汪 玲 浙江省寧波市第九醫(yī)院婦產(chǎn)科 寧波 315000

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)159例臨床體會

汪 玲 浙江省寧波市第九醫(yī)院婦產(chǎn)科 寧波 315000

子宮肌瘤 腹腔鏡 子宮肌瘤剔除術(shù)

筆者總結(jié)應(yīng)用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（laparoscopic myomectomy,LM）治療子宮肌瘤159例，并與開腹挖除子宮肌瘤96例進行比較，報道如下。

1 臨床資料

選擇2006年1月—2009年11月在本院住院手術(shù)的子宮肌瘤患者255例，隨機分為腹腔鏡組159例，年齡28～45歲，平均37歲；肌瘤單發(fā)75例，多發(fā)84例，其中漿膜下肌瘤25例，黏膜下肌瘤3例，肌壁間肌瘤102例，混合型肌瘤29例。開腹組96例，年齡31～48歲，平均39歲；肌瘤單發(fā)41例，多發(fā)55例；其中漿膜下肌瘤24例，黏膜下肌瘤2例，肌壁間肌瘤45例，混合型肌瘤25例。兩組子宮肌瘤直徑2～12cm，術(shù)前均經(jīng)宮頸刮片或?qū)m頸液基細胞（TCT）檢查，排除宮頸病變。曾有子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)或附件手術(shù)者腹腔鏡組8例，開腹組7例。腹腔鏡組合并高血壓3例，糖尿病2例；開腹組合并高血壓3例，糖尿病2例。該9例高血壓、糖尿病均在術(shù)前得到有效控制。

2 手術(shù)方法

腹腔鏡組：術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿，麻醉均采用氣管插管全麻，患者取平臥位或膀胱截石位，采用德國STORTZ腹腔鏡及其配套設(shè)備、器械，先在臍孔上緣做一長約10mm的弧形切口，穿刺氣腹針，充入CO2氣體使腹腔內(nèi)壓力達到15mmHg，穿刺10mm的穿刺套管，置入腹腔鏡，從盆腔開始沿順時針方向探查整個腹腔，明視下在麥氏點作一5mm的操作孔，左下腹對稱點作一10mm的操作孔，改頭低足高位，推開腸管，暴露子宮及雙側(cè)卵巢、輸卵管，垂體后葉素12U注射于子宮體，用單極電凝勾切開子宮肌瘤表面的漿肌層組織，切割和凝固電流輸出功率設(shè)置為30～45 W;暴露出肌瘤的假包膜，術(shù)者左手使用肌瘤鉆固定腫瘤，右手借助金屬吸引器或肌瘤剝離器剝除肌瘤組織，接著用1號可吸收縫線連續(xù)褥式縫合子宮切口，檢查無明顯滲血后利用組織旋切器粉碎肌瘤并取出腹腔外，沖洗盆腔后充分放氣，縫合腹部小切口，結(jié)束手術(shù)。

開腹組采用腰硬聯(lián)合麻醉，切口選擇下腹正中縱形切口，手術(shù)步驟同《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》[1]常規(guī)。

3 結(jié)果

腹腔鏡組159例手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡組術(shù)中出血（194.65±71.95）mL，與開腹組出血（178.13±69.13）mL比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組手術(shù)時間（91.77±17.61）min，與開腹組（86.60±12.96）min比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組切口100%甲級愈合，開腹組切口3例乙級愈合，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組鎮(zhèn)痛泵或藥物使用率1.26%，與開腹組的78.13%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組術(shù)后病率（術(shù)后24小時連續(xù)2次間隔4小時體溫＞38℃）[2]3.55%，開腹組27.08%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組肛門排氣時間（26.61±5.67）h，與開腹組（33.80±4.37）h比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組手術(shù)均無腸管、輸尿管及膀胱等損傷，除腹腔鏡組早期開展時有數(shù)例肋下或肩頸部酸脹發(fā)生外，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

4 討 論

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)看似是一個簡單的手術(shù)方式，但這種術(shù)式有其操作特點，掌握要點才能使手術(shù)更完美。筆者體會，LM手術(shù)要點在于控制出血及縫合。止血的關(guān)鍵是正確、快速的層次分離和嫻熟的鏡下縫合技巧，縫合技術(shù)成熟與否是決定中轉(zhuǎn)開腹的重要因素[3]。子宮體注射垂體后葉素針可以顯著減少術(shù)中出血，效果明顯優(yōu)于催產(chǎn)素局部使用，但是高血壓患者禁用，應(yīng)用垂體后葉素后子宮強烈收縮、缺血、發(fā)白，肌瘤突出更明顯，再使用單極電凝勾切開子宮肌瘤表面的漿肌層組織，局部出血用電凝勾點灼止血，可以達到令人滿意的控制出血的目的，使手術(shù)視野清晰，且節(jié)約了手術(shù)時間。但是，根據(jù)藥理學(xué)特點，垂體后葉素的作用只可以持續(xù)數(shù)分鐘，所以挖出肌瘤后要在近可能短的時間內(nèi)縫合子宮切口以減少出血量，我們采用的方法是腹腔鏡下連續(xù)褥式縫合，如果子宮切口較長且張力較大，一般先在切口中央單純縫合1針，減少連續(xù)褥式縫合時的張力，使之更有利于拉緊縫線，壓迫止血更有效。

我們只在腹部做三個小切口，主刀左、右手操作整個手術(shù)過程。筆者認為，主刀雙手操作不論是在腹腔鏡下切、割還是縫合打結(jié)，其默契性和協(xié)調(diào)性優(yōu)于主刀和助手之間的配合。

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)前應(yīng)彩超下準確定位，充分明確肌瘤的位置、大小、數(shù)目，以最大限度地減少術(shù)中遺漏。腹腔鏡下對深部小肌瘤的尋找不及開腹手感好。當患者有子宮后壁的肌瘤，特別是靠近子宮下段者，術(shù)前評估較難操作時，我們常采用膀胱截石位，并經(jīng)陰道行舉宮（不穿透子宮），這樣可以使局部暴露相對充分，手術(shù)更易進行。

［1］劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:208-210.

［2］邊愛平，趙倩，周華.腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)臨床效果評估［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（1）：65-66.

［3］段華，夏恩蘭，趙艷，等.腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)的相關(guān)因素分析［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2004，5:325-328.

2010-07-12