余階洋,農翠珍

(1.廣西百色市人民醫(yī)院,右江民族醫(yī)學院附屬西南醫(yī)院重癥醫(yī)學科,廣西 百色 533000 E-mail:yujieyang5481@sina.com;2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科,廣西 百色 533000)

損傷控制外科(Damage Control Surgery,DCS),是一種應用于多發(fā)傷的綜合治療措施,是近年來成功搶救嚴重多發(fā)傷傷者的有效嘗試之一。該概念的提出對于該類患者無疑帶來巨大福音,該理論一般通過控制手術、重癥加強治療病房監(jiān)護以及計劃性再手術等3個階段的治療,改善嚴重多發(fā)傷患者的預后情況。

近年來,由于人類工業(yè)、交通的飛速發(fā)展,多發(fā)傷的發(fā)生率顯著提高,其中嚴重傷者占據(jù)較大比例,由于此類傷者的情況復雜,機體內環(huán)境受內、外傷影響而嚴重紊亂,并發(fā)癥及病死率都很高[1]。而隨著重癥醫(yī)學的飛速發(fā)展,對危重癥病人的病理生理改變有了較深入的研究,更多的嚴重多發(fā)創(chuàng)傷患者需要在重癥醫(yī)學科進一步救治。有鑒于此,針對這一病癥在重癥醫(yī)學運用DCS的研究顯得尤為重要,筆者在參考了大量文獻的基礎上,綜述總結損傷控制在重癥醫(yī)學中的應用現(xiàn)狀,以期為DCS今后更好的應用盡綿薄之力。

1 DCS理論的沿革、進展

DCS的初步概念是由Stone等在1983年的Ann-Surg上撰文首先提出的[2],他們回顧總結了受嚴重創(chuàng)傷并具有大量出血威脅的31例的傷者病歷,其中行常規(guī)治療如血液置換、關閉腹腔并引流的最初的14例病人中僅成功1例;而DCS理論的提出使隨后的17例病人中11例存活并康復,具體做法如下:以最快的速度剖腹探明內部創(chuàng)傷,且只行大血管的修復,胃腸或膀胱穿孔只行簡單縫合修復,繼而閉合以避免再次出血,糾正其凝血障礙。通過以上做法,12例病人獲得存活,繼而于15～60h內打開腹腔完成計劃性手術:包括腸段的切除與再吻合;尿液、膽汁與胰液的引流;輸尿管對接、再植。經以上做法,12個被認為有致死威脅的凝血障礙病人中,11個得以存活挺過危險期,最后達到康復的目的。因此,Stone等[2]認為嚴重創(chuàng)傷早期行簡單的DCS手術,可挽救原認為無可挽救的重傷員。

創(chuàng)傷復蘇“黃金一小時(golden hour)”,該概念即為進行最快速的創(chuàng)傷復蘇手術的有效性限制,其目的就是縮短傷者受傷至控制手術的時間[3]。此后,“黃金一小時”的概念更嚴格的說法是指,在手術室里控制病人的各項生理機能(體溫、呼吸、酸中毒、凝血障礙等)聯(lián)癥前的一段時間[4]。文獻[5]有如下建議:當病人的上述指標異常且出現(xiàn):為防止體溫嚴重下降及凝血障礙需盡快結束手術時;直接止血困難,被迫使用填塞等方法以止血時;嚴重的水腫不能正常關閉手術創(chuàng)口時;此時,行傳統(tǒng)手術對其已無意義,而DCS措施或可勝任治療任務。該實例表明DCS在重癥治療學的地位日趨高漲。

2 重癥醫(yī)學救治多發(fā)傷進展

2.1 呼吸支持 生理鹽水進入肺氣管后由于水分的蒸發(fā),鹽分累積在氣管壁引起肺水腫,反而有礙呼吸,故現(xiàn)多主張以0.45%鹽水代替生理鹽水將呼吸道潤化,0.45%的鹽水在氣管內會再濃縮,進而接近生理鹽水,以解決肺水腫的出現(xiàn)[6]。有人[7]以微泵/輸液管配合圓形噴嘴的霧化,對氣管行持續(xù)的滴注以濕化,此措施可有效保證氣管的濕化,并預防由濕化引起的各種并發(fā)癥。導線型加熱濕化器可使進入的氣體維持于32～36℃的范圍內,避免由于溫差形成冷凝液而引發(fā)相關肺炎[8]。

2.2 重要器官的保護 對重要器官的監(jiān)護手段不斷發(fā)展,主要成就即對傷者顱腦的監(jiān)測,如通過腦內光纖探頭,對腦組織二氧化碳分壓(PbrCO2)、腦組織氧分壓(PbrO2)和腦組織pH值(pHbr)的連續(xù)監(jiān)測,從而清晰地反映腦組織代謝情況,以此準確判斷腦組織的損傷及康復狀況[9]。有研究發(fā)現(xiàn)[10],有嚴重顱腦損傷的患者與低血壓的相關性比格拉斯哥評分(GCS)更甚,該關系在對相似患者病歷的總結中也得到了證實。故醫(yī)護人員應對此類患者嚴密監(jiān)護,做到早診早治,從而降低病死率。

2.3 控制感染 受嚴重創(chuàng)傷后,由于傷口污染嚴重、機體免疫功能受損、胃腸道菌群移位等因素,傷者的感染率較正常偏高。現(xiàn)一般以全身炎癥反應綜合征評分(SIRS)作為外科危重癥患者的預后指標[11],但它能否預警患者的感染則一直存在較大爭議。而美國的一項研究報告表明[12],多發(fā)傷患者提前進行SIRS評分的確能預警感染,研究者認為:SIRS評分中的2項指標(白細胞數(shù)、各項體溫)對于預判傷者是否感染及預后達到預警標準,具有獨立、顯著的預警意義,對其進行每日的SIRS評分是早期評價感染與否的最有價值的方法。

2.4 并發(fā)癥的防治 多發(fā)傷患者主要并發(fā)癥為多器官功能障礙綜合征(MODS),是造成死亡的主要原因之一[13]。傳統(tǒng)的多種評分法如:GCS、創(chuàng)傷評分(TS)、Hannover多發(fā)傷評分(HPTS)、修訂創(chuàng)傷評分(RTS)等,多以創(chuàng)傷的嚴重程度來評價患者的病死率,不能用于MODS發(fā)生率的預測,所以不利于患者并發(fā)癥的預防。但隨著醫(yī)學的不斷進步,以及對MODS發(fā)生機制的逐步認知,以及更科學的SIRS評分的誕生,使預測創(chuàng)傷后MODS的發(fā)生概率成為可能,現(xiàn)已研究得知,SIRS評分的居高不下與MODS或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生有密切聯(lián)系[14]。

3 重癥醫(yī)學運用損傷控制救治多發(fā)傷策略

3.1 預控制手術 患者入院后首先給予液體復蘇,然后針對創(chuàng)傷位置、情況行控制手術,主要目的為:

3.1.1 腹部創(chuàng)傷 迅速修復腹腔大血管損傷,不能迅速修復的暫時予以插管;其他不危及生命的血管暫時結扎;胃腸道小穿孔簡單包埋,對于斷裂的腸段則迅速閉合,暫不做腹腔引流;肝破損以結扎填塞為主,暫不行肝修補術;胰腺破損可閉合胰管或切除胰十二腸;對于腹腔臟器出血部位不明、廣泛滲血且止血困難者,可選用廣泛填塞止血法救治[15]。由于計劃性再手術將在72h內進行,故無需按照常規(guī)關腹,只行腹腔暫時關閉(TAC)即可。

3.1.2 胸部創(chuàng)傷 對于張力性氣胸、進行性血胸、胸部穿透或心臟大血管損傷等需要一期簡單修復術,但對致命性創(chuàng)傷,則要求迅速止血后立即關胸,并行閉式胸腔引流[16]。

3.1.3 骨科損傷 因骨折而導致大動脈出血,均行動脈結扎斷血術;骨盆毗鄰臟器如尿道、膀胱的損傷,可行尿道重建和膀胱造口;腹膜內直、結腸損傷,可行簡單修補或切除;控制手術畢后可根據(jù)需要嚴格固定,防治再次損傷[17]。

3.1.4 顱腦創(chuàng)傷 通過CT對顱內血腫進行定位,視受傷嚴重情況動用微創(chuàng)器械,行顱腦穿刺術減壓引流血腫,待傷者情況穩(wěn)定后,再決定是否進行計劃性再手術。

3.2 ICU重癥監(jiān)護 該階段的主要任務即糾正傷患的體內代謝紊亂,由于酸中毒、凝血障礙等癥僅當體溫正常時才可糾正如初,故維持正常體溫是首要準則。一般可采取的方法如復溫毯、空氣加溫設備或動靜脈復溫技術等均可達到目的[18]。從手術室回ICU監(jiān)護后首先建立呼吸支持,控制氧飽和度大于0.92且吸氧濃度不超過60%,一般也會給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及肌肉松弛類藥物以降低氧耗[19]。

在體溫得到控制后,對有凝血障礙者可通過滴注冷沉淀、凍血漿、血小板,并及時糾正低溫和酸中毒來治療凝血障礙。若成功糾正其代謝衰竭,則患者會在短時間內復蘇,然后可深入探查可能遺漏的其他損傷。一般該過程需要24～48h即可完成。當患者復溫、凝血恢復、血檢水平恢復,則認為是第二階段目的達成[20]。

3.3 計劃性再手術 待患者生理狀態(tài)得到改善即可進行計劃性的再手術,該次手術的主要目的即為糾正第一次的控制手術的各項遺留損傷,并實時檢查治療過程中的再次損傷,主要包括:內部臟器全面修復,骨盆及各骨骨折固定的確定,各項軟組織損傷修復等,手術過程中應全程監(jiān)控患者血壓、體溫的重要生理指標,術后行常規(guī)的創(chuàng)口閉合,囑咐傷患嚴格臥床,并住院觀察[21]。

4 展望

DCS實踐的成功需要取得患者及家屬的充分理解和支持,需要各個醫(yī)療組跨學科的配合合作,相信隨著對創(chuàng)傷病人生理病理的了解越為透徹,重癥醫(yī)學科在跨學科合作以及各種監(jiān)護技術的不斷完備,DCS技術必將發(fā)揮越來越大的功效。DCS理念的提出是嚴重創(chuàng)傷修復史上一次里程碑式的突破,這次重大的革新,對于今后治療該類病癥方案的選擇具有深遠的影響力,給因不幸遭致創(chuàng)傷的患者及其家屬帶來了福音,對于飛速發(fā)展的當今社會提供了強有力的保障[22]。

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