楊 劍，蔣寶泉，劉 潔，孫海嵐，郭 靜

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，重慶 400042)

在預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)深化臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教學(xué)的體會(huì)和實(shí)踐

楊 劍，蔣寶泉，劉 潔，孫海嵐，郭 靜

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，重慶 400042)

預(yù)防醫(yī)學(xué)是我國(guó)醫(yī)療體系中的重要組成部分，如何提高預(yù)防專業(yè)學(xué)生的綜合醫(yī)療素質(zhì)，以適合新形勢(shì)條件下基層醫(yī)療單位對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生綜合醫(yī)療水平的要求是值得研究的課題。隨著現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，臨床營(yíng)養(yǎng)治療已成為臨床綜合治療中不可缺少的組成部分。提出在預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中深化臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)，以真正提高預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員的綜合醫(yī)療素質(zhì)。本文擬對(duì)近年來我院在預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)深化臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教學(xué)的體會(huì)和實(shí)踐做一總結(jié)。

預(yù)防醫(yī)學(xué);臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué);教學(xué)

預(yù)防醫(yī)學(xué)是我國(guó)醫(yī)療體系中的重要組成部分，近年來為適應(yīng)新形式條件下的衛(wèi)生要求，越來越多的預(yù)防專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)入到基層醫(yī)療單位從事相關(guān)醫(yī)療工作，這對(duì)預(yù)防專業(yè)學(xué)生的綜合臨床素質(zhì)提出了新的更高要求[1]。但是在校期間，預(yù)防專業(yè)學(xué)生相對(duì)偏重預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)相對(duì)較弱。如何提高預(yù)防專業(yè)學(xué)生的綜合醫(yī)療素質(zhì)，以適合基層醫(yī)療單位對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生綜合醫(yī)療水平的要求是值得研究的課題。

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)是一門研究營(yíng)養(yǎng)與疾病關(guān)系的科學(xué)，隨著現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，臨床營(yíng)養(yǎng)治療已逐漸成為臨床綜合治療措施中不可缺少的組成部分，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的知識(shí)理論與實(shí)踐技能對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生而言顯得越來越重要[2]。做為軍醫(yī)大學(xué)的附屬醫(yī)院，是本校預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員的臨床教學(xué)見習(xí)與實(shí)習(xí)醫(yī)院。提出在預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中深化臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)，以真正提高預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的綜合醫(yī)療素質(zhì)。本文擬從近年來我院在預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)深化臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教學(xué)的一些體會(huì)和實(shí)踐做一總結(jié)。

1 開設(shè)《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》教學(xué)課程

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)作為預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的交叉學(xué)科，對(duì)于預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生綜合醫(yī)療素質(zhì)的提高有著重要的先天優(yōu)勢(shì):首先，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)是一門臨床學(xué)科，與臨床醫(yī)療密切關(guān)聯(lián)，臨床營(yíng)養(yǎng)工作本身就是臨床綜合素質(zhì)的一個(gè)重要方面;其次，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)中的重要分支，相對(duì)于其他臨床學(xué)科，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)更利于預(yù)防專業(yè)學(xué)生結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)，從而更好地達(dá)到臨床與預(yù)防專業(yè)的學(xué)科交叉與融合[3]。這些因素使得臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)成為預(yù)防專業(yè)學(xué)生提高臨床綜合素質(zhì)的重要“橋梁”學(xué)科。但是，目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校一般均未設(shè)置臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)專業(yè)課程，這種臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教學(xué)滯后狀況顯然與臨床醫(yī)療實(shí)際需要極不適應(yīng)，也將嚴(yán)重阻礙預(yù)防專業(yè)學(xué)生綜合醫(yī)療素質(zhì)的提高。

因此，我們針對(duì)預(yù)防專業(yè)學(xué)員特別開設(shè)了《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》選修課程?！杜R床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》選修課的開設(shè)，不僅是簡(jiǎn)單地講授營(yíng)養(yǎng)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，更為重要的是以該課程為橋梁和紐帶，將臨床疾病的發(fā)病、臨床癥狀與治療等多方面內(nèi)容與營(yíng)養(yǎng)學(xué)有機(jī)結(jié)合起來，這對(duì)于預(yù)防專業(yè)學(xué)生顯得尤為重要。在《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》選修課的課程設(shè)置中，避免了為了講臨床而臨床，充分考慮到鞏固基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)的必要性，因此適當(dāng)?shù)匕才帕擞嘘P(guān)六大營(yíng)養(yǎng)素的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)，這使得學(xué)生有一定的知識(shí)緩沖，從預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)體系自然過渡到臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)體系中;同時(shí)，還針對(duì)目前生活中常見的高血壓、糖尿病、高脂血癥、惡性腫瘤、痛風(fēng)、肥胖等多種慢性疾病，就營(yíng)養(yǎng)與上述疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系以及疾病治療過程中，臨床營(yíng)養(yǎng)治療的地位及其扮演的重要角色等進(jìn)行講解;更為重要的是，充分利用學(xué)生臨床見習(xí)期間集中臨床學(xué)習(xí)的時(shí)機(jī)，密切結(jié)合醫(yī)院臨床工作的實(shí)際特點(diǎn)，特別開設(shè)了重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持、腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式、住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估等多個(gè)與臨床治療緊密關(guān)聯(lián)的學(xué)習(xí)內(nèi)容，這充分體現(xiàn)了臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的交叉學(xué)科的特點(diǎn)。

與一般的預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)科相比，開設(shè)的《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》選修課程充分集中了基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)、公共營(yíng)養(yǎng)及臨床醫(yī)學(xué)與臨床營(yíng)養(yǎng)等多個(gè)學(xué)科的基礎(chǔ)知識(shí)，其知識(shí)涵蓋面較廣，盡量做到兼顧臨床與預(yù)防兩個(gè)專業(yè)，這對(duì)于培養(yǎng)預(yù)防專業(yè)學(xué)生的臨床思維能力，鞏固學(xué)員的臨床基礎(chǔ)理論知識(shí)，提高學(xué)員解決臨床實(shí)際問題的能力有著重要意義。作為橋梁將臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，將極大提高預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床綜合水平。

2 擔(dān)任預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)導(dǎo)師

我院做為醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院，是本校預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)醫(yī)院。近年來，逐漸推行臨床實(shí)習(xí)導(dǎo)師制度，這也給我們提供了一個(gè)在預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)深化臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)的機(jī)會(huì)[4]。由于營(yíng)養(yǎng)科對(duì)于預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生而言，在醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)導(dǎo)師的選擇中顯得相對(duì)“對(duì)口”。因此，預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)生較多地選擇了臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的實(shí)習(xí)導(dǎo)師。利用這個(gè)大好契機(jī)，針對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，在臨床實(shí)習(xí)中有意識(shí)地逐步灌輸臨床營(yíng)養(yǎng)的思想和理念，以此作為提高預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床綜合水平的一個(gè)重要組成部分。

首先，在日常實(shí)習(xí)工作匯報(bào)中，要求預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)學(xué)生在匯報(bào)基本工作的基礎(chǔ)上，特別講述自己對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的管理或者患者的營(yíng)養(yǎng)支持方式，并自我分析營(yíng)養(yǎng)支持是否合理，如何改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)治療等。這樣做的目的是使學(xué)生在日常臨床治療中，腦海里逐漸形成臨床營(yíng)養(yǎng)治療的意識(shí)，能夠主動(dòng)想到營(yíng)養(yǎng)評(píng)估或營(yíng)養(yǎng)支持治療問題，而不僅僅是想到只是打針吃藥。通過這樣強(qiáng)制性的工作匯報(bào)，逐步在預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)生的臨床工作思維中逐漸形成“大”臨床思維方式，以此作為提高其臨床綜合水平的一個(gè)方面。

其次，經(jīng)常利用病歷討論的機(jī)會(huì)提高預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床思維能力。病例討論是實(shí)習(xí)學(xué)生普遍反映學(xué)習(xí)效果較好的一個(gè)環(huán)節(jié)[5]。在擔(dān)任臨床實(shí)習(xí)導(dǎo)師期間，定期開展重點(diǎn)患者的臨床病歷討論，病例可以是學(xué)生推薦，也可以是帶教教師提出。在討論中，大家除了討論常規(guī)醫(yī)療之外，重點(diǎn)要談到與之相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)治療問題。這些問題主要包含:患者營(yíng)養(yǎng)治療前是否進(jìn)過營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、有沒有進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、目前營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇是否合理、后續(xù)的營(yíng)養(yǎng)治療如何改進(jìn)等。經(jīng)過多次這樣的病例討論后，學(xué)生在分析臨床問題的時(shí)候，就逐漸開始注意用臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)思維分別和結(jié)合考慮問題，逐漸做到臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)的融會(huì)貫通，真正提升學(xué)生在臨床中分析和解決問題的能力。

第三，在日常臨床工作中，定期帶領(lǐng)在各個(gè)臨床科室實(shí)習(xí)的預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)生進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)查房。查房時(shí)，著重關(guān)注患者的臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問題。結(jié)合患者的病史、臨床指標(biāo)檢測(cè)，讓學(xué)生自己提出針對(duì)每個(gè)患者的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案，對(duì)目前正在進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)治療提出自己的見解，尤其是針對(duì)某些特殊患者，讓學(xué)生根據(jù)其血清學(xué)指標(biāo)或臨床病情變化，討論細(xì)化到每一天的營(yíng)養(yǎng)支持方式，以此來真正達(dá)到患者的個(gè)性化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

3 開設(shè)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)專題講座

學(xué)術(shù)講座是學(xué)員在短時(shí)間內(nèi)吸收教學(xué)精華內(nèi)容的學(xué)習(xí)方式[6]。根據(jù)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的知識(shí)構(gòu)成情況，結(jié)合其特殊興趣愛好與臨床學(xué)習(xí)實(shí)際，開設(shè)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)的專題學(xué)術(shù)講座，將使學(xué)員臨床學(xué)習(xí)效果得到極大提升。

在開設(shè)的專題講座中，所選的講座內(nèi)容均是針對(duì)實(shí)際問題或?qū)嵺`性較強(qiáng)的內(nèi)容，甚至部分內(nèi)容還是讓學(xué)生自己提出的感興趣的內(nèi)容，以此讓學(xué)員感覺很有意思，激發(fā)其學(xué)習(xí)主動(dòng)性。比如:腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的比較、危重患者的臨床營(yíng)養(yǎng)支持、如何對(duì)臨床患者進(jìn)行個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持、臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)等，這些選題均是實(shí)習(xí)學(xué)生十分感興趣的講座內(nèi)容?？梢栽谥v座中由一個(gè)簡(jiǎn)單的現(xiàn)象引出眾多臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)問題來，比如:重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持中，從患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估開始，進(jìn)而講述如何選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式，穿插腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)缺點(diǎn)比較、營(yíng)養(yǎng)計(jì)算、營(yíng)養(yǎng)支持中的再評(píng)估、疾病康復(fù)期間的營(yíng)養(yǎng)支持等眾多問題，貫穿整個(gè)重癥患者的治療過程。

通過這些講座，一方面可以針對(duì)某個(gè)臨床營(yíng)養(yǎng)問題進(jìn)行較為全面的講解，將學(xué)員們課堂上學(xué)習(xí)的理論知識(shí)進(jìn)行有機(jī)串聯(lián)，切實(shí)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)的各自特點(diǎn)，逐步做到用“臨床醫(yī)學(xué)”與“預(yù)防醫(yī)學(xué)”兩條腿走路;另一方面，還將激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生能夠發(fā)現(xiàn)并提出自己感興趣的臨床與營(yíng)養(yǎng)學(xué)問題，活躍學(xué)生臨床思維，發(fā)揮其學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和獨(dú)立性，深化了學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)效果，提高其對(duì)某個(gè)臨床問題的深入理解以及多個(gè)臨床問題的融會(huì)貫通，把學(xué)生從只注重記憶知識(shí)結(jié)論的傳統(tǒng)學(xué)習(xí)法引向注重解決實(shí)際問題的能力培養(yǎng)上來，從而真正使學(xué)員通過學(xué)術(shù)講座的活動(dòng)提高其綜合臨床素質(zhì)。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)作為預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的交叉學(xué)科，隨著現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，相對(duì)于其他臨床學(xué)科，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)更利于預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)，成為預(yù)防專業(yè)學(xué)生提高臨床綜合素質(zhì)的一個(gè)“橋梁”，從而真正提高預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)生的綜合醫(yī)療素質(zhì)。

[1]李光武.談?lì)A(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀及其趨勢(shì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(31):106-107.

[2]李 穎.關(guān)于開設(shè)臨床專業(yè)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)課程的思考[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18(6):1093-1095.

[3]陳觀進(jìn)，李華文，羅 皓.高等臨床醫(yī)學(xué)教育開設(shè)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)課程的必要性和可行性[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，13(5):1357-1358.

[4]李云峰，蔡昕怡，段林燦.導(dǎo)師負(fù)責(zé)制在腫瘤外科本科生臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17(1):173-175.

[5]董淑文，王 婷.醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中病例討論方法探討[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(20):3064-3065.

[6]潘立春.講座制與基于解決問題的教學(xué)模式對(duì)比探析[J].長(zhǎng)沙大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，25(1):135-136.

Understanding and Practice of Strengthening Clinical Nutriology Teaching in Preventive Medicine Program

YANG Jian，JIANG Bao-quan，LIU Jie，SUN Hai-lan，GUO Jing
(Department of Nutrition，Daping Hospital of Third Military Medical University，Chongqing 400042，China)

Preventive medicine is an important component of the medical system in our country.How to improve comprehensive medical competence of preventive medicine students is a significant educational project worth studying.With the change of modern medical mode，clinical nutritional therapy is becoming an indispensable part of clinical comprehensive treatment.So the paper proposes that we should strengthen clinical nutriology teaching for students of preventive medicine to improve their comprehensive medical competence.In the article，we summarize our understanding and practice of how to strengthen clinical nutriology teaching for students of preventive medicine.

preventive medicine;clinical nutriology;teaching

2011-07-29

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院教育科研課題(2010)

楊 劍(1976-)，男，重慶市人，醫(yī)學(xué)博士，講師，主治醫(yī)師，現(xiàn)在第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院(野戰(zhàn)外科研究所)營(yíng)養(yǎng)科工作。

G642.0

A

1006-2769(2011)05-1063-04