李世學(xué) 張芳 孫艷霞

進(jìn)展性腦梗死是急性腦梗死的一種常見亞型，約占腦梗死的20%～40%，致死率和致殘率都很高，所以預(yù)防腦梗死的進(jìn)展有重要臨床意義。漯河市第二人民醫(yī)院采用小劑量尿激酶聯(lián)合羥乙基淀粉治療進(jìn)展性腦梗死取得一定療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 127例腦梗死患者均為本院2007年10月至2010年12月住院患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。②頭顱CT或MRI排除出血性腦血管病。③發(fā)病6～48 h，病情呈進(jìn)行性加重。④發(fā)病年齡≤75歲。⑤所有患者均簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①昏迷或大面積腦梗死者。②近期有出血性疾病史及新近手術(shù)史。③嚴(yán)重全身性疾病者。④血小板數(shù)目＜80×109/L。⑤嚴(yán)重高血壓患者，血壓＞180/110 mm Hg。⑥心、肝、腎功能不全者。⑦1個(gè)月內(nèi)使用抗凝劑或溶栓制劑者。

1.3 一般資料 將入選病例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組67例，男36例，女31例，年齡41～79歲，平均63.1歲;對(duì)照組60例，男34例，女26例，年齡42～77歲，平均62.8歲。兩組在患者年齡、性別、梗死面積、梗死部位，既往史、治療前神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.4 治療方法 對(duì)照組采用抗血小板聚集、活血化瘀、腦細(xì)胞保護(hù)劑等綜合治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用羥乙基淀粉300～500 ml靜脈滴注，1次/d，連用7～14 d，尿激酶20萬(wàn)U加生理鹽水100 ml靜脈滴注，1次/d，連用3～5 d。用藥前需檢測(cè)凝血四項(xiàng)正常時(shí)方可用，合并高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病時(shí)均給予相應(yīng)治療。2組患者均住院半月以上。

1.5 觀察指標(biāo) ①治療5 d后腦梗死進(jìn)展的控制率(該組停止進(jìn)展的例數(shù)/該組總例數(shù))。②治療7 d和14 d的神經(jīng)功能缺損評(píng)分。③治療14 d臨床療效比較。④不良反應(yīng)。

1.6 療效判定 按1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］判定療效，功能缺損減少91% ～100%為基本治愈，46% ～90%為顯著進(jìn)步，18% ～45%為進(jìn)步，0～17%為無(wú)變化，0以下為惡化，包括死亡?；救?、顯著進(jìn)步以及進(jìn)步歸為有效;無(wú)變化、惡化、死亡歸為無(wú)效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，各組間數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，療效比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組控制率 治療組控制率為85.1%，對(duì)照組控制率48.3%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 由表1可以看出，治療組治療7 d和14 d時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分下降幅度，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 兩組臨床療效比較 治療組與對(duì)照組14 d時(shí)的臨床療效比較，見表2。

表1 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(±s)

表1 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(±s)

評(píng)分治療組67 24.53±7.79 17.31±6.59 12.31±5.12 60 25.14±8.32 22.41±6.35 18.52±5.89組別 例數(shù) 評(píng)分治療前評(píng)分 治療后7 d評(píng)分 治療后14 d對(duì)照組

表2 兩組臨床療效比較(例，%)

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間未出現(xiàn)皮下、牙齦及顱內(nèi)出血。

3 討論

進(jìn)展性腦卒中是動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死典型起病方式之一。由于血栓在48 h內(nèi)繼續(xù)發(fā)展或再形成，患者發(fā)病后和治療過(guò)程中病情惡化，腦梗死的原發(fā)神經(jīng)癥狀和體征加重，導(dǎo)致患者預(yù)后不良，致殘率與死亡率增加，特點(diǎn)是可以雙向發(fā)展。其確切病因和發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)定論，很多研究表明，高血壓、高血脂、高同型半胱氨酸血癥、糖尿病均與進(jìn)展性腦梗死有關(guān)。急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成。缺血半暗帶內(nèi)因有側(cè)支循環(huán)，可獲得部分血液供給，尚有大量可存活神經(jīng)元。如果血液恢復(fù)，損傷仍為可逆。由于纖溶系統(tǒng)活性降低，高凝、高脂等狀態(tài)仍存活，血管閉塞進(jìn)一步發(fā)展破壞了缺血半暗帶的側(cè)支循環(huán)，使閉塞的腦動(dòng)脈范圍擴(kuò)大，臨床癥狀加重，出現(xiàn)新的癥狀和體征［3］。

為更有效阻止血管進(jìn)一步閉塞，我們采用小劑量尿激酶治療。尿激酶是人尿中提取的一種糖蛋白，直接激活纖溶酶原，分解纖維蛋白，溶解血栓，不但可使正在形成的或新近形成的那部分血栓溶解，而且可以阻止缺血發(fā)展，增加側(cè)支循環(huán)，改變?nèi)毖M織的血液供應(yīng)，從而縮小梗死面積，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低致殘率。

大血管病變可導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)端血流灌注減低，在側(cè)支循環(huán)不良的部位發(fā)生梗死，如果這時(shí)血壓下降，可加重這部分缺血，從而發(fā)生進(jìn)展性卒中。因此，目前認(rèn)為改善和增加腦血流是抑制進(jìn)展性腦卒中發(fā)生的有效治療手段，通過(guò)靜脈內(nèi)輸注擴(kuò)充血容量的藥物，可增加腦血流，對(duì)病情惡化的控制是有效的［4］。羥乙基淀粉不但可以增加血容量，改善由于低血壓和低血容量而引起的腦血流灌注不足;同時(shí)能稀釋血液，改善血液高黏狀態(tài)，降低紅細(xì)胞聚集能力［5］，從而改善機(jī)體微循環(huán);還可以減輕腦缺血-腦灌注損傷。

通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析得出結(jié)論，治療組和對(duì)照組治療進(jìn)展性腦梗死都有顯著效果，但治療組總有效率明顯高于對(duì)照組。因此，對(duì)于進(jìn)展性腦梗死，除腦梗死的常用治療方法外，聯(lián)合應(yīng)用小劑量尿激酶與羥乙基淀粉能明顯抑制進(jìn)展性腦梗死的病情發(fā)展，縮短病程，加快腦功能缺損癥狀的康復(fù)，且安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)．中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn). 中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379．

［2］中華神經(jīng)學(xué)會(huì)．中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995).中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：381．

［3］賀茂林，陳清棠.溶栓治療急性腦梗死的現(xiàn)狀和進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管病分冊(cè)，1995，3：186．

［4］高政，姜麗杰，宋妮娜，等.進(jìn)展性腦卒中診治及相關(guān)因素分析．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版)，2008，29(11)：50-52．

［5］哲銀，任永功，王定一，等.中分子HES對(duì)血液流變學(xué)影響的臨床研究.中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2005，15(3)：357-359．