羅 宇 譚家昌 徐鴻育 廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院 537100

交鎖髓內(nèi)釘加取髂骨植骨治療脛骨骨折骨不連并內(nèi)固定失效15例療效觀察

羅 宇 譚家昌 徐鴻育 廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院 537100

目的：探討交鎖髓內(nèi)釘加取髂骨植骨治療脛骨骨折骨不連并內(nèi)固定失效的效果。方法：應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘加取髂骨植骨治療脛骨骨折骨不連并內(nèi)固定失效15例療效滿意。結(jié)果：15例患者均獲12～18個(gè)月隨訪,術(shù)后16周～18個(gè)月,平均28周骨折愈合。結(jié)論：交鎖髓內(nèi)釘加取髂骨植骨是治療脛骨骨折骨不連并內(nèi)固定失效較理想的方法。

脛骨骨折 骨不連 內(nèi)固定失效 交鎖髓內(nèi)釘 植骨

2003年1月-2010年5月我院收治脛骨骨折骨不連并內(nèi)固定失效患者15例,其中10例為外院內(nèi)固定術(shù)后骨不連并內(nèi)固定失效,5例為本院內(nèi)固定術(shù)后骨不連并內(nèi)固定失效;就其骨不連及內(nèi)固定失效原因以及應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘加取髂骨植骨治療進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例患者中男9例,女6例,年齡17～66歲,平均年齡35.9歲。至傷原因：交通傷8例,重物壓傷1例,高處摔下6例;原骨折閉合性10例,開放性5例。所有病例治療前均接受過至少1次以上手術(shù)治療,所有內(nèi)固定患者都發(fā)生了內(nèi)固定的松動(dòng)、拔出或折斷。按X線分型,肥大型不愈合6例,萎縮型不愈合9例,并存在不同程度的骨折端移位和成角畸形,且有不同程度的骨缺損或裂縫。原固定材料：帶鎖髓內(nèi)釘3例,V型髓內(nèi)針2例,普通鋼板3例,6～7孔加壓鋼板2例,8孔LDC-P鋼板1例,鎖定鋼板4例。X線提示骨折端骨質(zhì)硬化吸收,髓腔閉鎖,骨折線清晰,查體存在反常活動(dòng)。內(nèi)固定失效類型分為折斷、彎曲和松動(dòng)。其中折斷4例,彎曲5例,松動(dòng)6例。原固定術(shù)后離床不負(fù)重行走的時(shí)間為15d～3個(gè)月,平均為1.5個(gè)月。內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月～2年期間發(fā)生內(nèi)固定(螺釘或鋼板或髓內(nèi)針)松動(dòng)、折彎或斷裂,骨折不愈合。發(fā)現(xiàn)骨不連時(shí)間8個(gè)月～2年,其中有明確再受暴力創(chuàng)傷者2例,其余無誘因,均以再發(fā)疼痛、腫脹、反?；顒?dòng)、外觀畸形等原因就診。再就診見鋼板斷裂5例,螺釘斷裂鋼板松動(dòng)5例,帶鎖髓內(nèi)釘斷裂1例,帶鎖髓內(nèi)釘及V型髓內(nèi)針折彎各2例。骨折部位：脛骨近端3例,脛骨中段8例,脛骨遠(yuǎn)端4例。

1.2 手術(shù)方法 沿原切口切開,術(shù)中盡可能保護(hù)軟組織,操作輕柔少剝離軟組織及骨膜,避免對(duì)軟組織的挫傷,取出失效的前次治療使用內(nèi)固定材料,顯露骨折端咬除硬化骨,清除骨折端周圍肉芽組織及瘢痕組織,將硬化的骨不連骨折端加以修正,形成新鮮骨界面,并打通骨折端上下髓腔。擴(kuò)髓要求擴(kuò)到比預(yù)選的交鎖髓內(nèi)釘周徑稍大。將骨折復(fù)位,糾正成角或旋轉(zhuǎn)畸形,后打入主釘,鎖入遠(yuǎn)端2枚鎖釘,斷端加壓(肢體縮短明顯者則不需加壓),鎖入近端2枚鎖釘。所有病例均用靜力型交鎖髓內(nèi)釘,根據(jù)骨折端骨缺損情況,取自身髂骨松質(zhì)骨骨塊或骨條及擴(kuò)髓時(shí)產(chǎn)生的骨泥充分植入骨折端周圍。對(duì)于3例有過感染病史的病例,術(shù)前應(yīng)用抗生素3～5d,骨感染患者徹底對(duì)病灶進(jìn)行清除,取出內(nèi)固定物,徹底刮除骨折端炎性肉芽組織,去除死骨,雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗,1‰新潔爾滅溶液浸泡傷口10min。所有病例術(shù)后仔細(xì)沖洗及止血,放置引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療5～7d,術(shù)后12d拆線,術(shù)后逐漸加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,出院后定期復(fù)查,負(fù)重的時(shí)間取決于骨折愈合情況,根據(jù)患者的身體恢復(fù)情況、骨折固定的牢固程度、骨端愈合進(jìn)展等因素遵循循序漸進(jìn)的原則,適時(shí)進(jìn)行功能鍛煉,避免過早完全負(fù)重,只有通過臨床和X線證實(shí)的情況下,才能行單拐或棄拐行走,直至完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組15例患者均做了隨訪,隨訪時(shí)間12～18個(gè)月,出院后6周門診復(fù)查,以后每8～12周復(fù)查1次至骨折愈合。術(shù)后1～2個(gè)月骨折端周圍有新骨痂形成,3個(gè)月時(shí)斷端有明顯連續(xù)骨痂形成,平均愈合時(shí)間為28周。骨折愈合的指標(biāo)為縱軸無叩痛,在正側(cè)位X線片上可見成熟骨痂通過骨折線,骨折線消失,骨痂生長(zhǎng)良好,達(dá)到骨性愈合,效果滿意。

3 討論

3.1 骨折愈合受多種因素影響 骨不連是骨折后至少6個(gè)月沒有愈合,并且沒有進(jìn)一步愈合傾向已有3個(gè)月[1],在經(jīng)臨床或X線證實(shí)骨折愈合停止而未連接的可能性很大時(shí)才能診斷。

3.2 骨折不愈合的原因 骨折不愈合往往是許多因素作用的結(jié)果。手術(shù)后發(fā)生骨折不愈合主要與以下因素有關(guān)：(1)技術(shù)性因素。(2)軟組織嵌入骨折端。(3)骨折端的血供。(4)骨折術(shù)后并發(fā)感染。(5)其他因素：例如患者年齡、激素、營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱或伴隨其他消耗性疾病,或術(shù)后康復(fù)治療不當(dāng)、過早下地負(fù)重及不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捄蛷?qiáng)度較大的早期功能鍛煉和導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)折斷也可阻礙骨愈合。

3.3 內(nèi)固定失效原因 (1)不重視張力帶原則。(2)骨折未解剖復(fù)位或骨缺損。(3)內(nèi)固定物選擇方式不當(dāng)。(4)在鋼板的螺絲孔上彎曲塑形。(5)螺絲釘固定方法不當(dāng)。(6)未及時(shí)將靜力性固定改為動(dòng)力性固定致帶鎖髓內(nèi)釘斷裂。(7)其他原因,比如有明確的再受傷原因及負(fù)重過早、功能鍛煉不當(dāng)?shù)葐栴}。

3.4 骨折不愈合并內(nèi)固定失效的治療方法 脛骨骨折骨不愈合并內(nèi)固定失效是骨科常見的并發(fā)癥,骨的修復(fù)過程已經(jīng)中斷。骨折不愈合并內(nèi)固定失效的治療不能采用保守治療,發(fā)現(xiàn)鋼板折彎或斷裂以及螺絲釘拔出等內(nèi)固定失敗引起的骨折不愈合時(shí),應(yīng)及早行手術(shù)處理,手術(shù)的目的是引導(dǎo)和支持骨的愈合過程,取出原內(nèi)固定物,重新手術(shù)復(fù)位和堅(jiān)固有效內(nèi)固定,另外加植自體骨,以加速骨愈合[2]。骨折不愈合的手術(shù)方法有多種,使用固定材料也有多種,如加壓接骨板、AO鎖定鋼板、髓內(nèi)釘、外固定支架等。我院自2003年1月-2010年5月均應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘加取髂骨植骨治療脛骨骨折骨不連并內(nèi)固定失效。

3.4.1 植骨選用自體髂骨含豐富的紅骨髓,內(nèi)含原始的網(wǎng)狀細(xì)胞、未成熟的造血細(xì)胞以及骨髓血管的內(nèi)皮細(xì)胞等,對(duì)于骨不連等骨疾病的治療有很大的優(yōu)勢(shì)。自體髂骨松質(zhì)骨植入可使骨折端較快獲得建立血液供應(yīng)的骨質(zhì),有利于骨組織液擴(kuò)散和血管肉芽組織的長(zhǎng)入,可以縮短骨折愈合時(shí)間。自體髂骨沒有排斥反應(yīng),既能填補(bǔ)缺損起骨傳導(dǎo)作用,又包含自體骨細(xì)胞及促進(jìn)骨折愈合的因子如BMP等,有骨誘導(dǎo)的作用,促進(jìn)骨折愈合,是行植骨治療的標(biāo)準(zhǔn)方法[3]。

3.4.2 帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨不愈合的優(yōu)點(diǎn)。(1)帶鎖髓內(nèi)釘是通過長(zhǎng)管狀骨髓腔固定,其固定軸線接近長(zhǎng)骨的中心軸,相當(dāng)于中央內(nèi)夾板式固定,是應(yīng)力分享式固定,它去除了偏心固定的彎曲應(yīng)力,避免剪、折、扭等有害應(yīng)力,對(duì)骨骼生物力學(xué)干擾小;(2)帶鎖髓內(nèi)釘采用彈性固定,既可靜力固定又可動(dòng)力固定;兩端靜力鎖釘,可防止軸向旋轉(zhuǎn)和骨折分離,提供了骨折愈合所需的穩(wěn)定;動(dòng)力固定時(shí),使得骨折端具有穩(wěn)定性的同時(shí)也具有少量微動(dòng)以刺激骨折愈合[4]。(3)手術(shù)過程對(duì)骨折部和周圍軟組織的血供損傷小,有利于骨折愈合。經(jīng)過擴(kuò)髓使髓腔內(nèi)徑更加一致,增加了釘與骨的接觸面積,提高了骨折固定的穩(wěn)定性。骨折近遠(yuǎn)端安裝的鎖釘不但具有穩(wěn)定的軸向固定,而且具有更好的抗扭轉(zhuǎn)力和重疊移位,還能保證骨折愈合所需要的生理應(yīng)力。(4)擴(kuò)髓時(shí)產(chǎn)生的大量骨泥是良好的植骨材料;擴(kuò)髓是一種新的組織損傷,產(chǎn)生的生物刺激效應(yīng)能釋放成骨活性物質(zhì)刺激骨痂生長(zhǎng)。(5)多數(shù)骨不連的患者都有不同程度的軟組織及相鄰關(guān)節(jié)功能損害,應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘固定無須限制相鄰的關(guān)節(jié),術(shù)后3d即可進(jìn)行患肢活動(dòng),使患肢血液循環(huán)加快、組織恢復(fù)能力加強(qiáng),減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4.3 正確的術(shù)后處理及康復(fù)功能鍛煉。榮國威等報(bào)告[5],脛骨干新鮮骨折的平均愈合時(shí)間為4個(gè)月。因此,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免完全負(fù)重,否則再堅(jiān)固的內(nèi)固定也可能失效。骨折愈合和內(nèi)固定失效實(shí)際上是一個(gè)競(jìng)賽過程,在一定程度上可互為因果,若骨折在內(nèi)固定失效之前已愈合,那么就不會(huì)發(fā)生內(nèi)固定失效,因此必須要明確“骨質(zhì)必須保護(hù)內(nèi)固定”這一概念。不適當(dāng)負(fù)重練習(xí)也會(huì)在骨端產(chǎn)生應(yīng)力,引起內(nèi)固定松動(dòng)、甚至斷裂,失效,最終導(dǎo)致骨折不愈合。

綜上所述,交鎖髓內(nèi)釘加取髂骨植骨在治療脛骨骨折骨不連并內(nèi)固定失效中有較廣泛的應(yīng)用。它可有效地控制旋轉(zhuǎn),中心固定,防止骨折端短縮移位,固定合理牢固,骨折治愈率高,是治療脛骨骨折骨不連并內(nèi)固定失效的首選方法。

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1001-7585(2011)02-0179-03

2010-07-26

(編輯曉旭)