■孫 晴 孫 璐 謝雨露

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是在政府不斷努力解決“三農(nóng)”問題、構(gòu)建和諧社會(huì)背景下出臺(tái)的一項(xiàng)重大惠農(nóng)政策，自2003年試點(diǎn)以來，成效顯著，得到農(nóng)民的普遍擁護(hù)。本文通過調(diào)查河南省濟(jì)源市坡頭鎮(zhèn)大莊村的新農(nóng)村合作醫(yī)療工作開展情況，對(duì)新農(nóng)合實(shí)施過程的現(xiàn)狀和問題進(jìn)行分析，并提出自己的合理建議，促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的良性發(fā)展。

一、調(diào)查分析

（一）村莊概況

濟(jì)源市是河南省新農(nóng)村合作醫(yī)療第一批試點(diǎn)，自03年起就推行新農(nóng)合政策，參合率以每年平均7個(gè)百分點(diǎn)的幅度遞增，在河南省省率先實(shí)現(xiàn)了農(nóng)業(yè)人口的全覆蓋。河南省濟(jì)源市坡頭鎮(zhèn)大莊村位于坡頭鎮(zhèn)內(nèi)部，地理位置較為偏僻。全村1300多人，共分為14個(gè)大隊(duì)。村子整體經(jīng)濟(jì)水平較低，村民人均年收入在3000元左右。貧富差距較大，而且大隊(duì)里的財(cái)產(chǎn)很少。全村有300多人外出打工，單純靠務(wù)農(nóng)維持生活的較少。全村參合率高達(dá)99%以上，群眾支持率較高。

（二）調(diào)研目的及意義

本次調(diào)查以南省濟(jì)源市坡頭鎮(zhèn)大莊村為例，探究新農(nóng)村合作醫(yī)療制度施行現(xiàn)狀，希望通過對(duì)河南省濟(jì)源市大莊村的深入走訪，獲取新農(nóng)村合作醫(yī)療在當(dāng)?shù)貙?shí)施情況的第一手資料，掌握當(dāng)?shù)卣搬t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新農(nóng)合的統(tǒng)籌情況，切實(shí)反映新農(nóng)村合作醫(yī)療在具體實(shí)施中存在的優(yōu)點(diǎn)與不足，并根據(jù)所獲得的資料提出具體的可行性建議，促進(jìn)新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善與提高。

（三）調(diào)研對(duì)象及方法

調(diào)研對(duì)象主要包括大莊村村民、村衛(wèi)生所醫(yī)生、村支書、坡頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合辦公室負(fù)責(zé)人，并參照了濟(jì)源市衛(wèi)生局、坡頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院的有關(guān)信息。我們所用的調(diào)研方法有：深度訪談法、觀察法、文獻(xiàn)法、焦點(diǎn)小組等方法。

二、資料分析

（一）新農(nóng)村合作醫(yī)療改革落實(shí)情況

08年新農(nóng)合進(jìn)行了改革，個(gè)人交費(fèi)由10元增至20元，國家、當(dāng)?shù)刎?cái)政補(bǔ)貼由20元增至40元，報(bào)銷上限由2萬元增至3萬元。這些改革政策在坡頭鎮(zhèn)得到了很好的落實(shí)。在訪談過程中，大莊村村民基本上都知道08年改革的內(nèi)容，對(duì)改革后相關(guān)政策的變動(dòng)也有一定了解。農(nóng)民從08年以來都改為交納20元，并且年末到衛(wèi)生所看病劃價(jià)金額由8元增至16元。

但是改革中存在村民只了解改革后村民交費(fèi)、在村衛(wèi)生所劃價(jià)金額的變動(dòng)，對(duì)于國家、地方財(cái)政要繳納費(fèi)用、報(bào)銷比例的變動(dòng)并不了解的情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府部門對(duì)新農(nóng)合的政策宣傳的力度較小，鎮(zhèn)新農(nóng)合辦公室只對(duì)住院病人發(fā)放傳單，村衛(wèi)生所只負(fù)責(zé)收費(fèi)；農(nóng)民看到身邊人確實(shí)受益，知道新農(nóng)合是惠民政策，就響應(yīng)參合，而自身對(duì)國家政策改革不主動(dòng)了解。

個(gè)案A

大莊村村民，張金芬、王玉芬

張金芬和王玉芬是大莊村5隊(duì)的兩名婦女。王玉芬是一位農(nóng)民，53歲，夫妻兩人以種田為生，家庭經(jīng)濟(jì)水平中等；張金芬是一位73歲的老人，患白內(nèi)障和高血壓多年，常年用藥，家境較差，常常因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問題而舍不得用藥。

當(dāng)我們問大莊村實(shí)行了幾次醫(yī)療變革，每次變革的內(nèi)容是什么時(shí)，她們回答：“04年以前沒有醫(yī)療報(bào)銷，花多少錢都要自己拿。04年到08年是每人交10元，村里補(bǔ)貼2元，國家、鎮(zhèn)上交多少不清楚，能報(bào)銷40%—60%?，F(xiàn)在每人交20元，其他交多少不清楚，不知道報(bào)銷比例怎么調(diào)整的?！?/p>

當(dāng)我們問如果今年如果沒有報(bào)銷，交的20元錢能夠挪用到明年累積使用時(shí)，她們回答：“一般20元錢到年底要花，去醫(yī)療隊(duì)拿藥可以抵20元錢。不知道來年能不能重復(fù)使用，因?yàn)槿丝倳?huì)生點(diǎn)病，所以都去醫(yī)療隊(duì)買點(diǎn)常用藥?！?/p>

當(dāng)我們問去鎮(zhèn)級(jí)以上醫(yī)院報(bào)銷的程序時(shí)，她們回答：“去鎮(zhèn)級(jí)以上的醫(yī)院報(bào)銷，把證件直接交給住院的醫(yī)院就行。報(bào)銷超過1000元的要拿到市里批準(zhǔn)，10元錢的時(shí)候是300元以上的允許報(bào)，現(xiàn)在交20元報(bào)銷的最低標(biāo)準(zhǔn)是多少還不清楚?！?/p>

我們發(fā)現(xiàn)她們只了解自己日常能用到的相關(guān)政策，而對(duì)新農(nóng)合改革缺乏全面認(rèn)識(shí)時(shí)，問她們“對(duì)新農(nóng)合改革后的新政策不太了解，不去衛(wèi)生所詢問一下嗎？”她們笑笑，回答：“村里的人都不問，國家政策已經(jīng)頒布了，政府不會(huì)貪污這點(diǎn)錢，農(nóng)民比較厚道?！?/p>

而當(dāng)被問到對(duì)新農(nóng)合政策滿意不滿意時(shí)，她們回答：“國家政策沒有什么滿意不滿意的，不報(bào)也這樣，報(bào)了更好些。國家的政策咋樣都是會(huì)好一些的。”

（二）高參合率的背后：村民的態(tài)度與存在的問題

參合率的提高是一個(gè)逐步的過程。在新農(nóng)合政策剛開始實(shí)施時(shí)，大莊村的參合率并不太高。很多農(nóng)民看到剛出臺(tái)的政策，都持觀望態(tài)度。隨著新農(nóng)合的逐步開展，很多參合農(nóng)民從中受益，這些受惠實(shí)例起到了定心丸的作用，越來越多的農(nóng)民意識(shí)到新農(nóng)合是一個(gè)惠民政策，積極參合，09年大莊村的參合率高達(dá)99%以上。

但是在高參合率的背后，仍然有少數(shù)沒有參加新農(nóng)合的人。據(jù)我們了解，不參合的人主要有兩類：一種是年輕力壯的年輕人，常年在外打工，覺得自身身體條件好，不會(huì)生大病，不愿參合；當(dāng)我們問鎮(zhèn)醫(yī)院新農(nóng)合辦公室值班人員“為什么有少數(shù)人不參加新農(nóng)合”時(shí)，值班人員回答：“可能年輕人覺得自己在身體好，很少得大病，不需要。”一種是極為貧困的孤寡老人，實(shí)在沒有能力支付20元的費(fèi)用，而無法參合。在與大莊村14隊(duì)的村民劉新道、劉開亮訪談過程中，當(dāng)我們問他們大莊村的參合率如何時(shí)，他們回答：“99%以上的人都參加新農(nóng)合了。大莊村14隊(duì)有一個(gè)60多歲的老人楊西平，因?yàn)榧依锔F交不上錢所以沒入。”

（三）各方對(duì)信息的掌握不一致、不全面

在訪談過程中，許多大莊村村民所說的報(bào)銷內(nèi)容中的費(fèi)用與新農(nóng)合辦公室人員的回答不一致。對(duì)于報(bào)銷手續(xù)是否繁雜，不僅村民內(nèi)部的回答不一致，而且導(dǎo)致報(bào)銷麻煩的原因，村民與新農(nóng)合辦公室負(fù)責(zé)人的解釋也不統(tǒng)一。

村民原芬在接受采訪時(shí)說：“報(bào)銷最低限度是300元錢，檢查費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)都不報(bào)銷，住院費(fèi)可以報(bào)銷，報(bào)銷比率是50%左右，不低。”但是當(dāng)我們就報(bào)銷哪些項(xiàng)目這一問題詢問鎮(zhèn)醫(yī)院新農(nóng)合值班人員時(shí)，她的回答與村民給出的答案不同：“醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)都能報(bào)銷；急救費(fèi)、車費(fèi)、一次性用品的費(fèi)用——比如注射器——等費(fèi)用不能報(bào)銷。”而鎮(zhèn)醫(yī)院新農(nóng)合辦公室的負(fù)責(zé)人李友芬的答案是：“住院費(fèi)、檢查費(fèi)、治療藥物費(fèi)用都能報(bào)銷。新特藥、試用藥不報(bào)銷。不在報(bào)銷范圍內(nèi)的藥要與病人簽訂協(xié)議。”

至于報(bào)銷手續(xù)是否繁雜這一問題，村民原芬反映說：“一般是將手續(xù)交上去，一個(gè)月左右才能拿到錢。有熟人能快一點(diǎn)。辦理出院手續(xù)，然后交上費(fèi)用條，一二十天才能結(jié)算?！倍?dāng)我們問村衛(wèi)生所醫(yī)生報(bào)銷程序是否麻煩時(shí)，村衛(wèi)生所醫(yī)生回答：“去省級(jí)醫(yī)院的手續(xù)必須直接拿回來到本市或本縣報(bào)銷，交到鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室，去市里領(lǐng)取報(bào)銷費(fèi)用；去濟(jì)源市的醫(yī)院，手續(xù)直接給大夫，就能夠報(bào)銷。”

造成這種情況的原因，一方面是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)、政府部門宣傳力度不夠。據(jù)新農(nóng)合辦公室值班人員說，鎮(zhèn)醫(yī)院只給來住院的人發(fā)宣傳單，不會(huì)派專人去各村宣傳；村民自身也不主動(dòng)了解新農(nóng)合政策，而是盲目跟從國家政策，糊涂參合。在訪談過程中，我們發(fā)現(xiàn)，住院報(bào)銷“封頂線”、“分級(jí)按比例報(bào)銷”、“有些藥品不能報(bào)銷”等設(shè)置，村民并不清楚。即使是衛(wèi)生所的醫(yī)生，對(duì)新農(nóng)合也缺乏主動(dòng)了解的態(tài)度。當(dāng)被問及新農(nóng)合政策還需要哪些改善的時(shí)候，衛(wèi)生所醫(yī)生回答說：“國家很重視新農(nóng)合改革，這都是國家制定的政策，我們不懂，配合就行了。”

（四）部分村民對(duì)新農(nóng)合的報(bào)銷政策不太滿意

雖然大部分村民對(duì)于新農(nóng)合政策都持支持態(tài)度，但是部分村民對(duì)新農(nóng)合政策仍有一些意見。村民對(duì)新農(nóng)合的報(bào)銷政策意見主要分為三個(gè)方面：一，報(bào)銷的起付線較高，能報(bào)銷的錢太少；二，報(bào)銷的上限相對(duì)于高昂的手術(shù)費(fèi)而言，對(duì)家庭的幫助太小；三，新農(nóng)合報(bào)銷多為事后補(bǔ)救而不是事前預(yù)防。

村民李友芬反映：“新農(nóng)合報(bào)銷的不夠。鄉(xiāng)、縣一級(jí)的都給報(bào)銷，但是錢太少。自己得了腎結(jié)石，花了100多，因?yàn)闆]住院不給報(bào)銷。只有住院、生大病才能報(bào)銷，但是醫(yī)療花費(fèi)主要在平常看病，這部分錢卻很難報(bào)銷，而且報(bào)銷的起付線高能報(bào)銷的錢少，并且在村醫(yī)療隊(duì)看病不能報(bào)銷。”

有的村民認(rèn)為，新農(nóng)村合作醫(yī)療政策的報(bào)銷只能是在手術(shù)完成后，交上手術(shù)費(fèi)用等相關(guān)材料才能報(bào)銷，卻沒能解決有的家庭手術(shù)前沒有錢交納手術(shù)費(fèi)、無法及時(shí)進(jìn)行治療的問題。而且由于新農(nóng)合規(guī)定了報(bào)銷上限2萬元，（08年改革后上限改為3萬元），對(duì)于手術(shù)費(fèi)高昂的家庭來說，報(bào)銷的錢相對(duì)幫助較小。

個(gè)案B

村民張春來，四十多歲的中年男子，自家開一個(gè)小面粉店，生活拮據(jù)，是貧困戶，領(lǐng)政府補(bǔ)助金。妻子患腦出血，為了給妻子做手術(shù)家里四處借債，但是還是沒有及時(shí)籌夠手術(shù)費(fèi)，妻子第一次腦出血后沒能在病情較輕的時(shí)候進(jìn)行治療，導(dǎo)致第二次腦出血，不僅手術(shù)費(fèi)用增長(zhǎng)了數(shù)倍，而且由于病情加重、手術(shù)不及時(shí)，治療效果很不理想。妻子如今癱瘓?jiān)诖采畈荒茏岳恚依镆惨驗(yàn)樗奶幗鑲?，成了特困戶?/p>

張春來在回憶給妻子治病的曲折經(jīng)歷時(shí)，情緒仍然很激動(dòng)。他說：“新農(nóng)合報(bào)銷只能在妻子做完手術(shù)后報(bào)銷，卻不能在動(dòng)手術(shù)前解決沒錢付手術(shù)費(fèi)的問題。況且新農(nóng)合報(bào)銷上限兩萬元，而住院及維持到現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)將近二十萬，報(bào)銷的那些錢對(duì)于這么大的支出，幫助并不大。新農(nóng)合報(bào)銷這么遲，等給了錢了，自家也成了特困戶了，妻子的病還耽誤了?！彼辉傧蛭覀兲嶙h：“新農(nóng)合應(yīng)該能提前報(bào)銷才行。”

三、思考及建議

（一）科學(xué)有效地使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，使農(nóng)民、尤其是貧困農(nóng)民盡可能多地受益。

隨著經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)步增長(zhǎng)，適當(dāng)降低起付線，提高封頂線。準(zhǔn)確地測(cè)量農(nóng)民疾病的風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)提前報(bào)銷相應(yīng)費(fèi)用，以免出現(xiàn)沒錢支付手術(shù)費(fèi)無法看病的現(xiàn)象，讓補(bǔ)助金真正能解參合農(nóng)民的燃眉之急。落實(shí)“大病二次補(bǔ)助”政策，在幫助救助對(duì)象參加合作醫(yī)療的同時(shí)，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用過重、難以承擔(dān)的部分，應(yīng)給予適當(dāng)補(bǔ)助。針對(duì)農(nóng)村貧困人口家庭收入低、生活困難大的實(shí)際，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作中對(duì)農(nóng)村救助對(duì)象應(yīng)給予更多的政策優(yōu)惠。通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療與醫(yī)療救助的協(xié)調(diào)互補(bǔ)，共同解決貧困農(nóng)民看病就醫(yī)難的突出問題。

（二）加強(qiáng)宣傳，正確引導(dǎo)。

在宣傳方式上注意做到集中宣傳和經(jīng)常性教育相結(jié)合，走村進(jìn)戶把道理講清；把政策宣傳與服務(wù)指導(dǎo)相結(jié)合，從而增強(qiáng)農(nóng)民自覺參合的主動(dòng)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與村委會(huì)加強(qiáng)合作，通過舉辦新農(nóng)合知識(shí)普及講座等方式，讓農(nóng)民清楚明白新農(nóng)合政策內(nèi)容，保障村民能有效地運(yùn)用政策為自身服務(wù)，引導(dǎo)農(nóng)民加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合運(yùn)作過程的監(jiān)督。

（三）加強(qiáng)各部門協(xié)調(diào)，形成合力。

“新農(nóng)合”工作應(yīng)在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，健全組織，明確職責(zé)，由衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、食品藥監(jiān)、物價(jià)、民政等部門齊抓共管。在具體運(yùn)作過程中，各部門要協(xié)調(diào)共進(jìn)，互相配合，如衛(wèi)生部門做好新農(nóng)合的醫(yī)療服務(wù)；民政部門負(fù)責(zé)特困戶、五保戶農(nóng)民的參合資金交納等，從而在各部門之間形成一個(gè)高效的工作機(jī)構(gòu)。

總而言之，緩解群眾看病難、吃藥貴，是一項(xiàng)復(fù)雜而龐大的工程，雖然現(xiàn)在還有以上發(fā)現(xiàn)的諸多問題，但新農(nóng)合實(shí)行四五年來也著實(shí)給農(nóng)民帶來不少利益。而新農(nóng)合在運(yùn)行當(dāng)中存在的問題相信會(huì)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民素質(zhì)的提高，醫(yī)療水平的提高而逐漸完善，真正實(shí)現(xiàn)廣大農(nóng)民群眾“看病不難、吃藥不貴”。