導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的指標(biāo)難以進(jìn)行量化分析，存在發(fā)表性偏倚的可能性較大，再加上待評(píng)價(jià)研究等因素的影響，均在不同程度上降低了本次Meta分析結(jié)果的可靠性[16]。因此，今后的臨床研究要進(jìn)一步觀察丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液治療UAP的療效，應(yīng)注意采用正確的隨機(jī)方法、分配隱藏方案及盲法，報(bào)告失訪情況，以減少選擇性、實(shí)施性、測(cè)量性等各種偏倚。同時(shí)，應(yīng)開(kāi)展大樣本、多中心、規(guī)范完整報(bào)道測(cè)量指標(biāo)的RCT。

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