劉文娟 蔣海寅 張永華 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

慢性乙型肝炎免疫學(xué)機(jī)制和中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展

劉文娟 蔣海寅 張永華 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

慢性乙型肝炎 免疫機(jī)制 中醫(yī)藥

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B,CHB）的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與機(jī)體的免疫功能關(guān)系密切，包括特異性和非特異性免疫的研究。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的免疫機(jī)制日益被人們所關(guān)注?，F(xiàn)就CHB的免疫機(jī)制及中醫(yī)藥治療CHB的免疫機(jī)制研究近況綜述如下。

1 CHB的免疫學(xué)機(jī)制

人體肝臟包含大量的淋巴細(xì)胞，它們包括非特異性免疫(巨噬細(xì)胞、NK，NKT淋巴細(xì)胞)和特異性免疫系統(tǒng)的淋巴細(xì)胞(T、B淋巴細(xì)胞)亞群。這些免疫細(xì)胞通過(guò)介導(dǎo)和誘導(dǎo)機(jī)體的特異性和非特異性免疫系統(tǒng)來(lái)發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，使體內(nèi)的免疫反應(yīng)維持在穩(wěn)定狀態(tài)，當(dāng)這種免疫平衡被打破則會(huì)導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生。慢性乙型肝炎的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸都與機(jī)體的這些免疫反應(yīng)密切相關(guān)。

1.1 CHB與非特異性免疫

1.1.1 Kuppfer細(xì)胞 Kupffer細(xì)胞是全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的重要組成部分,也是肝臟天然防御系統(tǒng)主要成員，它能吞噬各種色素、細(xì)菌、病毒顆粒、抗原抗體復(fù)合物及內(nèi)毒素等。龔建平等[1]研究證實(shí)，Kuppfer細(xì)胞作為機(jī)體固有免疫系統(tǒng)的重要組成部分,能有效抑制HBV病毒復(fù)制,并能在HBV感染患者的免疫耐受及肝損害等過(guò)程中發(fā)揮重要的作用。

1.1.2 樹(shù)突狀細(xì)胞 樹(shù)突狀細(xì)胞（DC）是機(jī)體內(nèi)功能最強(qiáng)的專(zhuān)職性抗原提呈細(xì)胞（APC），近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明，患者體內(nèi)DC功能明顯低下，抗原提呈能力不足，不能將抗原的信號(hào)提呈給機(jī)體的免疫系統(tǒng)以發(fā)揮正常的免疫功能，導(dǎo)致產(chǎn)生清除效應(yīng)失敗是慢性乙型肝炎產(chǎn)生免疫耐受的原因之一[2]。

1.1.3 自然殺傷細(xì)胞 肝內(nèi)NK（自然殺傷細(xì)胞）及NKT（自然殺傷T細(xì)胞）等免疫應(yīng)答細(xì)胞功能主要為免疫放大作用[3]。肝NK細(xì)胞通過(guò)黏附途徑黏附于病毒感染的肝細(xì)胞上，從而加劇了肝臟的損傷。

1.2 CHB與特異性免疫

1.2.1 CHB與細(xì)胞免疫 細(xì)胞免疫功能和細(xì)胞因子的核心是T細(xì)胞及其亞群，初始CD4+T細(xì)胞或CD8+T細(xì)胞活化后根據(jù)其功能的不同又可以分為輔助性T細(xì)胞（Th）、殺傷性T細(xì)胞（CTL）和調(diào)節(jié)性細(xì)胞（Treg）。①輔助性T細(xì)胞：Th細(xì)胞是機(jī)體一類(lèi)重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞,其前體Th0細(xì)胞可分化為T(mén)h1、Th2兩個(gè)優(yōu)勢(shì)亞型,Th1主要分泌IFN-γ、IL-2，Th2細(xì)胞主要分泌IL-4、IL-10。在細(xì)胞免疫應(yīng)答過(guò)程中起著重要的輔助細(xì)胞免疫和體液免疫功能的作用。越來(lái)越多的證據(jù)表明，Th1/Th2平衡是體內(nèi)免疫應(yīng)答平衡中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，Th1/Th2失衡可能與HBV感染后的轉(zhuǎn)歸有著密切的關(guān)系。目前亦有通過(guò)監(jiān)測(cè)CD3+CD4+、CD3+CD8+T細(xì)胞變化來(lái)判斷慢性乙型肝炎的發(fā)生發(fā)展與預(yù)后。②殺傷性T細(xì)胞：CTL主要功能是特異性直接殺傷靶細(xì)胞。最新的研究認(rèn)為, CTL在不損傷肝細(xì)胞的情況下也可能清除HBV-DNA、核殼蛋白和DNA復(fù)制中間體,即“非溶細(xì)胞性清除機(jī)制”[4]。這種作用是通過(guò)Th1型細(xì)胞因子誘導(dǎo)而實(shí)現(xiàn)的。③調(diào)節(jié)性T細(xì)胞：Furuichi Y等[5]研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)誘導(dǎo)慢性感染中的殺傷性T細(xì)胞來(lái)消除或抑制CD4+CD25+Treg細(xì)胞可能是重要的控制乙肝病毒感染的免疫治療策略。張恒輝等[6]研究發(fā)現(xiàn)CHB患者外周血中CD4+CD25+Treg頻率增高，且處于抑制功能的活化狀態(tài)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)CD4+CD25+Treg的去除可使HBV特異性CTL數(shù)量增多和IFN-γ的分泌，從而上調(diào)CHB患者體外抗HBV的免疫應(yīng)答。

1.2.2 CHB與體液免疫 谷軍生等[7]研究表明,肝細(xì)胞損傷也和體液免疫有關(guān),抗體、補(bǔ)體或免疫復(fù)合物的形成及在肝組織內(nèi)的沉積可以造成肝組織損傷。錢(qián)金娟等[8]研究報(bào)道，肝炎患者組血清IgG、IgA水平明顯高于正常組，并隨著病情的進(jìn)展逐漸升高，反應(yīng)了肝臟損傷程度，提示慢性乙型肝炎患者存在體內(nèi)免疫狀態(tài)的紊亂。

2 中醫(yī)藥治療CHB的免疫學(xué)機(jī)制

中醫(yī)認(rèn)為慢性乙型肝炎的發(fā)生是由于濕熱疫毒入侵，損傷人體正氣，正氣虧虛，無(wú)力鼓邪外出，從而毒邪內(nèi)伏，機(jī)體抗病能力下降而發(fā)病。所謂“邪之所湊，其氣必虛”。張玉佩等[9]認(rèn)為這里的“正氣”其實(shí)是對(duì)人體防護(hù)能力的概括，與人體免疫功能有相似性。“正氣”相當(dāng)于免疫學(xué)中的生理及精神屏障、各種免疫細(xì)胞和多種免疫分子等抗病因子組成的免疫系統(tǒng)，與免疫系統(tǒng)中的防御、監(jiān)視、自穩(wěn)三大功能相近，特異性與非特異性免疫的免疫活性物質(zhì)是正氣的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。

中醫(yī)的免疫調(diào)節(jié)治療應(yīng)與中醫(yī)的辨證分型相結(jié)合，楊俊[10]認(rèn)為，免疫功能過(guò)強(qiáng)的患者，臨床表現(xiàn)為熱毒瘀血證候，八綱辨證屬實(shí)熱證居多。免疫系統(tǒng)調(diào)控失靈引起連續(xù)自身免疫反應(yīng)的乙肝患者，大多呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜證。故無(wú)論在用單味中藥或復(fù)方時(shí)首先都要按證型辨明虛實(shí)，針對(duì)不同的證型調(diào)節(jié)不同的免疫功能，或通過(guò)增強(qiáng)免疫清除作用來(lái)祛邪外出，或通過(guò)增強(qiáng)雙向調(diào)節(jié)達(dá)到免疫平衡。

2.1 單味中藥治療CHB的免疫機(jī)制研究

2.1.1 黃芪 吳曉蔓[11]研究證實(shí)，黃芪能提高健康人Th1類(lèi)細(xì)胞因子即IL-2、IFN-γ的分泌水平,從而改善CHB患者Th1/Th2功能失衡狀態(tài)，增強(qiáng)免疫功能,有利于病毒的清除和機(jī)體的恢復(fù)。并可能直接或間接地增強(qiáng)NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞,尤其是CTL細(xì)胞的活性，通過(guò)“非溶細(xì)胞性清除機(jī)制”清除機(jī)體內(nèi)的乙肝病毒。

2.1.2 苦參 咼愛(ài)秀等[12]研究證實(shí)，氧化苦參堿（OMT）能抑制T淋巴細(xì)胞酯酶染色率，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力，說(shuō)明其對(duì)免疫低下小鼠的細(xì)胞免疫具有明顯抑制作用，同時(shí)還一定程度上增強(qiáng)了非特異性免疫和體液免疫。李建國(guó)等[13]通過(guò)小鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)，氧化苦參堿對(duì)小鼠淋巴結(jié)T細(xì)胞的增殖呈雙向作用，即OMT對(duì)免疫系統(tǒng)的影響呈雙向作用。

2.1.3 大黃 沈乃營(yíng)等[14]研究發(fā)現(xiàn)，大黃素對(duì)活化淋巴細(xì)胞IL-2的分泌具有明顯抑制作用，對(duì)IL-4的分泌有明顯促進(jìn)作用。大黃通過(guò)抑制以IL-2為中心的免疫反應(yīng)，抑制Th細(xì)胞的功能，從而影響了Th1和Th2型細(xì)胞因子間的平衡，表現(xiàn)出一定的免疫抑制作用。孫麗霞等[15]研究證實(shí)，大黃煎劑對(duì)正常的免疫細(xì)胞具有促進(jìn)增殖作用，能夠激活NK細(xì)胞,提高NK細(xì)胞殺傷活性。表明大黃煎劑對(duì)特異性免疫、非特異性免疫均有促進(jìn)作用。

2.1.4 葉下珠 崔彥軍等[16]用苦味葉下珠治療26例慢性乙肝，結(jié)果顯示患者血中CD3+、CD4+上升，CD8+下降，CD4+/CD8+上升，表明葉下珠復(fù)方能提高慢性肝炎患者細(xì)胞免疫功能。

2.1.5 五味子 苗明三等[17]研究證實(shí)，五味子多糖可顯著提高正常小鼠腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬百分率和吞噬指數(shù),促進(jìn)溶血素及溶血空斑形成,促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，可見(jiàn)五味子多糖有較好的免疫興奮作用。

2.1.6 甘草 高章圖等[18]研究證實(shí)，甘草酸類(lèi)具有非特異性免疫調(diào)節(jié)作用，可增強(qiáng)巨噬吞噬功能，消除抑制性巨噬細(xì)胞的抑制活性，還可選擇性地增強(qiáng)輔助性T淋巴細(xì)胞的增殖能力和活性使CD4+細(xì)胞增加，CD8+細(xì)胞減少?？纱龠M(jìn)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IL-2、IFN-γ，抑制IL-4或IL-10的生成。因此甘草酸二銨治療后機(jī)體細(xì)胞免疫功能上調(diào)，體內(nèi)HBV病毒量減少，肝病得以穩(wěn)定。

2.2 中藥復(fù)方治療CHB的免疫機(jī)制研究

2.2.1 扶正為主中藥復(fù)方的免疫機(jī)制研究 劉美娟等[19]對(duì)32例CHB患者用益肝沖劑（主要由冬蟲(chóng)夏草、參三七、丹參、柴胡組成）治療，并設(shè)對(duì)照組30例，結(jié)果表明，益肝沖劑治療CHB后外周血CD3+、CD4+、CD4+／CD8+比值升高，CD8+降低，lgG明顯下降,血清補(bǔ)體C3水平明顯提高,兩組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明益肝沖劑能使細(xì)胞免疫明顯提高，促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)或新生，調(diào)節(jié)免疫平衡。高月求等[20]采用健脾方（主要由潞黨參、炒白術(shù)、云茯苓、薏苡仁、雞內(nèi)金、淮山藥、川石斛、寸麥冬、炙甘草組成）治療CHB發(fā)現(xiàn)，健脾方可以明顯改善DC的功能，增強(qiáng)Thl型細(xì)胞因子的表達(dá)，降低Th2型細(xì)胞因子的表達(dá)，改善Thl/Th2細(xì)胞失衡狀態(tài)，促進(jìn)CD8+CTL的表達(dá)，從而調(diào)整慢性乙型肝炎患者細(xì)胞免疫功能的作用。姜桂寧等[21]對(duì)41例CHB患者采用自擬柴苓方治療，并與對(duì)照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)能明顯升高慢性乙型肝炎患者降低的CD3+、CD4+及補(bǔ)體C3的含量，降低亢進(jìn)的IgG、IgA和CD8+的含量，增強(qiáng)細(xì)胞免疫，控制亢進(jìn)的體液免疫。

2.2.2 祛邪為主中藥復(fù)方的免疫機(jī)制研究 張楊華等[22]通過(guò)乙肝泰膠囊抑制HBV-DNA復(fù)制來(lái)觀察慢性乙型肝炎患者體內(nèi)代表Th淋巴細(xì)胞免疫功能的免疫細(xì)胞因子IL-2和IL-4能否恢復(fù)，結(jié)果顯示完全應(yīng)答組治療期間IL-2升高，IL-4下降，可見(jiàn)乙肝泰膠囊通過(guò)降低體內(nèi)的病毒含量，能夠部分恢復(fù)Thl和Th2失衡。陸定波等[24]用剔毒護(hù)肝方（主要由黃芪、莪術(shù)、葉下珠等組成）治療CHB患者并監(jiān)測(cè)其血中IFN-γ和IL-4水平，研究發(fā)現(xiàn)用剔毒護(hù)肝方治療干預(yù)后，血清中IFN-γ水平明顯增高（P＜0.05），而IFN-γ是Thl的特征性細(xì)胞因子，活化的Thl優(yōu)勢(shì)反應(yīng)可以強(qiáng)化充分的HBV特異性CTL反應(yīng)，足量的CTL反應(yīng)是宿主清除HBV的前提，故剔毒護(hù)膚方可改善慢性乙型肝炎中度患者Thl/Th2功能失衡狀態(tài)，以利于病毒的清除。陳錦芳等[24]自擬茵芍散，在清熱祛濕的基礎(chǔ)上加入活血化瘀藥物進(jìn)行臨床研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，茵芍散由茵陳、赤芍、白芍、白術(shù)、丹參、厚樸、黃芩、梔子、白花蛇舌草組成，治療1個(gè)月后患者血清免疫球蛋白均明顯下降，血清補(bǔ)體C3、C4明顯升高，IFN-γ含量明顯升高，IL-4明顯降低，療效優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明茵芍散通過(guò)調(diào)節(jié)Th1/Th2、細(xì)胞因子失衡，而改善患者機(jī)體細(xì)胞免疫狀況。

3 結(jié)語(yǔ)

HBV感染人體后,機(jī)體的免疫反應(yīng)決定疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。目前對(duì)慢性乙型肝炎的免疫機(jī)制研究已經(jīng)涉及免疫學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，然而對(duì)其發(fā)生、發(fā)展及慢性化的機(jī)制仍然不夠清晰全面。中醫(yī)藥是我國(guó)的特色所在，近幾年來(lái)中醫(yī)藥在慢性乙型肝炎治療上的作用開(kāi)始倍受關(guān)注。中醫(yī)藥具有雙向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫作用，與西藥相比這是其優(yōu)勢(shì)所在。但由于免疫檢測(cè)方法及研究手段仍不夠完善，對(duì)具有免疫功能的中藥及方劑研究樣本較小，還有待進(jìn)一步深入、大樣本的研究，并結(jié)合現(xiàn)代細(xì)胞與分子生物學(xué)進(jìn)一步揭示中醫(yī)藥的免疫治療機(jī)制，完善理論并開(kāi)發(fā)出療效高、性能穩(wěn)定的有效新藥。

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2010-06-08