李國平 廣西貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)外二科 537100

老年患者微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛臨床病例分析

李國平 廣西貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)外二科 537100

目的：探討老年患者微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的方法和效果,評價手術(shù)的有效性和安全性。方法：選擇20例采用微血管減壓術(shù)進行治療的老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病例資料進行分析。結(jié)果：本組病例術(shù)后立即緩解,療效優(yōu)者18例(90%);術(shù)后延遲緩解,療效良者1例(5%);復發(fā)者1例(5%)。結(jié)論：微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛,治愈率高、復發(fā)率低、并發(fā)癥少、病死率極低,適合老齡及高齡患者應用,是一種安全有效的術(shù)式。

老年 三叉神經(jīng)痛 微血管減壓術(shù)

在功能神經(jīng)外科領域,三叉神經(jīng)痛是老年人的常見疾病。在中國18%的三叉神經(jīng)痛病例是70歲或高于70歲的老年患者。對于老年人,由于并存慢性疾病和內(nèi)臟器官功能退化,在手術(shù)適應證的選擇上受到一定的限制。用微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是否安全有效是一個值得探討的問題。我院選擇20例70歲以上患者進行了微血管減壓術(shù),在充分準備下進行手術(shù)治療,取得了良好的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2009年12月我科收治的老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者20例,其中男12例,女8例,平均年齡73.4(72～79)歲,平均病程10年(4個月～20年),疼痛部位為右側(cè)者11例,左側(cè)者9例。患者術(shù)前均曾服用卡馬西平等藥物治療,而疼痛不能控制或不能耐受藥物不良反應。同時均行頭顱CT或MRI檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。術(shù)前并存高血壓者13例,高血脂者3例,糖尿病者5例,低蛋白者4例,貧血者3例,冠心病者4例。在術(shù)前完善各項檢查,調(diào)整異常生化值降至正常后進行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管內(nèi)插管、全身麻醉,取側(cè)臥位,患側(cè)向上,頭面部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10°～15°。采用枕下乙狀竇后直切口,開骨窗直徑約2.5～3.0cm,上方至橫竇下緣,外達乙狀竇內(nèi)緣,“⊥”字形切開硬腦膜并懸吊,顯微鏡下銳性打開橋小腦角區(qū)蛛網(wǎng)膜,緩慢釋放腦脊液后,以自動拉鉤輕柔牽開小腦,顯露橋小腦角區(qū),探查三叉神經(jīng)并打開其表面蛛網(wǎng)膜,仔細辨別并分離責任血管,游離出三叉神經(jīng),在微血管與三叉神經(jīng)間墊Teflon滌綸綿,嚴密縫合硬腦膜及皮膚。

1.3 術(shù)中診斷及療效評價 責任血管是指壓迫三叉神經(jīng)而引起臨床疼痛癥狀的血管,常見的為小腦上動脈、小腦前下動脈、基底動脈、椎動脈和巖靜脈等,可以是1支,也可以是多支聯(lián)合壓迫。療效評定標準[1]：(1)術(shù)后立即緩解：術(shù)后1d內(nèi)疼痛完全消失,無需藥物輔助治療,評定為療效優(yōu)。(2)術(shù)后延遲緩解：術(shù)后疼痛逐漸緩解,最終完全消失,評定為療效良。(3)明顯減輕：術(shù)后仍需服用小劑量的卡馬西平才能控制疼痛。(4)疼痛改善不明顯或無效。

2 結(jié)果

2.1 療效 本組病例術(shù)后立即緩解,療效優(yōu)者18例(90%);術(shù)后延遲緩解,療效良者1例(5%);復發(fā)者1例 (5%)。

2.2 并發(fā)癥及不良反應 本組病例中,1例并發(fā)腦脊液漏,經(jīng)觀察和抗感染治療2周自愈;1例并發(fā)面部麻木,隨時間的延長逐漸減輕至消失;1例并發(fā)短暫聽力下降,經(jīng)治療后完全好轉(zhuǎn);本組無出血及死亡病例。其他不良反應有頭痛、眩暈、惡心、嘔吐等,考慮與術(shù)中腦脊液流失有關。

3 討論

目前原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機制仍不清楚,主要有：(1)血管壓迫學說;(2)中樞病因?qū)W說;(3)生化免疫學說;(4)其他學說,如多發(fā)性硬化、機械壓迫學說、牙源性感染等。術(shù)中所見的血管壓迫三叉神經(jīng)和微血管減壓術(shù)后的顯著療效支持了血管壓迫學說,提出血管壓迫三叉神經(jīng)的根部是三叉神經(jīng)痛的一個重要因素[2]。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)根部被1根或多根血管壓迫,通常是小腦上動脈(SCA)、小腦前下動脈(A ICA)或巖靜脈(PV)。手術(shù)將責任血管從神經(jīng)根部移開或隔開后,多數(shù)患者術(shù)后疼痛立刻消失,而不需要任何藥物輔助治療。說明疼痛的產(chǎn)生是由于責任血管對神經(jīng)的壓迫,使神經(jīng)局部脫髓鞘,導致其局部興奮性增高,在受損神經(jīng)軸突之間容易產(chǎn)生化學偶聯(lián)。在這種情況下,輕微機械刺激誘發(fā)的正常神經(jīng)沖動,在附近的痛覺纖維之間形成短路,特別是當神經(jīng)纖維的軸突因受損而變得興奮性增高時,可導致神經(jīng)元同時放電而引起劇烈的疼痛。

微血管減壓術(shù)是一種微侵襲性功能神經(jīng)外科手術(shù),有風險小、治愈率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點,用于青壯年取得了良好的治療效果。但用于老年及高齡患者由于并存慢性疾病多,心腦血管意外的發(fā)生率高,還需謹慎。本組病例的疼痛緩解總有效率為95%,與文獻報道的青壯年手術(shù)有效率93.5%相似[3]。其適應證的選擇：(1)長期藥物治療而使止痛效果減弱或消失者,因副作用或?qū)λ幤愤^敏反應等無法堅持藥品治療,而且愿意接收手術(shù)治療者。(2)采用過酒精周圍支封閉、撕脫或半月神經(jīng)節(jié)射頻治療復發(fā)者。(3)第Ⅰ支痛或第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛者,或雙側(cè)性三叉神經(jīng)痛,應用此種方法一期或分期手術(shù)者。(4)三叉神經(jīng)痛伴有面肌抽搐(稱痛性抽搐)者。(5)全身重要臟器無嚴重的疾患,年齡在70歲以下且愿意手術(shù)者;對于70歲以上,全身情況良好者,亦應積極慎重地考慮手術(shù)治療。老年人腦萎縮明顯,術(shù)中吸腦脊液時不可過快,以免造成橋靜脈或巖靜脈撕裂出血。麻醉方式盡量采用全身麻醉以保障充分氧合,降低患者因手術(shù)帶來的刺激,減少術(shù)中心腦血管意外發(fā)生。術(shù)后鼓勵患者盡早下床活動,避免血栓的發(fā)生。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要并發(fā)癥有：腦脊液漏,小腦挫傷、出血,面部麻木及感覺減退,面、聽神經(jīng)損傷,外展、滑車神經(jīng)損傷,腦干損傷、缺血、缺氧。本組1例腦脊液漏是因硬腦膜未嚴密縫合所致,經(jīng)抗炎及局部加壓包扎后完全恢復正常。有1例MVD手術(shù)后出現(xiàn)面部麻木感,但是未出現(xiàn)角膜反射減退或角膜炎,通過治療,半年后完全好轉(zhuǎn)。1例聽力下降,主要表現(xiàn)為耳鳴,也經(jīng)治療后明顯好轉(zhuǎn)。在MVD術(shù)后3d,多數(shù)患者均出現(xiàn)一定的低顱壓反應,經(jīng)補液后也都消失。

MVD屬微侵襲性功能神經(jīng)外科手術(shù),其治愈率高、長期復發(fā)率低、并發(fā)癥少、病死率極低,可安全用于老年患者。

1 李世亭,潘慶剛,海艦,等.微血管減壓術(shù)治療典型及非典型三叉神經(jīng)痛的療效比較〔J〕.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2005,10(11)：483-485.

2 石寧躍,賈冰冰.三叉神經(jīng)痛外科治療臨床比較〔J〕.中國實用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(5)：70-71.

3 王典春.微血管減壓術(shù)治療原發(fā)三叉神經(jīng)痛65例〔J〕.第三軍醫(yī)大學學報,2009,2(31)：182-183.

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1001-7585(2011)02-0164-02

2010-09-25

(編輯羽飛)