許巧珍 高冬梅 朱素堯 江蘇省淮安市第四人民醫(yī)院五區(qū) 223002

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在肝硬化合并上消化道出血治療中的應(yīng)用

許巧珍 高冬梅 朱素堯 江蘇省淮安市第四人民醫(yī)院五區(qū) 223002

肝硬化 上消化道出血 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性肝病,其并發(fā)癥以上消化道出血最為常見(jiàn)。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道疾病及全身疾病引起的出血,臨床表現(xiàn)為嘔血、黑糞、血便等,并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙,是臨床常見(jiàn)的急癥[1]。若不及早識(shí)別和及時(shí)治療,可引起休克,誘發(fā)肝性腦病和腹水,甚至危及生命。目前,預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在搶救危重患者過(guò)程中正愈來(lái)愈受到重視,在搶救肝硬化合并上消化道出血患者時(shí),加強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性意識(shí),采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施,可真正起到降低死亡率、縮短出血時(shí)間、預(yù)防并發(fā)癥的重要作用。如何提高搶救成功率、減少并發(fā)癥、降低病死率,一直是臨床醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的問(wèn)題[2]。

1 臨床資料

1.1 一般資料 近年來(lái)我科收治肝硬化合并上消化道出血患者34例,男性30例,女性4例,年齡34～68歲。出血量＜500m l9例,500～1 000m l15例,1 000m l以上10例。住院4～60d,平均27d。治愈26例,自動(dòng)出院5例,死亡3例。

1.2 病因 常見(jiàn)誘因如下：(1)飲食不當(dāng);(2)情緒激動(dòng);(3)腹內(nèi)壓突然增高;(4)勞累及感染;(5)其他因素。

2 預(yù)見(jiàn)性觀察病情,增強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性意識(shí)

2.1 密切觀察病情,盡早發(fā)現(xiàn)出血先兆 對(duì)有出血傾向患者嚴(yán)密觀察病情、判斷病情,盡早發(fā)現(xiàn)出血先兆,如出現(xiàn)咽喉發(fā)癢、胃部不適、惡心欲吐等癥狀時(shí),應(yīng)預(yù)見(jiàn)有嘔血的可能[3]。對(duì)可能發(fā)生嘔血者予平臥位,頭偏向一側(cè),防止血液?jiǎn)苋霘夤?造成窒息。當(dāng)出現(xiàn)腹部不適、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等癥狀時(shí),應(yīng)預(yù)見(jiàn)有便血的可能。并且要進(jìn)一步密切觀察患者有無(wú)頭暈、心悸、皮膚黏膜蒼白、多汗、血壓下降、甚至休克等表現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀,密切觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量等預(yù)見(jiàn)性地判斷病情,及早采取相應(yīng)的預(yù)防措施,避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

2.2 加強(qiáng)出血高發(fā)時(shí)間段的病情觀察 加強(qiáng)出血高發(fā)時(shí)間段的病情觀察,文獻(xiàn)報(bào)道[4]肝硬化患者門脈血流量呈晝夜變化規(guī)律,門脈血流量增高最大在夜間,并認(rèn)為此時(shí)可能是食管靜脈破裂出血的高危時(shí)間。因此在夜間加強(qiáng)病情巡視及生命體征的觀察有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情,爭(zhēng)取搶救時(shí)間,降低出血死亡率。

3 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施

3.1 心理干預(yù) 對(duì)于有出血傾向的患者,向患者及家屬講解有關(guān)疾病的誘因和病因、如何預(yù)防等醫(yī)學(xué)常識(shí),教會(huì)其正確識(shí)別出血征象及出血時(shí)的應(yīng)急處理措施,以減少出血的危險(xiǎn)。這種預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施,可以解除患者擔(dān)心出血的緊張心理,穩(wěn)定患者的情緒。出血時(shí),尤其是初發(fā)病者,患者容易出現(xiàn)焦慮、恐懼等消極被動(dòng)心理,護(hù)士在進(jìn)行搶救操作時(shí)應(yīng)沉著、冷靜、熟練,為患者提供良好的醫(yī)護(hù)支持,增強(qiáng)患者安全感。囑患者絕對(duì)臥床休息,消除其疑慮和緊張心理,對(duì)其進(jìn)行衛(wèi)生宣教,講解病程及病情的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸,介紹好轉(zhuǎn)的典型病例,或介紹恢復(fù)較好的患者與其交朋友,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心,充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性,促進(jìn)和鞏固治療效果。在生活上無(wú)微不至地關(guān)心、體貼患者,使其保持良好情緒,以積極主動(dòng)的態(tài)度配合治療。

3.2 針對(duì)性護(hù)理 根據(jù)具體情況選擇針對(duì)性的護(hù)理止血方法。包括藥物止血、三腔雙囊管壓迫止血、內(nèi)鏡止血、影像科介入止血護(hù)理等[5]。(1)藥物止血,如奧曲肽,研究證明[6]能明顯減少內(nèi)臟血流量。抑制胃酸分泌,達(dá)到止血目的。護(hù)理時(shí)必須保持治療的連續(xù)性,一般建立二條以上靜脈通路,一條供輸血輸液搶救時(shí)用,另一條專用奧曲肽的輸注,同時(shí)嚴(yán)密觀察藥物的副作用等。我科全部使用輸液泵進(jìn)行靜脈給藥,根據(jù)出血量調(diào)整奧曲肽滴注的速度、維持血藥濃度,同時(shí)觀察是否有外滲等情況發(fā)生。輸液泵的使用較普通輸液方法對(duì)出血的控制更加有效,劑量更加準(zhǔn)確。(2)三腔雙囊管壓迫止血,護(hù)理上應(yīng)注意,置管期間應(yīng)使患者側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn),便于口腔分泌物流出,隨時(shí)吸痰,防止吸入性肺炎的發(fā)生。并采用兩囊內(nèi)注入冷生理鹽水,使食管胃底局部血管在受到壓迫止血的同時(shí),局部低溫可進(jìn)一步促使血管收縮、血流減慢、血液黏稠度增高、血小板聚集而促進(jìn)凝血,提高止血效果[7],較注入空氣止血速度更快,效率更高。置管時(shí)間一般為24～72h,每隔12～24h將氣囊排空15～30m in,如出血停止后,在氣囊排空情況下再置管24h,如確已停止出血,囑患者吞服20～30m l石蠟油,10～15h后再緩慢拔出三腔管。插管期間禁食、禁飲,拔管后前2天先進(jìn)流食,逐步過(guò)渡到正常飲食。(3)內(nèi)鏡下食管曲張靜脈硬化劑注射止血,如經(jīng)食管曲張靜脈注射硬化劑,達(dá)到曲張靜脈消失的目的,采用硬化劑治療后患者應(yīng)絕對(duì)臥床限制活動(dòng),避免興奮激動(dòng),嚴(yán)密觀察血壓、脈搏及腹部體征,注意糞便顏色,觀察出血量的變化等。

3.3 飲食健康教育 為了減少胃酸分泌、減慢胃蠕動(dòng),避免食物刺激而加重出血,出血期間需禁食[8]。出血期間禁食、禁飲,口渴可用棉簽蘸水濕潤(rùn)口唇。做好口腔護(hù)理2次/d,保持口腔清潔,以預(yù)防口腔感染。出血停止24～48h后可先給予少量微溫的流質(zhì)飲食,如冷卻的菜湯、藕粉湯、豆?jié){、米湯等堿性食物中和胃酸,有利于止血。因飲食不當(dāng)導(dǎo)致的上消化道出血復(fù)發(fā)率高,因此恢復(fù)期的飲食宣教十分重要。但是患者饑餓感明顯,飲食難以控制,所以應(yīng)加強(qiáng)飲食健康教育和家屬健康教育,指導(dǎo)患者從少量溫涼流質(zhì)到半流質(zhì)過(guò)渡,再?gòu)陌肓魇诚蜍浭尺^(guò)渡。限制鈉鹽及蛋白質(zhì),預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。給予高熱量、高維生素以及適量蛋白質(zhì)飲食,避免使用粗糙、堅(jiān)硬或刺激性食物。并注意飲食要新鮮、衛(wèi)生。囑患者少食多餐,進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽,口服片劑要研碎后用水拌勻服用,以進(jìn)無(wú)渣飲食為宜。適當(dāng)飲水、適當(dāng)運(yùn)動(dòng),便秘時(shí)可給少量潤(rùn)腸藥,以防用力過(guò)大引起腹內(nèi)壓突然增高。

3.4 出院健康教育 患者出院后仍需預(yù)防上消化道出血。加強(qiáng)患者及家屬的飲食健康教育,注意休息,戒煙、禁酒,避免情緒激動(dòng)或精神刺激,適當(dāng)體育鍛煉,定期門診復(fù)查。

4 結(jié)論

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施采取了先預(yù)防后治療的原則,使護(hù)理工作由被動(dòng)變主動(dòng)。增強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理意識(shí),采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施,與醫(yī)生配合協(xié)調(diào)是搶救成功的關(guān)鍵。這要求護(hù)理人員不僅要有高度的責(zé)任心、扎實(shí)的護(hù)理理論基礎(chǔ)、豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),還要有良好的心理素質(zhì)、應(yīng)急能力和邏輯思維能力。在肝硬化門脈高壓所致上消化道出血患者的治療過(guò)程中,加強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性意識(shí),采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,可明顯提高搶救肝硬化合并上消化道出血的成功率,縮短出血時(shí)間,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)使患者的自我護(hù)理能力不斷提高,使發(fā)生再出血的危險(xiǎn)性及死亡率明顯降低,對(duì)提高患者的生存質(zhì)量和延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間起到了不可低估的作用。

1 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008：483-484.

2 Casafont F,Sanchez E,Martin L.Influence ofm alnutrition on the p revalen ce of bacterial translocation and spontaneous bacterial peritonitis in experimental cirrhosis in rats〔J〕.H epatol,1997,25 (6)：1334-1337.

3 董玉華,史洛,唐靜,等.肝硬化上消化道出血患者的搶救護(hù)理〔J〕.齊魯護(hù)理雜志,2004,10(12)：938.

4 汪鴻志,曹世植.實(shí)用消化內(nèi)科手冊(cè)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社, 1996：110.

5 朱建梅,梁美權(quán).肝硬化并發(fā)上消化道出血的臨床護(hù)理〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(10)：1521.

6 尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2002：258.

7 段磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：274-276.

8 羅玲.肝硬化的飲食護(hù)理〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(29)：712.

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1001-7585(2011)02-0212-02

2010-08-03

(編輯曉旭)