李發(fā)強(qiáng) 馮立冬 李本全 張 勝 王道軍 劉阿海 詹香草 靳桂紅 王艷霞

為探討冷基循環(huán)微波消融技術(shù)對(duì)于周?chē)头伟┲委煹目尚行院团R床療效，2005年6月至2010年11月，我科選擇36例經(jīng)病理學(xué)確診為晚期不能手術(shù)的周?chē)头伟┗颊撸鶕?jù)患者病情，先給予常規(guī)化、放療控制病情后，再采用冷基循環(huán)微波消融技術(shù)，對(duì)殘留腫瘤病灶進(jìn)行減瘤、減癥治療，以期最大程度地降低腫瘤負(fù)荷，緩解病情，延長(zhǎng)患者的生存期、提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

臨床分期均為Ⅳ期的周?chē)头伟?6例，男19例，女17例，年齡46～78歲。所有病例均經(jīng)過(guò)CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢病理確診，其中鱗癌4例，腺癌32例;病變左肺15例，右肺21例;瘤體直徑 2.5～8.0cm，平均5.8cm;瘤體數(shù)目總計(jì)42個(gè);伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例，腦轉(zhuǎn)移4例，多發(fā)骨骼轉(zhuǎn)移3例，肝轉(zhuǎn)移2例，腎上腺轉(zhuǎn)移1例;合并胸腔積液6例，心包積液5例;接受過(guò)化療4～6周期20例，2～3周期12例;接受過(guò)胸部普通放療14例，頭顱普通放療4例。

1.2 治療方法

1.2.1 病例和手術(shù)選擇 所有患者經(jīng)病理確診后，依據(jù)腫瘤侵犯的部位和范圍，先行全身化療和局部放療;伴有胸水和心包積液者，先行引流和腔內(nèi)注藥治療以控制腔內(nèi)積液，并結(jié)合全身化療，療程結(jié)束1個(gè)月全面檢查，評(píng)價(jià)療效;對(duì)殘余的腫瘤病灶，依據(jù)影像學(xué)資料，了解殘余腫瘤病灶的部位、大小、與周邊器官毗鄰關(guān)系(特別是與重要臟器的解剖毗鄰關(guān)系)等情況，分析判斷實(shí)行微波消融治療的可行性，適合消融手術(shù)且不會(huì)造成重要臟器損傷者，選擇消融手術(shù);患有慢性阻塞性肺部疾病、肺氣腫、肺心病、肺大泡和心肺功能較差的患者，均列為手術(shù)禁忌。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前了解患者的體質(zhì)狀況，可以耐受手術(shù)且能采取合適的手術(shù)體位配合手術(shù)者，選擇手術(shù);查血常規(guī)、肝、腎功能、心電圖、出凝血等4項(xiàng)，無(wú)顯著異?？梢阅褪苁中g(shù)者，選擇手術(shù);認(rèn)真向患者和家屬講解，爭(zhēng)取其理解和配合，消除其緊張、恐懼心理和情緒;必要時(shí)術(shù)前給予一定的心理安慰治療或藥物治療，以保證手術(shù)正常進(jìn)行。

術(shù)前參照CT、B超或X線放療模擬定位機(jī)透視等影像學(xué)資料制定進(jìn)針部位、路徑、方向和深度等;治療靶點(diǎn)分布;治療的功率、時(shí)間、溫度參數(shù)設(shè)定等治療計(jì)劃方案，并在計(jì)算機(jī)上模擬演練，設(shè)計(jì)合理的三維熱場(chǎng)空間分布，以達(dá)到治療范圍對(duì)病灶最佳覆蓋，即不傷及重要臟器又可最大程度地滅活腫瘤病灶的目的。

伴有高血壓病、冠心病者應(yīng)在病情控制后實(shí)施手術(shù)，術(shù)前可以給予適量的鎮(zhèn)靜劑增加麻醉效果以利配合手術(shù)。合并肺部感染的患者，術(shù)前給予鎮(zhèn)痛、止咳、止血、抗生素等藥物治療，以控制疼痛、劇烈咳嗽、咯血、咳痰和感染發(fā)熱等癥狀，在感染充分控制后3d實(shí)施手術(shù)。合并大量胸腔積液或心包積液者，先行積液引流和腔內(nèi)注藥治療，待腔內(nèi)積液控制后擇期行微波消融治療手術(shù)。有腦轉(zhuǎn)移者先選擇頭顱放療以控制轉(zhuǎn)移病灶。

1.2.3 手術(shù)方法 手術(shù)治療儀器選用MTC-3型冷基循環(huán)多功能微波治療機(jī)，微波頻率2450MHz，最大輸出功率100w;螺旋CT、彩色B超。手術(shù)麻醉:一般采用局部麻醉，復(fù)雜情況下，手術(shù)前請(qǐng)麻醉科會(huì)診協(xié)助組織實(shí)施手術(shù)麻醉方案。手術(shù)前0.5～1h肌肉注射嗎啡10mg或芬太尼 0.1mg，口服磷酸可待因片10mg，以防止疼痛和劇烈咳嗽影響手術(shù)。根據(jù)CT、X線放療模擬定位機(jī)或B超檢查確定進(jìn)針部位、方向、消融靶點(diǎn)和針道分布等，局部以0.25%布比卡因5～10ml或利多卡因100mg局部麻醉;局部麻醉成功后以破皮針或手術(shù)刀刺破真皮到皮下組織，以利微波針順利穿刺到治療部位。根據(jù)CT檢查確定腫瘤部位，腫瘤位于心影后、縱隔旁或者比鄰重要臟器者選擇CT引導(dǎo)和監(jiān)測(cè);如果腫瘤部位離縱隔、心臟或者其他重要臟器較遠(yuǎn)者可以選擇放療模擬定位機(jī)引導(dǎo)穿刺和監(jiān)測(cè);腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟和腎上腺者可以選擇B超引導(dǎo)監(jiān)測(cè)。術(shù)中在CT、X線放療模擬定位機(jī)透視B超或者監(jiān)控下觀察，以16G微波針按引導(dǎo)方向和深度穿刺，確認(rèn)微波針治療發(fā)射點(diǎn)已經(jīng)植入腫瘤治療計(jì)劃靶位后接通治療儀器和冷基循環(huán)系統(tǒng)，根據(jù)腫瘤大小形狀設(shè)置治療功率45～85w，時(shí)間3～15min、治療中心溫度50～100℃，根據(jù)病灶毀損情況以及周邊器官的情況，隨時(shí)調(diào)整治療時(shí)間和功率，變換治療靶點(diǎn)，腫瘤直徑≥3～5cm者選擇多點(diǎn)治療，按照計(jì)劃設(shè)計(jì)三維熱場(chǎng)空間分布，達(dá)到治療范圍對(duì)病灶最佳地覆蓋，即不傷及重要臟器又可以最大程度地滅活腫瘤病灶。術(shù)后即可作CT掃描判斷腫瘤病灶變化，觀察病灶是否充分滅活、局部是否需要補(bǔ)充治療，觀察有無(wú)血、氣胸發(fā)生或者重要臟器損傷等;術(shù)后緩慢拔出治療針，燒灼針道，以達(dá)到止血和防止腫瘤沿針道播散的目的;穿刺點(diǎn)局部無(wú)菌包扎;囑臥床休息3d，給予抗炎、止血、止咳和鎮(zhèn)痛等治療，并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，觀察有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥或者其他并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 療效判斷

觀察患者手術(shù)3d后癥狀緩解情況;術(shù)后24h或者1、3、6個(gè)月作CT增強(qiáng)掃描觀察腫瘤大小、血供及腫瘤組織壞死情況，判斷近期療效;近期療效根據(jù)WHO腫瘤近期療效標(biāo)準(zhǔn)判定，將療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無(wú)變化(NC)、進(jìn)展(PD);總緩解率=CR+PR;臨床獲益率=CR+PR+NC或腫瘤壞死+癥狀緩解。

2 結(jié)果

2.1 療效

手術(shù)完成36例，消融腫瘤病灶42個(gè)，完成率100%。術(shù)后3d咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等癥狀緩解率33例，緩解率91.67%;術(shù)后3～6個(gè)月行增強(qiáng)CT復(fù)查，42個(gè)腫瘤病灶，完全壞死、吸收 36個(gè)(85.71%)，大部分壞死、吸收(≥90%)4個(gè)(9.52%)，壞死、吸收50%～70%病灶2個(gè)(4.76%);測(cè)量瘤體直徑為0～3cm，比治療前縮小2.5～5cm，平均縮小4cm。近期療效評(píng)價(jià):CR 31例(86.11%)，PR 4例(11.11%)，NC 1例(2.78%)，PD 0例;總緩解率97.22%(35例);臨床獲益率100%(36例);總生存期10～46個(gè)月，中位生存期28個(gè)月。

2.2 并發(fā)癥

36例手術(shù)患者中，術(shù)中輕度局部發(fā)熱、脹痛4例;自覺(jué)輕度心慌、胸悶、干咳3例;術(shù)中心電監(jiān)測(cè)顯示竇性心動(dòng)過(guò)4例，偶發(fā)房性早搏3例，ST段改變2例，室性早搏1例;血壓升高2例;少量氣胸2例;咳血痰1例;穿刺部位皮膚輕度灼傷1例。術(shù)后發(fā)生低熱6例;少量胸腔積液3例;合并肺部感染2例;心功能不全1例。未見(jiàn)胸腔內(nèi)出血發(fā)生。以上所述的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療均獲得控制和緩解，未見(jiàn)后遺癥發(fā)生。

3 討論

據(jù)近年來(lái)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)告［1］，早期發(fā)現(xiàn)并可以完全性手術(shù)切除治療的肺癌僅占所有肺癌患者的10%～20%，而80% ～90%的肺癌患者就診時(shí)病情已處于晚期，失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，只能給予姑息性放、化治療，以緩解癥狀、減輕痛苦和延長(zhǎng)生存期。姑息性放療和化療雖然有一定療效，但是受到諸多因素的影響，如患者心肺肝腎等重要臟器功能狀況、年齡、體力狀況評(píng)分對(duì)放化療毒副反應(yīng)的耐受性;患者及其家屬對(duì)疾病認(rèn)識(shí)情況以及依從性;腫瘤本身的病理類型及其分級(jí)、固有的生物學(xué)行為、腫瘤細(xì)胞先天遺傳或以后的獲得性對(duì)于放療、化療、分子靶向治療的敏感性、耐受性、抗拒性等等因素，使得臨床療效受限，或者無(wú)法治療，僅能給予對(duì)癥支持或者等待觀察治療，遠(yuǎn)期生存率1年為30% ～45%，2年為10% ～15%，5年低于5% ～10%，多數(shù)患者因?yàn)槟[瘤控制不佳，生活質(zhì)量大多不令人滿意。

早在上世紀(jì)90年代，董寶瑋等應(yīng)用微波消融技術(shù)治療小肝癌(或直徑小于3～5cm的單發(fā)病灶)，取得了較好的臨床效果，其遠(yuǎn)期療效可以與手術(shù)媲美［2］，因而受到患者和腫瘤臨床醫(yī)生的青睞。近5年來(lái)，冷基循環(huán)微波消融技術(shù)的應(yīng)用使微波消融技術(shù)的局部損傷得以有效控制，治療范圍得到有效擴(kuò)大，為臨床醫(yī)生盡可能有效地滅活腫瘤提供了有力的技術(shù)支持。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告冷基循環(huán)微波消融技術(shù)和射頻消融技術(shù)在周?chē)头伟┌┲委煼矫嬉呀?jīng)取得了較好的臨床效果［3，4，5］。

動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)證明［3］，采用頻率為2450 MHz的MTC-3型冷基循環(huán)多功能微波治療機(jī)，輸出功率設(shè)定35～80w，治療時(shí)間5～10min;可以一次性滅活直徑3～5cm的腫瘤，治療后鏡下可見(jiàn)局部大量腫瘤細(xì)胞變性、壞死、液化伴有大量炎性細(xì)胞和免疫細(xì)胞聚集。王強(qiáng)等報(bào)告［4］，采用經(jīng)皮肺穿刺微波消融(PMCT)治療52例肺部腫瘤82個(gè)病灶，隨訪10個(gè)月，結(jié)果腫瘤直徑≥3cm的病灶，26%局部殘留，22%局部復(fù)發(fā)，1年局部控制率67%，首次復(fù)發(fā)時(shí)間為16.2個(gè)月，1年生存率為65%、2年為55%、3年為45%。王強(qiáng)、何文等報(bào)告［4，5］，采用 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺微波消融(PMCT)術(shù)治療20例肺部腫瘤患者(8例原發(fā)性、12例轉(zhuǎn)移性)共28個(gè)病灶，頻率為2450 MHz，輸出功率設(shè)定65w，輻射時(shí)間60s，隨訪3～24個(gè)月，結(jié)果16例生存，3例病灶消失，13例病灶縮小50%以上，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

本組消融手術(shù)完成率100%。術(shù)后緩解率91.67%;術(shù)后3～6個(gè)月，42個(gè)腫瘤病灶中完全壞死、吸收36個(gè)(85.71%)，大部分壞死、吸收(≥90%)4個(gè)(9.52%)，壞死、吸收50% ～70%病灶2個(gè)(4.76%);瘤體直徑為0～3cm，比術(shù)前縮小2.5～5cm，平均縮小4cm?？偩徑饴?7.22%;臨床獲益率100%;生存期10～46個(gè)月，中位生存期28個(gè)月，臨床療效明顯，達(dá)到了減瘤、減癥治療目的，遠(yuǎn)期生存和臨床獲益率滿意;療效略好于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與病例適應(yīng)證選擇較嚴(yán)格有關(guān)，其次也可能和以下因素有關(guān):①微波消融治療后抗拒化、放治療的瘤細(xì)胞以及可能復(fù)發(fā)的腫瘤干細(xì)胞遭到進(jìn)一步消滅有關(guān);②消融瘤體后壞死腫瘤細(xì)胞刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，體細(xì)胞免疫增強(qiáng)。消融手術(shù)中和手術(shù)后的并發(fā)癥比較輕微，無(wú)后遺癥發(fā)生，患者尚可以耐受治療，但是由于本組病例較少，尚無(wú)嚴(yán)格的對(duì)照分析，故需進(jìn)一步豐富臨床資料，積累經(jīng)驗(yàn)，觀察總結(jié)，以期將此技術(shù)更好地應(yīng)用于晚期肺癌的臨床治療。

［1］ 寥美琳.肺癌治療新選擇［J］.英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志中文版，2006，9(增刊)∶62-70.

［2］ 賈昌俊，薛今琦，戴朝六，等.肝臟腫瘤原位組織消融治療進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28(8)∶669-671.

［3］ 耿懷成，陳龍邦，王靖華，等.經(jīng)皮穿刺微波凝固活體肺的研究［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2006，(5)∶621-623.

［4］ 王 強(qiáng)，劉瑞寶.肺癌微波消融治療進(jìn)展［J］.中國(guó)肺癌雜志，2010，13(1)∶78-81.

［5］ 何 文.微波介入治療肝癌、肺癌［J］.見(jiàn)冀振華，趙平主編.腫瘤臨床綜合治療新概念［M］.北京:清華大學(xué)出版社，2006∶48-64.