孫熙燦

（宣威市第一人民醫(yī)院，云南 宣威 655400）

目前，中國正處于人口老齡化和老年骨質(zhì)疏松疾病的加速上升時期，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率呈逐年增長，既往多采用保守牽引治療，近幾年來由于固定材料的不斷進(jìn)展及生物力學(xué)研究的深入，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的相關(guān)治療方法種類越來越多，目前比較認(rèn)可的是按照骨折的分類決定治療方式。自2005年6月～2010年1月，本院通過手術(shù)治療65歲以上股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，獲得隨訪的共40例，現(xiàn)將治療體會總結(jié)如下。

資料與方法 所選病例共40例。其中男22例，女18例，年齡65～88歲，平均71.5歲。骨折按Evans分型，I型6例，II型20例，III型8例，IV型6例。共有31例并存內(nèi)科疾病，占89.7%。內(nèi)固定物共兩種，分別為動力髖螺釘（DHS）及股骨近端解剖鋼板[1]。

治療方法：入院后進(jìn)行詳細(xì)地查體和理化檢驗(yàn)，了解患者受傷前全身情況及生活能力、情緒、精神狀態(tài)，積極治療內(nèi)科合并癥，如將糖尿病患者血糖控制在6.5～8.0mmol／L，高血壓患者應(yīng)用降壓藥使收縮壓控制在150～160mmHg，舒張壓在70～80mmHg，慢性支氣管炎應(yīng)用抗生素靜脈點(diǎn)滴，控制感染，全身狀況較差者應(yīng)予支持療法。DHS內(nèi)固定28例，其中I型4例，Ⅱ型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例，患側(cè)臀部墊高，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，以顯露大轉(zhuǎn)子和股骨上段及骨折部位，直視下復(fù)位。在C形臂X線機(jī)透視下沿股骨頸鉆入導(dǎo)針，擴(kuò)孔，攻絲后，取相應(yīng)長度滑動加壓釘擰入，接套簡鋼板及螺釘固定。股骨近端解剖鋼板固定12例，Ⅱ型8例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例，患者平臥于牽引床上，在C臂X光機(jī)的透視下復(fù)位良好，于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)作一合適直切口，切開闊筋膜張肌，植入股骨近端解剖鋼板，在C形臂X線機(jī)透視下鋼板擺放良好，予骨折近、遠(yuǎn)端分別植入一克氏固定鎖定板，植入鎖行導(dǎo)向器及打孔、鎖釘。對于有大塊碎骨片者可用扎絲捆扎后固定于原位。

結(jié) 果 所選病例均無死亡病例，平均骨折愈合時間4.5個月。術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥13例，約占33%。經(jīng)積極處理術(shù)后并發(fā)癥，并未延長平均住院日。隨訪時間平均22個月，3例植入物斷裂，2例植人物周圍松動，1例植入物周圍骨折，1例髖內(nèi)翻，1例深靜脈血栓，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較多的是采用DHS固定，主要是髖內(nèi)翻、內(nèi)固定斷裂。

討 論 老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，關(guān)鍵有2點(diǎn)[2]：①降低死亡率；②減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率。老年人骨質(zhì)疏松、骨強(qiáng)度降低、骨脆性增加，因此老年人股骨轉(zhuǎn)子間一般多是粉碎型不穩(wěn)定性骨折，絕大多數(shù)患者需行手術(shù)內(nèi)固定，才能使骨折獲得良好的復(fù)位及牢固，患者才能早期離床活動，從而大大減少因長期臥床引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，有學(xué)者報(bào)道，此類患者保守治療死亡率高達(dá)41%。隨著骨科內(nèi)固定材料的更新改進(jìn)，對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定器械有了更多的選擇，但大致分為側(cè)鋼板式與髓內(nèi)釘式。本組病例均選用側(cè)鋼板式固定，對穩(wěn)定的EvansI型、II型骨折采用閉合復(fù)位，有限切開DHS內(nèi)固定。對不穩(wěn)定的EvansIII型及IV型骨折，筆者選用股骨近端解剖型鋼板內(nèi)固定。20世紀(jì)70年代以來，DHS一直是治療轉(zhuǎn)子周圍骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，DHS系統(tǒng)使用在股骨上端外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行固定，具有張力帶作用，對骨折端有持續(xù)的動態(tài)軸向加壓作用，對骨折斷面有刺激性，可以促進(jìn)愈合時間。但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)DHS使用過程亦存在諸多缺點(diǎn)：在固定過程中股骨頸骨量喪失大，術(shù)中失血較多，系統(tǒng)缺乏有效的抗旋轉(zhuǎn)能力，松動后不易再牢固固定，它對于累及大粗隆的、嚴(yán)重粉碎的粗隆下或逆粗隆間骨折，以及骨折波股骨矩與內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的不穩(wěn)定骨折，骨折線位于進(jìn)釘處時，應(yīng)力容易集中于釘板結(jié)合處，從而導(dǎo)致螺釘切割股骨頭后松動、斷釘或鋼板的疲勞斷裂等。

股骨近端解剖加壓鋼板為近10年來治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的新型內(nèi)固定方式。其固定的優(yōu)點(diǎn)為：①打入股骨頸的3根螺釘呈三角形排列，這3枚釘可進(jìn)行角度的調(diào)整，在股骨頸內(nèi)形成一個三角形柱狀固定，螺釘直徑較細(xì)，對股骨頭、頸內(nèi)的松質(zhì)骨血運(yùn)破壞較小，其拉力螺釘?shù)陌殉至Χ雀?，有利于小轉(zhuǎn)子復(fù)位，恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整性。②股骨近端解剖加壓鋼板承重設(shè)計(jì)具有彈性和較低的剛度，與傳統(tǒng)鋼板相比在骨植入物界面產(chǎn)生的應(yīng)力峰值低，因而不易發(fā)生骨塊的再移位和內(nèi)固定物松動，為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療帶來了新的選擇。③螺釘尾部與鋼板鎖定后，帶鎖定頭的螺釘被牢固鎖扣于接骨板，板釘之間的整體穩(wěn)定相當(dāng)于內(nèi)固定支架，而不是依靠鋼板與骨面之間的摩擦力，固定強(qiáng)度明顯增加，即使大轉(zhuǎn)子粉碎較重，亦不會導(dǎo)致壓縮。④螺釘與鋼板角度固定維持頸干角不變，明顯減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率。

綜上所述，對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法是多種多樣的，目前普片達(dá)成的共識是：保守治療由于存在治療時間長、并發(fā)癥多的原因目前臨床上除內(nèi)科條件較差的患者外多不考慮，應(yīng)盡早采用手術(shù)方法治療。DHS和近端解剖鋼板是目前治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨近端解剖鋼板常用的內(nèi)固定系統(tǒng)之一，適用于各種股骨轉(zhuǎn)子間骨折。并具以下優(yōu)點(diǎn)[3]：①手術(shù)操作相對簡單，適用，易于掌握；②經(jīng)濟(jì)實(shí)惠；③具有滑動和加壓雙重功能，固定符合生物力學(xué)要求。不失為老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的好的治療方法，值得基層醫(yī)生重視，值得基層醫(yī)院中推廣。

［1］胡天志,朱美忠,陳滔.高齡轉(zhuǎn)子間骨折4種手術(shù)方式167例療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,4O(1O):966-977.

［2］成明侍,鄭萬平,官建.老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折102例治療體會[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2008,2(4)92-93.

［3］王玉松,羅麗莉,嚴(yán)賢科.老年高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折42例手術(shù)治療體會[J].貴州醫(yī)藥,2007,31(1):25.