張 敬

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院,陜西西安 710038)

物理診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐與體會(huì)

張 敬

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院,陜西西安 710038)

物理診斷學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁,課程教學(xué)質(zhì)量的好壞直接影響著學(xué)生深入學(xué)習(xí)的積極性和將來(lái)臨床技術(shù)水平的高低。本文結(jié)合自身的教學(xué)實(shí)踐和體會(huì),分別從教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)手段、教學(xué)要求、教學(xué)方向等方面出發(fā),探討如何提高診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課的教學(xué)質(zhì)量。

診斷學(xué);教學(xué)方法;體會(huì)

物理診斷學(xué)是應(yīng)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門(mén)學(xué)科,其操作性和實(shí)踐性很強(qiáng)。作為橋梁課程,物理診斷學(xué)的學(xué)習(xí)直接影響到后續(xù)臨床課程的學(xué)習(xí)和將來(lái)的臨床實(shí)習(xí),乃至今后的臨床工作。在科學(xué)技術(shù)日新月異的大背景下,一些新的診斷技術(shù)不斷出現(xiàn),有些臨床醫(yī)生過(guò)分重視這些器械及其他輔助檢查,而忽視了詳細(xì)的問(wèn)診和系統(tǒng)的體格檢查,導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)不少漏診、誤診的情況。近年來(lái)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試和對(duì)學(xué)生的技能考核都證實(shí)了這個(gè)情況,其突出問(wèn)題主要表現(xiàn)在病史采集不全和檢查手法錯(cuò)誤兩方面。事實(shí)證明,在疾病的診斷中,問(wèn)診、體檢等物理診斷方法與實(shí)驗(yàn)室檢查及影像等其他輔助檢查具有同等重要的地位。物理診斷學(xué)是臨床醫(yī)師必備的基本功,任何時(shí)候都不應(yīng)該忽視。現(xiàn)就本人從事物理診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐的感受,談以下幾點(diǎn)體會(huì),探討如何提高物理診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量,努力培養(yǎng)高質(zhì)量、高素質(zhì)的 21世紀(jì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才。

1 增加陽(yáng)性體征素材使教學(xué)內(nèi)容形象化

目前通用的診斷學(xué)教材對(duì)陽(yáng)性體征的描述以文字為主,以圖片為輔,即使是陽(yáng)性體征圖片亦多為黑白線(xiàn)示意圖或圖片,有的甚至無(wú)圖片,很不形象,給教師授課和學(xué)生理解帶來(lái)很大困難。一方面,學(xué)生對(duì)陽(yáng)性體征的感受不直觀,在腦海中無(wú)法形成深刻的印象;另一方面,教師為了解釋清楚,往往需要長(zhǎng)篇累贅,事倍功半。所有這些,不如一張?zhí)卣髅黠@、形象、現(xiàn)實(shí)的圖片或視頻更加直接,印象更為深刻。在臨床實(shí)習(xí)時(shí),雖然學(xué)生熱情高漲,但受授課時(shí)間及當(dāng)時(shí)的陽(yáng)性病例數(shù)量的限制,學(xué)生的強(qiáng)烈求知欲往往得不到滿(mǎn)足,而且大多數(shù)病人忌諱別人圍觀,經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不配合檢查等情況,這也導(dǎo)致學(xué)生很難獲取直觀形象的認(rèn)識(shí)。因此,在診斷學(xué)檢體教學(xué)中除了按常規(guī)進(jìn)行教學(xué)以外,著重以陽(yáng)性體征圖片或視頻為切入點(diǎn),從臨床接診中獲得或者從專(zhuān)業(yè)圖譜、光盤(pán)素材庫(kù)及互聯(lián)網(wǎng)上搜集典型的、特殊的陽(yáng)性體征的彩色圖片或視頻,運(yùn)用多媒體授課形式傳授。通過(guò)這些手段,可以做到在有限的時(shí)間內(nèi)提供內(nèi)容更多、針對(duì)性更強(qiáng)的教學(xué)資料,使學(xué)生留下深刻的甚至終生難忘的印象,為臨床實(shí)踐工作打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。這樣不但可節(jié)省教師在臨床一線(xiàn)尋找陽(yáng)性體征的時(shí)間,還可避免因一時(shí)找不到合適的陽(yáng)性體征,給學(xué)生留下缺憾。通過(guò)多種教學(xué)方式的相互補(bǔ)充,使教學(xué)內(nèi)容形象化,充分發(fā)揮教學(xué)過(guò)程中教員主導(dǎo)、學(xué)生主體之作用,激發(fā)學(xué)生的想象力及創(chuàng)造性思維。

2 緊抓切入點(diǎn),注重素材的先進(jìn)性

物理診斷學(xué)課程內(nèi)容豐富,信息量極大。人類(lèi)疾病的表現(xiàn)形式多種多樣,各個(gè)系統(tǒng)病癥所表現(xiàn)的癥狀各有不同,千變?nèi)f化。教科書(shū)中列舉了 30個(gè)左右的主要癥狀的表現(xiàn)特征及問(wèn)診要點(diǎn),70個(gè)左右體檢體征名稱(chēng)。最重要的名詞有主訴、現(xiàn)病史、癥狀、體征、問(wèn)診、發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、紫紺、心悸、惡心、嘔吐、嘔血、便血、腹瀉、黃疸、血尿、眩暈、水腫、意識(shí)障礙等。只有讓學(xué)生掌握正常的體征,才能鑒別異常體征。在授課過(guò)程中應(yīng)牢記學(xué)好物理診斷學(xué)課程的切入點(diǎn)——特征與鑒別點(diǎn),它們?cè)谖锢碓\斷學(xué)教學(xué)中起著提綱挈領(lǐng)的作用。特征是內(nèi)容,鑒別點(diǎn)是方向,而鑒別和診斷才是學(xué)習(xí)物理診斷學(xué)課程的最終目的[1]。這里所提到的特征是指每一種疾病的病理生理與病理解剖特點(diǎn)以及由此而表現(xiàn)出來(lái)的代表該疾病臨床特征的癥狀與體征;而鑒別點(diǎn)則是指這一種疾病之所以區(qū)別于其他疾病的獨(dú)立特征。以語(yǔ)顫與細(xì)震顫為例,語(yǔ)顫是檢查肺部疾病的體征,而細(xì)震顫是檢查心臟器質(zhì)性損害的特征性體征。

物理診斷課宜精講多練,給學(xué)生留出充足的時(shí)間,讓學(xué)生自己動(dòng)手,認(rèn)真練習(xí)。教科書(shū)上專(zhuān)業(yè)知識(shí)的描述主要來(lái)自國(guó)內(nèi)外的主要教參,時(shí)代在進(jìn)步,科技在發(fā)展,教科書(shū)中的某些描述雖然經(jīng)典,但難免會(huì)顯得陳舊落伍。此時(shí),授課教員應(yīng)當(dāng)杜絕“填鴨式”教學(xué),站在學(xué)科發(fā)展的前沿,對(duì)授課信息予以篩選,把有限的學(xué)時(shí)向癥狀的特征和鑒別點(diǎn)方面傾斜,并注意教授現(xiàn)階段比較先進(jìn)的鑒別手段、診斷方式及理念,以確保信息的科學(xué)性和先進(jìn)性。

3 圍繞最終目標(biāo),強(qiáng)化技能訓(xùn)練

物理診斷學(xué)由一系列的臨床實(shí)踐活動(dòng)組成,包括病史采集、體格檢查、綜合分析直至做出診斷。在物理診斷學(xué)的學(xué)習(xí)過(guò)程中,醫(yī)學(xué)生開(kāi)始了從學(xué)生到醫(yī)生的過(guò)渡,開(kāi)始學(xué)習(xí)運(yùn)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)、基本操作技能和方法去接觸患者,學(xué)習(xí)如何獲取第一手臨床資料;開(kāi)始有意識(shí)地、主動(dòng)地將以前所學(xué)的人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)與物理診斷學(xué)知識(shí)相結(jié)合,理論聯(lián)系實(shí)際,對(duì)疾病進(jìn)行診斷。

學(xué)習(xí)物理診斷學(xué)要掌握三件事,其一是學(xué)習(xí)如何問(wèn)診,問(wèn)什么?其二是學(xué)習(xí)如何查體,查什么?其三是學(xué)習(xí)如何寫(xiě)病歷,寫(xiě)什么?用六個(gè)字概括就是“病史、病征和病歷”這三方面的問(wèn)題[2]。具體實(shí)施可以從四個(gè)方面入手:一是以強(qiáng)化記憶各種體檢特征為基礎(chǔ);二是注重病史采集;三是嚴(yán)格體檢手法;四是規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)。

3.1 反復(fù)練習(xí),強(qiáng)化記憶

英國(guó)哲學(xué)家培根說(shuō)“一切知識(shí)不過(guò)是記憶”。每學(xué)習(xí)一門(mén)新課程都會(huì)遇到許多新名詞、新概念、新理論、新問(wèn)題,物診課更不例外。癥狀學(xué)要求記憶學(xué)術(shù)名詞,首先要理解其定義及產(chǎn)生的機(jī)制,才能記憶深刻。其次,要求掌握標(biāo)準(zhǔn)手法,反復(fù)訓(xùn)練,做到得心應(yīng)手,動(dòng)作協(xié)調(diào),最終達(dá)到熟能生巧的程度。

3.2 注重病史采集

病史采集是醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握的一項(xiàng)基本技能,要求醫(yī)學(xué)生不僅要掌握問(wèn)診的基本內(nèi)容,而且還要學(xué)習(xí)一些問(wèn)診技巧,做到條理清楚、抓住重點(diǎn)、深入詢(xún)問(wèn)。授課時(shí)要重點(diǎn)教授學(xué)生問(wèn)診的內(nèi)容、要點(diǎn)和技巧,緊扣主訴,組織安排,應(yīng)用臨床思維展開(kāi)問(wèn)診,可以模擬一些臨床情境,或安排學(xué)生見(jiàn)習(xí),讓學(xué)生試著問(wèn)診,教師最后總結(jié)、評(píng)價(jià),指出學(xué)生在病史采集過(guò)程中的優(yōu)缺點(diǎn),讓學(xué)生及時(shí)改正錯(cuò)誤,發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)。其中,應(yīng)特別注意言傳身教,最好以自己在實(shí)際臨床工作中遇到的問(wèn)題為例,注意教授學(xué)生問(wèn)診的技巧,教授學(xué)生如何用病人更易理解的語(yǔ)言表達(dá)方式來(lái)采集病史。

3.3 嚴(yán)格體檢手法

盡管現(xiàn)代化技術(shù)手段使得臨床診斷技術(shù)日臻完善,但系統(tǒng)、全面、規(guī)范的體格檢查對(duì)疾病的診斷仍有其不可代替的作用。絕大多數(shù)的常見(jiàn)病通過(guò)詳細(xì)的體格檢查結(jié)合病史即可做出初步診斷。詳細(xì)的體格檢查的重要性還體現(xiàn)在,一方面,通過(guò)體格檢查可以有針對(duì)性地選擇儀器設(shè)備幫助明確診斷;另一方面,有些檢查是目前儀器設(shè)備所不能代替的。要讓學(xué)生掌握正確的檢查方法,熟練檢體程序,辨別正常與異常。

體檢中提出五點(diǎn)具體要求,即:愛(ài)傷觀念 (剪指甲、暖手、動(dòng)作輕柔)、儀表儀態(tài) (不靠墻、不坐床、不懶散)、禮節(jié)禮貌 (上下電梯、進(jìn)出病房)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和相互關(guān)系 (醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)護(hù)關(guān)系、師生關(guān)系)。

體格檢查是一項(xiàng)實(shí)踐性非常強(qiáng)的工作,要求學(xué)生平時(shí)必須在相互練習(xí),苦練基本功,每個(gè)操作要點(diǎn)都要熟記,避免遺漏。此階段的課程將學(xué)生進(jìn)行分組,以10名以?xún)?nèi)學(xué)生一組為宜,在每次見(jiàn)習(xí)時(shí),要抓好五個(gè)環(huán)節(jié):觀摩錄像、教師示教、學(xué)生互查、教師檢查、小組抽查。教員首先安排觀看體格檢查錄像或光盤(pán),讓學(xué)生熟悉包括正常查體順序、手法要點(diǎn)、注意事項(xiàng)以及異常體征的臨床意義等授課內(nèi)容,然后由帶教教師示范查體,統(tǒng)一手法,規(guī)范動(dòng)作。每?jī)蓚€(gè)學(xué)生自由組合,進(jìn)行學(xué)生間互相檢查練習(xí),教師進(jìn)行檢查、糾正。在下課前,抽查一個(gè)學(xué)生進(jìn)行演示,其余學(xué)生觀察、指正,最后由教師對(duì)查體進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)。通過(guò)這樣嚴(yán)格的訓(xùn)練和指導(dǎo),使學(xué)生能掌握正確的檢查方法,熟練檢體程序。

3.4 規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)

教學(xué)中要求學(xué)生嚴(yán)格按照病歷格式認(rèn)真完成查體記錄,這不僅是病人病情的詳細(xì)記錄,也是醫(yī)生診斷與治療的依據(jù),另一方面,病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范與否也間接反映了醫(yī)療質(zhì)量的好壞。要給學(xué)生灌輸書(shū)寫(xiě)病歷是醫(yī)生工作的重要組成部分之一的思想理念。物診教學(xué)中,從問(wèn)診開(kāi)始到系統(tǒng)查體結(jié)束,每節(jié)實(shí)習(xí)課都要求完成相應(yīng)的查體記錄,以此來(lái)模擬以后真實(shí)的問(wèn)診場(chǎng)景,逐步培養(yǎng)學(xué)生書(shū)寫(xiě)規(guī)范化高質(zhì)量病歷的能力。初學(xué)者寫(xiě)病歷存在的主要問(wèn)題是語(yǔ)言表達(dá)能力差,病歷中常出現(xiàn)口語(yǔ),俗語(yǔ)或俚語(yǔ),病句等,這些要特別注意給予指正。

4 建立和強(qiáng)化臨床思維培養(yǎng)

臨床見(jiàn)習(xí)是學(xué)生在完成理論學(xué)習(xí)后,由理論向?qū)嵺`過(guò)渡的重要階段,也是醫(yī)學(xué)生初次接觸臨床診斷工作,在教學(xué)中應(yīng)采取循序漸進(jìn)的方式,逐漸激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。見(jiàn)習(xí)初期,對(duì)學(xué)生進(jìn)行入科教育,申明見(jiàn)習(xí)期間的紀(jì)律要求,講解見(jiàn)習(xí)的重要性,使他們盡快轉(zhuǎn)變觀念,進(jìn)入角色。在整個(gè)見(jiàn)習(xí)過(guò)程中,學(xué)生是主角,教員在事前認(rèn)真部署,過(guò)程中要積極引導(dǎo)。一方面,引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)全面掌握病史,準(zhǔn)確體格檢查,并針對(duì)病人的某些特定癥狀及體征提出問(wèn)題,啟發(fā)學(xué)生思考這些癥狀、體征出現(xiàn)的原因及與疾病的關(guān)系,逐漸培養(yǎng)臨床思維。另一方面,還可以設(shè)計(jì)、組織典型病例討論,聯(lián)系學(xué)生所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行分析,啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考,大膽診斷,使學(xué)生從中得到診斷疾病的成就感[3]。通過(guò)不斷的實(shí)踐,逐步鍛煉并培養(yǎng)起學(xué)生良好的臨床思維,提高其學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性,更好地掌握基本知識(shí)和基本技能,最終圓滿(mǎn)完成教學(xué)任務(wù)。

綜上,診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的一門(mén)主干課程,作為一名物理診斷學(xué)教師,應(yīng)該不斷努力探索,加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)素質(zhì),豐富教學(xué)方法,改革教學(xué)模式,與時(shí)俱進(jìn),不斷提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。教師在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中,必須做到理論結(jié)合實(shí)踐,熟練掌握教學(xué)流程及教學(xué)特點(diǎn)。做好強(qiáng)化基礎(chǔ)、病史采集、體檢手法及病歷書(shū)寫(xiě)等方面的各個(gè)環(huán)節(jié),并且在具體實(shí)施的過(guò)程中循序漸進(jìn)地培養(yǎng)臨床思維模式。

[1]鄒陽(yáng)春,王 雯,梁金鳳,等.論物理診斷學(xué)課程之信息處理教學(xué)策略[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2007(3):79-80.

[2]趙保民,王九平,王 楠,等.搞好物理診斷學(xué)教學(xué)的四大要點(diǎn)及三點(diǎn)建議[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2004(3):236-238.

[3]鄭建勇,張 鵬,任新玲,等.物理診斷學(xué)教學(xué)的體會(huì) [J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版,2009(6):320-321.

G642.0

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1006-2769(2011)02-0399-03

2010-12-06

張 敬,女,第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師。