韋 波

惡性腫瘤是一種全身性疾病，可累及多個器官和系統(tǒng)，具有發(fā)病隱匿、進展快、死亡率和復發(fā)率高、治療費用大等特點，其臨床治療方法多種多樣，各種新療法、新藥物不斷涌現(xiàn)，但目前尚未有一種特別有效的方法能完全治愈腫瘤，面對眾多的治療手段，如何找到最優(yōu)化的綜合治療方案、如何制訂最佳診療策略是腫瘤臨床亟待解決的問題。循證醫(yī)學(evidencebased medicine，EBM)是基于目前最好的研究證據(jù)，兼顧經(jīng)濟效益和患者的價值取向進行醫(yī)學實踐的科學［1］。循證醫(yī)學作為指導臨床決策重要方法學，正推動醫(yī)學從經(jīng)驗醫(yī)學模式向循證醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，腫瘤臨床如何實踐循證決策，為患者制訂個體化的綜合治療方案，提高腫瘤治療的有效性，值得思考。

1 腫瘤臨床循證決策的必要性

1.1 循證決策是腫瘤臨床發(fā)展的趨勢

惡性腫瘤已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，是我國城市居民的首位死因和農(nóng)村居民的第二位死因，其發(fā)病率呈持續(xù)上升的趨勢［2］。在過去的幾十年，我國腫瘤的基礎和臨床研究都取得了卓越的成績，尤其是在早期診斷和綜合治療等方面取得了重大的進步，顯著改善了腫瘤病人的預后。但近十余年來，盡管治療手段日益豐富，但術后5年生存率尤其是大量中晚期病人的總體生存率并未得到顯著提高，而是進入一個“平臺期”。因此，進一步提高腫瘤治療的有效性，提高總生存率及生存質(zhì)量，降低復發(fā)率和死亡率是腫瘤臨床面臨的重大課題。惡性腫瘤作為一種全身性疾病，多學科綜合治療以提高療效已成為共識，但要制定方法科學、費用合理的綜合治療方案，不僅需要高強度的證據(jù)指導診療策略，還要結合醫(yī)療機構的能力、醫(yī)療保障水平及患者的具體情況，而實現(xiàn)這一目標的途徑就是循證決策。

1.2 腫瘤臨床循證決策的可行性

實現(xiàn)臨床循證決策的前提是獲得最佳證據(jù)，臨床醫(yī)生可從國內(nèi)外各專科治療《指南》或《共識》中獲取，或通過Cochrane圖書館的系統(tǒng)評價庫高質(zhì)量和最新的系統(tǒng)評價(systematic review，SR)得到。在缺乏相應《指南》和系統(tǒng)評價的情況下，可通過相關的網(wǎng)站、檢索系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫等查找設計完善、實施可靠、統(tǒng)計分析方法合理的臨床隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)研究進行 Meta分析(Meta-Analysis)得出可靠結論［3］。隨著循證醫(yī)學理論和方法的普及，以及計算機、網(wǎng)絡通訊技術，尤其是因特網(wǎng)技術的迅速發(fā)展，為臨床循證醫(yī)學實踐提供了理論指導和技術支撐，使循證決策在臨床推廣應用成為可能。

2 腫瘤臨床循證決策應用的現(xiàn)狀

2.1 循證決策已成為共識

1999年，我國正式成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第15個中心，從此循證醫(yī)學在我國迅速發(fā)展，腫瘤臨床的循證實踐意識逐步增強，臨床上越來越重視通過循證證據(jù)指導臨床診療策略，相關循證醫(yī)學的文獻報道日益增多，2005年至2010年，每年均有200篇以上循證醫(yī)學相關論文發(fā)表，用Google檢索“循證醫(yī)學”+“癌”或“腫瘤”可得到超過10萬條的標題，相應的英文檢索結果則超過百萬條。循證實踐在腫瘤臨床正逐步推廣。2009年，由中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會(CSLC)、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會(CSCO)和中華醫(yī)學會肝病學分會肝癌學組共同制定的《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》(以下簡稱《共識》)就是我國一部具有堅實循證醫(yī)學基礎的臨床指南，也是我國率先形成的肝癌內(nèi)科、外科、介入、放療、中醫(yī)科和醫(yī)學影像學等多學科診療模式。《共識》的制定也為其他惡性腫瘤多學科規(guī)范化綜合治療的臨床循證實踐提供了可借鑒的經(jīng)驗。

2.2 腫瘤臨床循證決策存在的問題

2.2.1 獲取證據(jù)困難 循證醫(yī)學的過程是系統(tǒng)評價的過程，包括收集研究數(shù)據(jù)并進行科學的定量分析。因此，獲得科學、可靠證據(jù)是實施循證決策的關鍵。目前，可用于檢索的相關網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫達10個以上，且多為英文數(shù)據(jù)庫，對臨床醫(yī)生來說，最大困難是如何在一定的時間內(nèi)、在檢索模式多樣、檢索平臺各不相同的龐大的中、外文信息資源中檢索到相關的文獻，并進行系統(tǒng)評價［4］。一是繁重的臨床工作使醫(yī)務人員根本沒有時間檢索文獻;二是多數(shù)臨床醫(yī)生尚不能完全掌握快速檢索文獻的技巧和快速瀏覽外文數(shù)據(jù)庫的習慣，而國內(nèi)文獻真正達到RCT論文還不多，這些因素的存在必然會影響循證臨床決策。

2.2.2 體制、機制問題 ①多學科聯(lián)合的體制、機制。西方發(fā)達國家通常通過建立癌癥診治中心，即多科室協(xié)作團隊診療模式進行疾病的規(guī)范化綜合診療。我國多學科聯(lián)合診療機制尚未形成或健全，但多學科規(guī)范綜合治療已逐步成為共識，建立和完善多學科合作的體制、機制有利于循證決策。這不僅要求?？婆R床醫(yī)生具備循證實踐技能，醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)院及各?？浦g還要建立有效的溝通與協(xié)作運行的體制、機制，為多學科綜合診療策略提供制度保障。手術、介入、放療、化療、生物、基因及中醫(yī)中藥等仍是目前治療惡性腫瘤主要方法，各學科對不同的腫瘤治療各有優(yōu)勢，但各專科學科聯(lián)合機制尚未完全形成，亟待探索解決。②循證實踐的體制、機制。循證實踐的實施，不僅需要臨床醫(yī)生具備循證決策意識和技能，醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)院管理形成相應體制、機制將有利于促進臨床的循證實踐。

3 解決腫瘤臨床循證決策問題途徑的思考

3.1 進行臨床隨機對照試驗研究

循證醫(yī)學前提是要有科學可靠的證據(jù)指導臨床實踐，可靠的證據(jù)來源于嚴格、科學的臨床隨機對照試驗研究。隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，循證實踐在臨床逐步推廣，但從國內(nèi)刊登的循證醫(yī)學論文來看，目前我國循證實踐多停留在循證醫(yī)學教育和一些系統(tǒng)評價方法的層面，缺乏循證臨床應用研究及有價值臨床隨機對照試驗研究。由于國外《指南》不適合我國臨床，我國學者也在借鑒國外經(jīng)驗基礎上，結合國內(nèi)腫瘤診療特點，制定了一些“規(guī)范”和“共識”，但制定的依據(jù)主要依靠專家的經(jīng)驗和臨床回顧性研究，多缺乏循證醫(yī)學依據(jù)，臨床實用性不強。因此，有必要針對我國惡性腫瘤治療的共性和難點問題進行多中心、大樣本的臨床隨機對照試驗研究，鼓勵多學科聯(lián)合及跨學科合作研究，為制定符合我國特點的診療指南提供最佳的、可靠的臨床研究證據(jù)。

3.2 制定符合我國特點的診療指南

國外不同的研究機構或團體制定了不同的“指南”或“共識”，但這些規(guī)范并不完全適合我國情況，一方面是其所針對的人群與我國病人的發(fā)病背景、病理特征、經(jīng)濟狀況和倫理等方面都存在顯著的差異;二是我國的經(jīng)濟社會發(fā)展水平與發(fā)達國家還存在差距，技術、管理體制機制、患者的價值觀及所能承受的費用均不適應，難以在我國臨床應用。我國臨床醫(yī)生特別是基層醫(yī)生難以在短時間內(nèi)從浩如煙海的醫(yī)學文獻中準確獲取最佳證據(jù)，成為阻礙循證實踐重大的問題［5］。因此，非常有必要和急需針對我國的具體情況，制定我國的惡性腫瘤診療指南，包括從腫瘤高危人群的篩查、預防干預、早期診斷治療至防治復發(fā)的一系列診療指南，規(guī)范治療。

3.3 建立完善推廣應用指南的體制、機制

建立診療指南或獲得可靠的證據(jù)是循證實踐的前提，醫(yī)院相應的技術設備是不可缺少的條件，醫(yī)院、醫(yī)生隊伍相關學科能力建設是實踐循證決策的基礎，而建立完善的體制、機制正是執(zhí)行指南的保障。醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)院、學科都需要提升能力并建立相應的體制、機制，推動臨床循證決策的實施，規(guī)范臨床治療，提高腫瘤治療有效性，提高腫瘤總體防治水平，以造福廣大腫瘤患者。

［1］ Sackett D.Evidence-based medicine:how to practice and teach EBM［M］.New York:Churchill Livingstone，2000.

［2］ 衛(wèi)生部.中國癌癥預防與控制規(guī)劃綱要(2004～2010)［J］.中國腫瘤，2004，13(2)∶65.

［3］ Cochrane-Collaboration.http://www.cochrane.org.2010.

［4］ 李 玨.循證醫(yī)學電子信息資源整合的探討［J］.循證醫(yī)學，2007，7(2)∶92-95.

［5］ 王國慶，劉傳和.循證醫(yī)學實踐中的困惑及其對策［J］.循證醫(yī)學，2010，10(2)∶120-122.