朱 群， 陳 虎， 張凱欣， 祖連平， 秦 琴， 趙以模

直腸癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，在我國(guó)以低位直腸癌為主［1］。盡管現(xiàn)代外科發(fā)展迅速，低位直腸癌保肛率明顯提高，但仍有20% ～30%的低位直腸癌患者需行腹會(huì)陰聯(lián)合切除和永久性乙狀結(jié)腸造口［2］。一個(gè)良好的腸造口應(yīng)該是位置、大小、高度合適，無并發(fā)癥，便于護(hù)理，便于排便規(guī)律的形成。1998年以來，我院不斷探索造口的改良，設(shè)計(jì)了腹膜外隧道經(jīng)腹直肌外緣出腹并留長(zhǎng)腹壁外腸管的造口方法應(yīng)用于臨床，取得了滿意的效果?，F(xiàn)就改良與傳統(tǒng)造口方法及術(shù)后隨訪情況進(jìn)行比較、分析、總結(jié)，以探索直腸癌Miles手術(shù)人工肛門制作的合理性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1998年2月—2008年11月收治的直腸癌Miles術(shù)后行乙狀結(jié)腸單腔造口病例183例，男106例，女77例;年齡31～78歲，中位年齡53.6歲;直腸下段癌167例，直腸癌Dixon術(shù)后復(fù)發(fā)再行Miles術(shù)的16例。隨訪時(shí)間均在26個(gè)月以上。術(shù)前按雙盲法隨機(jī)分成改良造口組及傳統(tǒng)造口組。

改良造口組94例，男68例，女26例，年齡34～76歲，中位年齡53歲。傳統(tǒng)造口組89例，男48例，女41例，年齡31～74歲，中位年齡54歲。兩組間患者性別、年齡、病史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 腸造口方法

1.2.1 改良Goligher造口法 造口位置在臍與左髂前上棘連線腹直肌外側(cè)緣，切開皮膚和皮下組織直徑約2.5～3 cm，用拉鉤拉向外側(cè)，沿腹外斜肌紋切開腹外斜肌腱膜，用手指向左外側(cè)潛行鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，直至左結(jié)腸旁溝游離降結(jié)腸時(shí)的側(cè)腹膜切開處進(jìn)入腹腔，擴(kuò)大此隧道直徑達(dá)3 cm后，引出造口腸管(注意腸管在結(jié)腸旁溝進(jìn)入側(cè)腹膜切開處不能成角)，并高出皮膚5～7 cm(腹莖)，乙狀結(jié)腸游離端至隧道口間保留2 cm左右的游離腸段。閉合腸管與造口腹膜間的間隙。關(guān)腹后再行造口固定:先用1號(hào)絲線行四點(diǎn)皮膚腸管漿膜固定，再于其間順次加縫，針距約1 cm為宜，縫線留長(zhǎng)用于捆扎碘仿紗條，用以預(yù)防感染及扶正腹壁外腸管使之不易傾倒。造口端予3－0可吸收線全層鎖邊縫合1周，造口高出皮膚約3～4 cm。一期開放。

1.2.2 傳統(tǒng)造口法 在臍與左髂前上棘連線經(jīng)腹直肌作一直徑2.5～3 cm圓形切口，垂直腹壁切除皮膚和皮下脂肪，十字型或圓形切開腹外斜肌腱膜，鈍性分離或切斷腹壁肌群后打開腹膜，從此孔中引出造口腸管，分3層(腹膜、腹外斜肌腱膜、皮膚)進(jìn)行造口固定。一期開放，黏膜外翻固定于皮膚，造口高出皮膚約1～2 cm。

1.3 造口后處理

術(shù)后2周左右，兩組同樣每日或隔日用溫鹽水經(jīng)造口灌洗。以14F氣囊導(dǎo)尿管插入造口約10 cm，先自氣囊口注水20～25 mL，以阻斷液體外溢，后予溫鹽水(37.0℃ ～39.0℃)注入導(dǎo)尿管，由少至多，漸增至1 000 mL/次，5 min后排空氣囊，拔出導(dǎo)尿管，排出腸內(nèi)便水。灌洗后24～36 h往往無大便排出，以逐漸形成排便習(xí)慣。

1.4 隨訪方法及觀察指標(biāo)

全部病例采用電話、預(yù)約門診和信訪等形式。觀察術(shù)后造口旁是否出現(xiàn)皮膚潰瘍、濕疹，造口旁疝的發(fā)生率，排便習(xí)慣恢復(fù)時(shí)間，以及造口處糞便清理的難易程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS11.0軟件進(jìn)行處理，統(tǒng)計(jì)方法采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組179例病例獲得隨訪，隨訪時(shí)間26～136個(gè)月。失訪4例，均為改良造口組，隨訪率97.8%。兩組患者腸造口旁皮炎、造口旁疝、造口黏膜炎發(fā)生率比較差異極顯著(P＜0.01)，見表1。排便習(xí)慣恢復(fù)時(shí)間改良造口組≤2個(gè)月，而傳統(tǒng)造口組＞3個(gè)月，造口處糞便清理難易程度改良造口組也優(yōu)于傳統(tǒng)造口組。

表1 兩組術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生率比較

改良造口組6個(gè)月后腹壁外腸管漿膜表面纖維結(jié)締組織增生(經(jīng)活檢病理證實(shí))，87例仍高出皮膚3～4 cm。3例因在隧道內(nèi)牽拉結(jié)腸時(shí)可能造成邊緣血管損傷致“腹莖”血供障礙而再造人工肛門。

3 討論

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，尤以低位直腸癌發(fā)病率高，約占直腸癌的70% ～75%［3］。外科治療直腸癌已從單純追求手術(shù)的徹底性轉(zhuǎn)為兼顧根治和生活質(zhì)量［4］。永久性造口的好壞直接關(guān)系到患者術(shù)后生活質(zhì)量的高低，再好的造口治療師也不可能彌補(bǔ)一個(gè)制作不良的造口所帶來的不便［5］。怎樣改進(jìn)造口方法，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，是大腸癌治療研究的重要課題之一。作者總結(jié)了近十年來的造口實(shí)踐認(rèn)為，造口方法和造口并發(fā)癥密切相關(guān)。

3.1 選擇造口術(shù)式、做好造口手術(shù)是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵

傳統(tǒng)結(jié)腸造口是將腹壁從皮膚至腹膜垂直切開與結(jié)腸大小相符的孔將結(jié)腸直接從腹膜內(nèi)引出體外，其漿肌層與腹膜、肌筋膜、皮膚各縫合1周。結(jié)腸與腹膜結(jié)合處最薄弱，長(zhǎng)期受腹壓作用逐漸向外突出，在突然增加腹壓時(shí)，該處腹膜易出現(xiàn)移動(dòng)或撕裂，腹腔內(nèi)容從此處進(jìn)入造口周圍間隙，形成造口旁疝。故生存3年以上的患者造口旁疝的發(fā)生率幾乎是100%［6］。1958年，Goligher提出的腹膜外造口法給乙狀結(jié)腸單腔造口患者帶來了福音。我們?cè)贕oligher造口法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，采取鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，結(jié)腸經(jīng)斜隧道式肌層到皮膚，經(jīng)過五層組織，五層組織均不在一個(gè)平面上。當(dāng)腹壓作用于任何一層組織時(shí)，其余四層組織均可降低單位面積上的壓力，避免了內(nèi)疝、造口旁疝、造口脫垂等并發(fā)癥的發(fā)生率;排便前近側(cè)腸道擴(kuò)張刺激腹膜，使排便產(chǎn)生感覺;造口末端僅少許黏膜外露避免了傳統(tǒng)術(shù)式黏膜外翻經(jīng)常摩擦出血的弊端;并留長(zhǎng)腹壁外腸管(腹莖)。但操作時(shí)要注意:(1)腹壁切口及腹壁隧道的大小要適中，一般在2.5～3 cm。過大易造成旁疝，過小易形成造口血運(yùn)障礙。(2)注意保護(hù)進(jìn)入隧道內(nèi)腸管的血管弓，保持良好的血供。(3)嚴(yán)密關(guān)閉造口腸管與腹膜切口邊緣間的間隙，以防止內(nèi)疝發(fā)生。(4)腹壁隧道長(zhǎng)約10 cm，易與腸管發(fā)生粘連，不致發(fā)生內(nèi)疝和腸脫垂。取消腸管和腱膜層的固定，大大降低了造口狹窄的發(fā)生率。(5)腹膜內(nèi)段留有2 cm左右的游離腸段，可保證其松弛度。過短會(huì)因張力過大易造成造口回縮和造口缺血，過長(zhǎng)則可發(fā)生造口脫垂。(6)由于隧道較長(zhǎng)，腸道內(nèi)縮進(jìn)入腹腔形成腹膜炎的機(jī)會(huì)減少。鑒于以上優(yōu)點(diǎn)，采用腹膜外隧道造口術(shù)式是目前乙狀結(jié)腸造口的最佳選擇。

3.2 改良“腹莖式”造口法，避免了造口旁皮炎的發(fā)生，造口便于護(hù)理

傳統(tǒng)結(jié)腸造口采用經(jīng)腹直肌戳洞，常會(huì)破壞腹直肌和肌筋膜，使腹壁張力減弱;同時(shí)造口離腹壁切口較近容易造成糞便污染而造成切口感染;造口處通常高出腹壁皮膚1～2 cm，且一般將腸黏膜與腹壁皮膚縫合，數(shù)月后人工肛門部腸管及黏膜回縮僅稍隆于腹壁皮膚，大便流出時(shí)，造口旁皮膚被污染，而且長(zhǎng)期使用造口袋的橡膠面和接觸糞便，易造成造口周圍皮膚糜爛、濕疹等，每次更換造口袋時(shí)須仔細(xì)清洗造口部位及周圍皮膚。采用改良造口法，造出了“腹莖”，使大便不接觸皮膚，平時(shí)可不用造口袋，僅頭部清洗或用軟濕布擦擦即可。如長(zhǎng)時(shí)間外出，可用小口塑料袋套在“腹莖”上，可避免糞便溢出或避免氣味的侵?jǐn)_。既方便又隱匿，消除了患者的自卑感，提高了患者的生活質(zhì)量。

3.3 通過結(jié)腸造口灌洗，促進(jìn)排便規(guī)律的盡早恢復(fù)結(jié)腸造口灌洗的基本原理是將溫水注入造口內(nèi)刺激結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，以便在短期內(nèi)排空結(jié)腸內(nèi)容物，達(dá)到清潔腸道的作用。利用定期灌洗，可在固定時(shí)間內(nèi)刺激結(jié)腸，形成強(qiáng)烈的推進(jìn)性集團(tuán)蠕動(dòng)，經(jīng)過一段時(shí)間定期灌洗后形成定時(shí)排便的規(guī)律。我們?cè)谛g(shù)后2周，患者身體基本得到恢復(fù)后開始灌洗，一般24～48 h灌洗1次，2個(gè)月內(nèi)即可恢復(fù)定時(shí)排便的習(xí)慣。

多年來，眾多前輩為減少造口并發(fā)癥的發(fā)生率不斷探索，創(chuàng)造出許多革新的方法，大多因用材復(fù)雜或并發(fā)癥更多而未被采用。Goligher造口法因并發(fā)癥少、手術(shù)難度小等優(yōu)點(diǎn)而被越來越多的人接受。改良式結(jié)腸造口是在Goligher造口法的基礎(chǔ)上，延長(zhǎng)了腹壁外的腸管形成“腹莖”，借助造口灌洗的方法，減少了造口周圍皮炎、造口黏膜炎、造口旁疝、造口狹窄等發(fā)生率，管理更加方便，對(duì)具有勞動(dòng)能力的人尤為重要。

［1］ 李辰生，萬德森，潘志忠，等.影響中下段直腸癌患者根治術(shù)后生存的多因素分析［J］.癌癥，2006，25(5):587-590.

［2］ Stamos MJ，Murrell Z.Management of early rectal T1 and T2 cancers［J］.Clin Cancer Res，2007，13(22):6885-6889.

［3］ 郁寶銘.低位直腸癌的診治進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(1):34-37.

［4］ 朱群，趙以模，蓋寶東，等.全直腸系膜切除并雙器械吻合技術(shù)在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2003，4(7):252-254.

［5］ 喻德洪、金黑鷹.重視腸造口的康復(fù)治療［J］.中華胃腸外科雜志，2003，6(3):141.

［6］ 張慶榮.臨床肛門大腸外科學(xué)［M］.第1版.天津:科技翻譯出版公司，1992:327-329.