劉開(kāi)江，崔莉青，黃 倩，劉 青，韓娜娜，李培全，王 娟

新疆醫(yī)科大學(xué) 附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤診治中心，烏魯木齊 830011

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見(jiàn)疾病，痛經(jīng)是其主要癥狀之一。多數(shù)子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的婦女趨向選擇保守性手術(shù)，腹腔鏡下骶前神經(jīng)切斷術(shù) (laparoscopic presacral neurectomy，LPSN)是近年來(lái)逐漸應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥疼痛治療的微創(chuàng)手段之一，其對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛緩解率可達(dá)70%［1］。本研究旨在通過(guò)分析LPSN治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)的臨床療效，探討該術(shù)式的安全性和可行性。

對(duì)象和方法

對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前臨床診斷為子宮內(nèi)膜異位癥患者，且術(shù)后獲得腹腔鏡診斷或病理支持確診為子宮內(nèi)膜異位癥;(2)有繼發(fā)性進(jìn)行性痛經(jīng)癥狀;(3)有保留生育功能的要求。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)中加做其他手術(shù)者，如肌瘤挖除或子宮頸電切等手術(shù);(2)行根治性手術(shù)或全子宮、次全子宮切除術(shù);(3)術(shù)前半年內(nèi)曾服用甾體類(lèi)激素及其他影響生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的藥物。將我院2008年8月至2009年11月符合上述條件的住院患者前瞻性非隨機(jī)分為兩組，住院號(hào)尾數(shù)是單號(hào)的進(jìn)入研究組 (30例)，尾數(shù)是雙數(shù)的進(jìn)入對(duì)照組 (34例)。兩組患者均行子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)，研究組加做LPSN。入組患者均為生育年齡婦女，研究組年齡26～46歲，平均 (36.77±10.21)歲;對(duì)照組年齡22～48歲，平均 (35.97±12.40)歲。研究組體重43～79 kg，平均 (59.17±18.53)kg;對(duì)照組體重46～74 kg，平均 (58.76±13.44)kg。研究組術(shù)前痛經(jīng)時(shí)間2～10年，平均 (6.40±4.12)年，對(duì)照組術(shù)前痛經(jīng)時(shí)間1～10年，平均 (5.74±4.31)年。以上指標(biāo)經(jīng)兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均＞0.05)。兩組患者術(shù)中子宮內(nèi)膜異位癥分期按照美國(guó)生育協(xié)會(huì)1985年提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”評(píng)定:研究組Ⅰ期1例、Ⅱ期11例、Ⅲ期12例、Ⅳ期6例;對(duì)照組Ⅰ期2例、Ⅱ期10例、Ⅲ期15例、Ⅳ期7例。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.764)。

疼痛程度及疼痛緩解程度評(píng)估 疼痛程度按照疼痛數(shù)字評(píng)估法評(píng)價(jià):將一條10 cm長(zhǎng)的直線劃為10等份，從左到右依次標(biāo)有0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10，其中0代表無(wú)痛，10代表患者能想象的最劇烈的疼痛，然后讓患者根據(jù)自己的疼痛體驗(yàn)在直線上標(biāo)記，所對(duì)應(yīng)的數(shù)字即為疼痛評(píng)分。術(shù)后疼痛緩解程度以疼痛減輕程度百分?jǐn)?shù)來(lái)表示。疼痛減輕程度百分?jǐn)?shù)=(術(shù)前疼痛評(píng)分－術(shù)后疼痛評(píng)分)/術(shù)前疼痛評(píng)分×100%。根據(jù)疼痛減輕程度百分?jǐn)?shù)分為未緩解 (緩解百分?jǐn)?shù)≤24%)、輕度緩解 (緩解百分?jǐn)?shù)25% ～49%)、中度緩解 (緩解百分?jǐn)?shù)50% ～74%)、明顯緩解 (緩解百分?jǐn)?shù)75% ～99%)、完全消失 (緩解百分?jǐn)?shù)達(dá)100%)。術(shù)后每3個(gè)月隨訪1次，以每例患者最好的疼痛緩解為療效 (如，1例患者3個(gè)月時(shí)是輕度緩解，9個(gè)月時(shí)是完全緩解，該患者的療效定為完全緩解)。有效緩解率為中度以上緩解率之和。按照疼痛數(shù)字評(píng)估法評(píng)價(jià)，將研究組和對(duì)照組患者進(jìn)行術(shù)前疼痛分級(jí):研究組1度疼痛2例、2度疼痛19例、3度疼痛9例;對(duì)照組1度疼痛1例、2度疼痛23例、3度疼痛10例。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.864)。

手術(shù)方法

子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù):腹腔鏡下常規(guī)的子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)，包括卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)、單側(cè)附件切除術(shù)、盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位癥病灶電灼術(shù)、盆腔黏連松解術(shù)。如合并不孕者，行雙側(cè)輸卵管通液術(shù)。

骶前神經(jīng)切斷術(shù):在右側(cè)輸尿管與髂總動(dòng)脈交叉的水平，或者在腹主動(dòng)脈分叉下2 cm處，于骶骨前縱行切開(kāi)后腹膜 (注意下方的骶骨前靜脈)，長(zhǎng)度2～3 cm，暴露腹膜下的含有神經(jīng)纖維的脂肪組織，仔細(xì)辨認(rèn)出骶前神經(jīng)干 (多偏向左側(cè))，將骶前神經(jīng)切除1～2 cm。切斷的神經(jīng)組織全部送病理檢查，30例實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后病理結(jié)果僅1例回報(bào)為脂肪組織，其余均可見(jiàn)神經(jīng)組織。

觀察指標(biāo) 術(shù)中觀察指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量和術(shù)中并發(fā)癥;術(shù)后觀察指標(biāo)為術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及總住院天數(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料先行方差齊性檢驗(yàn)，若方差齊，采用t檢驗(yàn);若方差不齊，采用t'檢驗(yàn);等級(jí)資料采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn);兩樣本率的比較使用卡方檢驗(yàn)。設(shè)定檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為a=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥兩組手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者，無(wú)重要器官損傷及嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后恢復(fù)各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)(表1)。術(shù)后研究組有2例患者訴術(shù)后出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，大便次數(shù)減少，干結(jié)，對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。對(duì)照組患者術(shù)后未出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

術(shù)后疼痛緩解程度 兩組患者術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為12.8個(gè)月。研究組2例失訪，失訪率為6.67%;對(duì)照組3例失訪，失訪率為8.83%。術(shù)后研究組有效緩解率為89.28% (2/28)，對(duì)照組為61.29%(19/31)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.030)(表2)。

討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見(jiàn)疾病，痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的主要癥狀之一，主要表現(xiàn)為繼發(fā)性進(jìn)行性痛經(jīng)，嚴(yán)重的痛經(jīng)影響患者的生存質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者機(jī)體功能失調(diào)、喪失工作能力。因此，在子宮內(nèi)膜異位癥的治療中，有效緩解疼痛十分重要。手術(shù)治療包括保留生育功能的手術(shù)、保留卵巢功能的手術(shù)及根治性手術(shù)。保留生育功能及卵巢功能的手術(shù)對(duì)于疼痛緩解效果不理想，根治性手術(shù)雖能夠消除癥狀，但很大程度上影響患者生活質(zhì)量。所以，針對(duì)以痛經(jīng)為主要癥狀的子宮內(nèi)膜異位癥患者，以切斷神經(jīng)傳導(dǎo)通路來(lái)達(dá)到祛除疼痛目的的手術(shù)方式應(yīng)運(yùn)而生。傳統(tǒng)的開(kāi)腹骶前神經(jīng)切除術(shù)曾在上世紀(jì)前期廣泛開(kāi)展，該手術(shù)是阻斷盆腔神經(jīng)通路的手術(shù)，它切斷了從子宮體/頸到骶岬之間傳遞痛覺(jué)的骶前神經(jīng)束，是以緩解疼痛為目的的保守性手術(shù)方式，對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的患者治療痛經(jīng)效果肯定［2］。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟以及患者對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，使得腹腔鏡下骶前神經(jīng)切斷術(shù)逐漸被人們認(rèn)識(shí)并接受，特別是對(duì)于生育年齡的年輕女性，可以緩解疼痛并保留生育功能，文獻(xiàn)報(bào)道LPSN緩解疼痛的效果可達(dá)70% ～80%［1，3］。

本研究?jī)山M患者的年齡、體重、術(shù)前疼痛評(píng)分及痛經(jīng)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性。研究組患者手術(shù)時(shí)間及出血量雖然有高于對(duì)照組的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示骶前神經(jīng)切斷術(shù)雖然是婦科腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度較大的4級(jí)手術(shù)，但是在腹腔鏡技術(shù)熟練的情況下，可以順利、安全地完成，并不增加手術(shù)時(shí)間和出血量，與文獻(xiàn)報(bào)道［4-5］一致。兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、下床的時(shí)間以及住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明骶前神經(jīng)切斷術(shù)不會(huì)減緩患者術(shù)后的恢復(fù)速度，不會(huì)因此增加患者的住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。研究組患者術(shù)后疼痛緩解率明顯高于對(duì)照組，提示排除了切除原發(fā)病灶的因素后，骶前神經(jīng)切斷術(shù)可以更有效地緩解患者痛經(jīng)癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道［6］一致。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況比較 ()Table 1 Intra-and post-operative conditions in two groups()

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況比較 ()Table 1 Intra-and post-operative conditions in two groups()

分組Group手術(shù)時(shí)間Time of operatione(min)出血量Amount of blood lost(ml)排氣時(shí)間Time of fart(d)下床時(shí)間Time of active(d)進(jìn)食時(shí)間Time of eating(d)住院天數(shù)Hospitalizaton time(d)研究組Study group(n=30) 51.22±20.50 60.40±20.15 1.80±0.41 1.30±0.53 1.33±0.48 13.57±3.55對(duì)照組Control group(n=34) 48.71±17.40 64.21±33.72 1.71±0.46 1.29±0.46 1.24±0.43 14.03±3.52 t 0.529 0.539 0.859 0.047 0.862 0.607 P 0.590 0.592 0.394 0.963 0.392 0.546

表2 兩組患者術(shù)后疼痛緩解情況比較 (n)Table 2 Pain relief after surgery in two groups(n)

因骶前神經(jīng)切斷術(shù)的目的是緩解疼痛，而疼痛是患者的主觀感受，無(wú)法客觀測(cè)量。為進(jìn)一步精確對(duì)于疼痛程度的評(píng)估，故將疼痛量化，借用了腫瘤學(xué)中的疼痛數(shù)字評(píng)估法評(píng)價(jià)，同時(shí)，為了便于對(duì)比研究，將疼痛數(shù)字評(píng)估法評(píng)分與主訴疼痛分級(jí)相對(duì)應(yīng)，術(shù)后疼痛緩解程度以疼痛減輕程度百分?jǐn)?shù)來(lái)表示，可以明確地顯示出兩組疼痛緩解的差異性。以此方法評(píng)估痛經(jīng)是否存在偏差仍需進(jìn)一步研究，本研究?jī)H提供一種思路。本研究為前瞻性非隨機(jī)分組對(duì)照研究，兩組患者的一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無(wú)差異，均衡性較好，所有的手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師操作完成，避免了因術(shù)者不同所引起的偏倚。

綜上，在腹腔鏡技術(shù)熟練的前提下，LPSN治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)是安全的，能有效緩解子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Juang CM，Chou P，Yen MS，et al.Laparoscopic uterosacral nerve ablation with and without presacral neurectomy in the treatment of primary dysmenorrhea:a prospective efficacy analysis［J］.J Reprod Med，2007，52(7):591-596.

［2］Latthe PM，Proctor ML，F(xiàn)arquhar CM，et al.Surgical interruption of pelvic nerve pathways in dysmenorrhea:a systematic review of effectiveness ［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2007，86(1):4-15.

［3］韓玉斌，陳露詩(shī)，李光儀，等.腹腔鏡骶前神經(jīng)切除術(shù)在子宮內(nèi)膜異位癥疼痛治療中的應(yīng)用 ［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14(05):115-117.

［4］Chang CY，Chang WC，Hung YC，et al.Comparison of a new modified laparoscopic presacral neurectomy and conventional laparoscopic presacral neurectomy in the treatment of midline dysmenorrhea ［J］.Int J Gynaecol Obstet，2007，99(1):28-32.

［5］Proctor ML，Latthe PM，F(xiàn)arquhar CM，et al.Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhoea ［J］.Cochrane Database Syst Rev，2005，19(4):428-431.

［6］王春平，許學(xué)嵐，秦成路，等.腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥致痛經(jīng)的療效觀察 ［J］.中國(guó)婦幼保健，2007，22(4):441-443.