李王平 金發(fā)光 傅恩清 穆德廣 謝永宏 孫瑞琳

氣管或支氣管淀粉樣變性是一種少見的呼吸道疾病，病因及發(fā)病機(jī)制不明，臨床上極易誤診，目前無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，預(yù)后差，常導(dǎo)致氣管局限或彌漫性狹窄而危及生命。我科使用支氣管鏡下氬氣刀、冷凍并局部噴灑環(huán)磷酰胺的聯(lián)合介入方法，治療氣管內(nèi)淀粉樣變性12例，取得了較為良好的近、遠(yuǎn)期效果，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、觀察對象

收集自2006年1月至2010年1月在第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診或住院收治的氣管內(nèi)淀粉樣變性患者資料。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

資料滿足以下標(biāo)準(zhǔn)方能納入統(tǒng)計(jì):①經(jīng)組織病理學(xué)檢查2次，確定為同一診斷，即氣管淀粉樣變性;②病變僅限于氣管，未累及全身及其他分支支氣管;③支氣管鏡下表現(xiàn)為氣管內(nèi)局限性肥厚伴結(jié)節(jié)樣改變，管腔呈不同程度狹窄或腔內(nèi)腫物;④在我科采取了氬氣刀并冷凍聯(lián)合治療并于治療后局部噴灑環(huán)磷酰胺的治療方法;⑤在此治療療程中未接受其他全身治療淀粉樣變性藥物，治療結(jié)束后隨訪一年以上患者;⑥排除系統(tǒng)性淀粉樣變、惡性腫瘤、結(jié)核、感染性疾病及結(jié)締組織等繼發(fā)的淀粉樣變。經(jīng)以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入統(tǒng)計(jì)12例患者，其中女性8例，男性4例，年齡18～64歲，平均年齡54.7歲。其中門診就診2例，住院患者10例(住院患者診斷明確后即改為門診治療)。

三、研究方法

收集該12例患者的臨床資料，包括臨床表現(xiàn)、胸片、胸部CT、血?dú)夥治觥⒅夤茜R下表現(xiàn)、治療采取的方法及方式、治療療程、術(shù)后隨訪等。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)

12例患者中干咳、氣短2例，咳嗽、間斷發(fā)熱3例，咳嗽、咳痰并呼吸困難4例，咳嗽、喘息3例。我院就診前在院外診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作3例、疑診肺結(jié)核3例、考慮慢性咽炎2例、診斷為支氣管哮喘4例。所有患者在院外已接受2月以上抗感染、平喘或抗結(jié)核及對癥處理，癥狀無明顯改善。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

12例患者中，血常規(guī):1例白細(xì)胞數(shù)大于10×1012/L，1例白細(xì)胞數(shù)小于4×1012/L，其余10例白細(xì)胞總數(shù)均在正常范圍;中性粒細(xì)胞高于正常值3例，嗜酸粒細(xì)胞輕度高于正常1例，淋巴細(xì)胞高于正常值2例，血紅蛋白降低表現(xiàn)為輕度貧血2例。其余尿、便常規(guī)及腎功能均正常。2例患者肝功能檢查白蛋白水平低于正常，其余10例肝功能檢查正常。查自身抗體、風(fēng)濕系列、免疫球蛋白定量等檢查均無異常。腹部B超檢查無異常。心臟彩超檢查2例有輕-中度肺動脈高壓，心電圖表現(xiàn)為肺型P波。其余10例心臟彩超及心電圖均正常。

三、胸部影像學(xué)檢查

12例患者中除3例X線有慢性支氣管炎、肺氣腫外，其余9例胸片未見異常。胸部CT示10例患者可見氣管壁增厚、管腔不規(guī)則狹窄，其中4例可見較為明顯突入管腔結(jié)節(jié)影，余2例患者胸部CT未見明顯異常。

四、血?dú)夥治?/h3>

12例患者中1例有Ⅱ型呼吸衰竭:PaO254.8 mm Hg，PaCO246.3 mm Hg，3例有輕度低氧表現(xiàn)，其余8例血?dú)夥治稣！?/p>

五、支氣管鏡檢查表現(xiàn)

4例患者表現(xiàn)為較為彌漫的支氣管壁增厚，局部有新生物突入管腔，但表面較光滑;6例表現(xiàn)為氣管內(nèi)彌漫的沿軟骨環(huán)分布的相對孤立的大小不等結(jié)節(jié)，表面光滑，氣道呈不規(guī)則狹窄;2例表現(xiàn)為氣管內(nèi)多發(fā)的白色結(jié)節(jié)樣改變，氣道阻塞較輕。以上病變活檢時均表現(xiàn)為質(zhì)地硬，取材小。

六、治療方法、周期及隨訪

1.治療方法

12例患者經(jīng)2次病理活檢確定為同一病變后，均給予支氣管鏡下聯(lián)合介入治療。術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同常規(guī)支氣管鏡下治療，術(shù)前均簽署支氣管鏡下治療同意書及使用環(huán)磷酰胺同意書。使用O-lympus 1T-260型電子支氣管鏡進(jìn)行治療，具體方法如下:氣管鏡進(jìn)入氣管后，局部點(diǎn)入2%利多卡因3mL，清理并吸引氣管內(nèi)分泌物。確定目標(biāo)病灶后，先用氬氣刀(西賽爾APC3000型)，功率35W，首先對明顯突入管腔內(nèi)病變進(jìn)行燒灼，然后用冷凍(愛爾博)使用凍切方法拉出焦痂組織，最后對基底部病變進(jìn)行較長時間冷凍治療，每次冷凍時間1 min，并重復(fù)進(jìn)行，1次總治療時間約30 min～1 h，具體時間依據(jù)患者病變范圍大小及耐受情況不等，以上治療結(jié)束后局部給予噴灑環(huán)磷酰胺100 mg，1周后重復(fù)以上治療。結(jié)合該12例患者多為彌漫性病變的特點(diǎn)，治療方案采取先處理靠近隆突部位的氣管下段病變，其次為中段病變、最后處理近聲門部位的氣管上段病變。治療結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)為患者氣道內(nèi)病變穩(wěn)定、結(jié)節(jié)樣病變及新生改變消失、局部黏膜光滑或瘢痕形成。治療結(jié)束后氣管鏡復(fù)查時間分別為末次治療后1個月、2個月、3個月、5個月、7個月、9個月、12個月，即每月1次復(fù)查3次，病變?nèi)苑€(wěn)定者，改為每2個月復(fù)查1次共3次，病變?nèi)苑€(wěn)定者，改為3個月后復(fù)查，總隨訪時間為12個月。

2.治療周期

12例患者中，2例表現(xiàn)為氣管內(nèi)多發(fā)的白色小結(jié)節(jié)樣改變患者治療次數(shù)分別為5和8次，6例表現(xiàn)為氣管內(nèi)彌漫的沿軟骨環(huán)分布的相對孤立的大小不等結(jié)節(jié)患者治療次數(shù)8～17次，平均11.3次，4例患者表現(xiàn)為彌漫支氣管壁增厚，局部有新生物突入管腔患者治療次數(shù)5～16次，平均11.5次。其中3例患者局部有瘢痕形成，瘢痕形成部位氣管管腔略變窄，但黏膜光滑。

3.隨訪結(jié)果

12例患者經(jīng)以上5～17不等周期治療后，原有癥狀消失，隨訪的一年中，2例患者因咳嗽、氣短加重入院，行支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)病變穩(wěn)定，后確認(rèn)為慢性支氣管炎急性發(fā)作，給予抗感染、平喘、化痰治療后癥狀緩解出院，其余10例患者在隨訪期內(nèi)病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。有4例患者在末次復(fù)查即隨訪期結(jié)束后3～6個月間行胸部CT及支氣管鏡檢查，2例患者胸部CT顯示氣管局部管壁增厚，支氣管鏡檢管壁局部隆起，但不需進(jìn)一步鏡下處理，另2例患者胸部CT及氣管鏡檢查未見異常。8例患者隨訪一年后再未在我院就診，愈后不明。

討 論

淀粉樣變性是以細(xì)胞外淀粉樣蛋白質(zhì)沉淀為特征的一組表現(xiàn)各異的臨床綜合征，可發(fā)生于全身多個臟器，其病因及發(fā)病機(jī)制不明，成纖維細(xì)胞可能是形成并釋放淀粉樣沉積物的來源。在一些疾病因子刺激下，誘導(dǎo)基因變異，使成纖維細(xì)胞表達(dá)這一異常功能，合成大量淀粉樣蛋白物［1］。如病變局限于氣管、支氣管則稱為氣管、支氣管淀粉樣變。氣管、支氣管淀粉樣變可為原發(fā)性，亦可繼發(fā)于呼吸道慢性疾病，如梅毒、結(jié)核麻風(fēng)病及惡性腫瘤等［2-3］。由于臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)變化多樣，且無特異性，臨床誤診率極高［4］。原發(fā)性支氣管肺淀粉樣變依據(jù)胸部影像和支氣管鏡下表現(xiàn)有不同的分類方法，通常分為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)狀淀粉樣變，彌漫性肺實(shí)質(zhì)淀粉樣變，和氣管、支氣管淀粉樣變［5-6］。其中原發(fā)性氣管、支氣管淀粉樣變性根據(jù)病變累及部位分為局限性支氣管淀粉樣變、多發(fā)或彌漫性支氣管淀粉樣變，這兩種形式可同時存在，也可單獨(dú)發(fā)生，臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，主要有喘鳴及呼吸困難、咳嗽、咯血、聲音嘶啞、乏力，消瘦等癥狀［7-8］。

支氣管鏡檢查是診斷支氣管淀粉樣變的主要手段，鏡下可見支氣管壁多處或單灶隆起或普遍狹窄，隆起呈光滑無蒂結(jié)節(jié)、大小不等，有時支氣管完全阻塞［9］。病理組織活檢剛果紅染色陽性時確診該病的主要依據(jù)，病理學(xué)特征是受累組織器官均有細(xì)胞外淀粉樣蛋白沉積。在光學(xué)顯微鏡下，該物質(zhì)呈現(xiàn)均一的嗜酸性，用剛果紅染色后，在偏光鏡下呈黃、綠二色雙折射光體［10］。

單純發(fā)生于氣管內(nèi)的淀粉樣變性病例較少，但根據(jù)我科近年臨床觀察，診斷病例明顯增多，原因不明。由于病變多呈彌漫性改變且部位特殊，無法進(jìn)行手術(shù)治療，且常由于氣道阻塞出現(xiàn)氣短、呼吸困難，病情進(jìn)展可能導(dǎo)致起氣道嚴(yán)重狹窄危及生命。文獻(xiàn)報道，氣管支氣管淀粉樣變患者預(yù)后與病變部位、類型和氣道狹窄的程度有關(guān)，近端氣道或嚴(yán)重中段氣道受累患者的預(yù)后最差，約1/3的患者在明確診斷后平均9年死于進(jìn)行性加重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥［6］。目前，對于氣管和支氣管淀粉樣變性尚無特效藥物治療，預(yù)后差，試用的治療方法有以下幾種:①經(jīng)支氣管鏡下微波、激光、氬氣刀、高頻電切等治療，對改善氣道狹窄具有較好的療效［11-13］;②藥物治療，如美法侖、秋水仙堿、潑尼松等［14］;③有人試用腔內(nèi)放射和免疫抑制劑如小劑量環(huán)磷酰胺等［15］;④支持治療等。但總體來說，由于治療病例數(shù)少，治療效果均不確定，患者多死于大咯血、呼吸衰竭、繼發(fā)感染等［16］。我們采用支氣管鏡下氬氣刀、冷凍并局部噴灑環(huán)磷酰胺的聯(lián)合治療方法，對12例單純發(fā)生于氣管內(nèi)的淀粉樣變患者進(jìn)行了治療。根據(jù)病變嚴(yán)重程度不同，采取先用氬氣刀及冷凍的方法去除氣道內(nèi)的新生物及結(jié)節(jié)樣改變，然后在治療局部創(chuàng)面噴灑環(huán)磷酰胺治療，促使氣管壁黏膜修復(fù)、再生，通過5～17不等周期治療，取得了相對較好的近、遠(yuǎn)期效果。缺點(diǎn)是治療周期相對較長、花費(fèi)較大。但因該病原因不明，常出現(xiàn)復(fù)發(fā)，長期生存效果未進(jìn)行跟蹤，需在以后的臨床實(shí)踐中繼續(xù)總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，為氣管內(nèi)淀粉樣變性患者尋求更多的有效的治療方法提供臨床資料。

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