■郭琳 屈曉飛

邊緣型人格障礙（BPD）在國(guó)際上一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的概念，但是經(jīng)過(guò)幾十年的臨床實(shí)踐研究，它終究作為一個(gè)獨(dú)立的疾病分類(lèi)單元出現(xiàn)在國(guó)際廣泛應(yīng)用的診斷手冊(cè)（DSM-IV）上。我國(guó)關(guān)于精神疾病的分類(lèi)中雖然沒(méi)有邊緣型人格障礙的說(shuō)法，但是實(shí)質(zhì)上卻有關(guān)于它的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只是國(guó)內(nèi)的精神病學(xué)者將其歸結(jié)為沖動(dòng)型人格障礙的范疇。在此對(duì)邊緣型人格障礙的成因及治療研究進(jìn)行分析思考，希望能有助于大家更好地認(rèn)識(shí)邊緣型人格障礙。

一、邊緣型人格障礙的概念及其特征

（一）概念

“邊緣狀態(tài)”是介于精神分裂癥和非精神分裂癥之間以及介于神經(jīng)癥和深度紊亂之間的兩種狀態(tài)。DSM-Ⅲ中把介于精神分裂癥和非精神分裂癥之間的稱(chēng)為“分裂型人格障礙”，把介于神經(jīng)癥和深度紊亂之間的患者正式冠以“邊緣型人格障礙”。DSM-Ⅳ中對(duì)邊緣型人格障礙定義為:邊緣型人格障礙是“一種人際關(guān)系、自我意象和情感的普遍不穩(wěn)定形式及顯著的行為的沖動(dòng)性?！?/p>

（二）特征

1.深在情緒的不穩(wěn)定性，患者一方面體驗(yàn)到空虛和不安全感，缺乏自尊，另一方面又體驗(yàn)到與上述情況對(duì)立的全能感和興奮感；2.強(qiáng)烈的極不穩(wěn)定的人際關(guān)系；3.紊亂的自我身份感；4.對(duì)真正的或想象的被拋棄的恐懼（可以說(shuō)是BPD一切癥狀的來(lái)源）；5.沖動(dòng)和自傷、自殘、自殺行為；6.短暫的精神病性癥狀。

二、邊緣型人格障礙的診斷

具體診斷時(shí)應(yīng)滿(mǎn)足以下幾點(diǎn)：1.極力回避真正的和想象的被拋棄；2.在極端理想化和過(guò)于貶低之間不斷變化的不穩(wěn)定的、緊張的人際關(guān)系；3.身份感的紊亂，顯著持久的自我感和自我意向不穩(wěn)定；4.可能導(dǎo)致潛在自傷沖動(dòng)（如：揮霍、性亂交、暴食、物質(zhì)濫用、違章駕駛）；5.經(jīng)常性的自殺，作勢(shì)或威脅要自殺，或自傷、自殘行為；6.顯著的情緒反應(yīng)所致的情感不穩(wěn)定（如緊張、不斷發(fā)怒等）；7.慢性空虛性情感；8.不適當(dāng)?shù)木o張憤怒或難控制的憤怒；9.短暫的、應(yīng)激性的偏執(zhí)觀念或嚴(yán)重的分離狀態(tài)。

三、邊緣型人格障礙的成因研究

（一）遺傳學(xué)因素

BPD患者的親屬中患邊緣型人格障礙或具有邊緣型人格特征的比率明顯高于對(duì)照組，因而提出了BPD（邊緣型人格障礙）具有家族聚集現(xiàn)象。在挪威進(jìn)行的一項(xiàng)較大樣本的雙生子研究發(fā)現(xiàn)，遺傳因素與環(huán)境因素在BPD的發(fā)生中起的作用大概為60%:10%。

（二）親子溝通失調(diào)

幼年期母子關(guān)系的失敗導(dǎo)致心理發(fā)展不良。母子關(guān)系的失敗主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：母親過(guò)分卷入、母親對(duì)孩子的需要的誤解及不適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。母親對(duì)孩子影響最大的是在孩子處于“分離—個(gè)體化”時(shí)期，即弗洛伊德所說(shuō)的“肛門(mén)期”。在這一時(shí)期，若母親無(wú)法提供足夠的認(rèn)可、陪伴等基本撫慰，而兒童的心理沒(méi)有適應(yīng)外界的能力，孩子就會(huì)在成長(zhǎng)中內(nèi)化自己的感受，從而導(dǎo)致其孩子自我身份認(rèn)同的紊亂，沒(méi)有機(jī)會(huì)整合好和壞的自體和客體影像，無(wú)法建立內(nèi)在穩(wěn)定的、足夠好的客體影像。

（三）童年期創(chuàng)傷

童年期的創(chuàng)傷是邊緣型人格障礙的重要成因。其中約50%以上患邊緣型人格障礙的人均在其童年期受過(guò)不同形式的性虐待。Trull對(duì)大約5000名18歲的青少年學(xué)生進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兒童期性虐待是BPD患者記憶中最痛苦的事件，人身虐待次之。而因這些虐待導(dǎo)致發(fā)病的人數(shù)高達(dá)67%和77%。Brown等人的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

四、邊緣型人格障礙的治療研究

（一）圖式療法(貝克認(rèn)知療法)

通過(guò)關(guān)注患者對(duì)概念、事物和事件的認(rèn)知結(jié)構(gòu)（即圖式）和對(duì)外界信息的加工過(guò)程，幫助患者改變封閉、自我挫敗的生活模式或心理圖式。治療的重點(diǎn)是處理與治療醫(yī)生的關(guān)系、日常生活及童年心理受創(chuàng)的經(jīng)歷。

（二）辯證行為療法

辯證行為治療（DBT）的基礎(chǔ)是人格功能的生物社會(huì)性理論，主要假設(shè)是BPD從根本上講是情緒調(diào)節(jié)系統(tǒng)的功能失調(diào)。DBT治療包括四個(gè)部分：⑴每周一次心理治療，重點(diǎn)教會(huì)患者如何處理情緒創(chuàng)傷；⑵技巧訓(xùn)練，是高度定式化并有家庭作業(yè)的訓(xùn)練，DBT的行為技巧包括Ⅰ、留心(觀察、描述、主動(dòng)參與)；Ⅱ、沖突中的人際關(guān)系（有效地獲得目標(biāo)，增進(jìn)人際關(guān)系和自尊）；Ⅲ、對(duì)混亂的耐受技巧；Ⅳ、情緒調(diào)節(jié)技巧。⑶每周一次的咨詢(xún)/督導(dǎo)會(huì)議，治療者提交疑難病例，大家討論分析，交換各自的治療經(jīng)驗(yàn)；⑷醫(yī)患之間的電話(huà)咨詢(xún)聯(lián)系，目的是使醫(yī)患能隨時(shí)交流，幫助患者學(xué)會(huì)如何在問(wèn)題解決前尋求幫助，鼓勵(lì)支持患者在實(shí)際環(huán)境中運(yùn)用所學(xué)的技巧。

（三）移情焦點(diǎn)療法

通過(guò)移情情景讓患者形成正常的身份認(rèn)同。典型的患者-治療師移情配對(duì)如下：破壞性的小孩——懲罰性的施虐父母；被控制、被激怒的小孩——控制性的父母；沒(méi)人要的小孩——以自我為中心的父母；失控、憤怒的小孩——無(wú)能的父母；依賴(lài)、滿(mǎn)足的小孩——溺愛(ài)、贊賞的父母。

（四）家庭療法

以家庭為對(duì)象施行的心理療法。協(xié)調(diào)家庭成員間的關(guān)系，通過(guò)交流、扮演角色、建立聯(lián)盟，達(dá)到認(rèn)同；運(yùn)用家庭成員的個(gè)性、行為模式相互影響的效應(yīng)，促進(jìn)家庭成員的心理健康。

（五）藥物治療

在BPD的早期藥物治療中應(yīng)用較多的有小劑量神經(jīng)阻滯劑，如氟哌啶醇對(duì)BPD患者的牽連觀念、沖動(dòng)行為、對(duì)拒絕過(guò)分敏感有較好的效果，各種抗抑郁劑可改善抑郁情緒，對(duì)敏感、憤怒、強(qiáng)迫沖動(dòng)、情緒不穩(wěn)、易激惹都有一定療效。但在藥物治療中有一定的原則，Linda于1999年提出藥物治療應(yīng)遵循的原則：首先，應(yīng)與有效的心理治療相結(jié)合；其次，必須在精神科醫(yī)師的指導(dǎo)下用藥；第三，將藥物治療依從性看做總體治療應(yīng)干預(yù)的行為；最后，注重治療的安全性和有效性。

五、改進(jìn)建議

在對(duì)邊緣型人格障礙進(jìn)行治療時(shí)，首先應(yīng)考慮一般治療。以防被誤診為多種精神疾病，如精神分裂癥，重性抑郁等。BPD診斷一旦確立，便應(yīng)給予積極的處理，因此，在治療之初就設(shè)置一個(gè)全套的治療策略，建立高度的治療關(guān)系，具體操作主要包括以下幾方面：1.與患者共同商定建立一個(gè)清楚明晰的外部契約，將維持治療的責(zé)任交給患者，讓患者明白自己有責(zé)任活著，來(lái)維持治療的延續(xù)；2.對(duì)有自傷行為的患者安排一系列措施，延續(xù)其實(shí)施；3.對(duì)醫(yī)生自己而言，應(yīng)盡快尋求督導(dǎo)，化解因患者自傷而產(chǎn)生的情感回避，避免或化解出現(xiàn)諸如內(nèi)疚、憤怒、無(wú)助、卑微感等情緒反應(yīng)。

關(guān)于診斷方面，應(yīng)該有一個(gè)更為明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)?，邊緣型人格障礙患者的情感不穩(wěn)定，自我身份感紊亂，自我意象模糊，缺乏生活原則，人際關(guān)系不穩(wěn)定，易合并焦慮、抑郁、驚恐障礙、絕望及PTSD（創(chuàng)傷應(yīng)激障礙）等于一身，這就容易使醫(yī)師對(duì)疾病的診斷出現(xiàn)偏差，因此，應(yīng)該有一個(gè)更明確更嚴(yán)密的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

國(guó)內(nèi)的學(xué)者應(yīng)該注意對(duì)邊緣型人格障礙的研究，隨時(shí)留心其發(fā)展動(dòng)向，以及國(guó)外的研究現(xiàn)狀，以提高邊緣型人格障礙研究在國(guó)內(nèi)的地位，從而拓寬國(guó)內(nèi)精神病學(xué)的研究范圍。

[1]湯海鵬，施琪嘉.邊緣型人格障礙的防御方式研究[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2007（6）.

[2]楊燦，施琪嘉.邊緣型人格障礙的親附類(lèi)型及其父母養(yǎng)育方式的研究[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2006（6）.

[3]余展，李江雪.大學(xué)生邊緣型人格障礙傾向與其父母教養(yǎng)方式的研究[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)論壇,2007(10).

[4]于宏華，付文清.邊緣型人格障礙生物學(xué)發(fā)病機(jī)制及藥物治療的研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè).

[5]郭慧榮，肖澤平.邊緣型人格障礙的病因與治療研究[J].

[6]唐宏宇，李從培.邊緣型人格障礙：一個(gè)有待認(rèn)識(shí)的概念[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè).