張廣中，王倩，曹洋，蔡念寧

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

蔡念寧教授是北京市趙炳南皮膚病醫(yī)療研究中心主任，其治療白癜風(fēng)的思路秉承于趙炳南教授和張志禮教授“調(diào)和氣血”理論，又汲取郭念筠教授“滋補(bǔ)肝腎”之說(shuō)，經(jīng)多年臨床，并不斷豐富和發(fā)展前輩的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，提出白癜風(fēng)的治療既要兼顧個(gè)性與通性，又要顧及藥理藥性的相融，逐步形成了白癜風(fēng)中醫(yī)藥診療特色，取得了良好的臨床療效。

1 病因病機(jī)

1.1 病因 白癜風(fēng)是因先天稟賦不足或后天失養(yǎng)所致。病因分內(nèi)因、外因，其中內(nèi)因?yàn)榘l(fā)病之本，是本病發(fā)生發(fā)展的主要原因；外因是發(fā)病誘因或使病情加重的因素；內(nèi)外因相互作用導(dǎo)致白癜風(fēng)的發(fā)生和發(fā)展。

內(nèi)因主要由胎中秉承，先天肝腎不足；后天飲食失節(jié)，脾胃失養(yǎng)；七情所傷，臟腑功能失調(diào)而引起。外因主要受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，邪侵皮腠，或外邪入里羈留；或跌仆金刃燙傷、蟲(chóng)獸所傷等。

1.2 病機(jī) 先天稟賦不足，肝腎虧損，精血生化乏源，皮膚失于濡養(yǎng)；飲食不節(jié)致脾胃運(yùn)化失常，氣血生化不足或蘊(yùn)阻中焦；過(guò)急、過(guò)悲、過(guò)怒等情志不遂，可致肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，郁滯生斑。

外感風(fēng)邪，肺衛(wèi)失宣，衛(wèi)氣郁阻，肌腠閉塞，皮毛無(wú)所主，發(fā)為白斑無(wú)定處；感受熱、燥、濕、寒邪，分別可致熱阻氣機(jī)、燥熱傷陰、濕久化熱，寒羈化熱，使皮腠脈絡(luò)受遏而見(jiàn)白斑；跌仆損傷、金刃刀割、蟲(chóng)咬獸蝕、水火燙傷而引起氣血逆亂，皮無(wú)所榮，積而為瘀，閉而不通，發(fā)為白斑。

久病多瘀，病久入絡(luò)，不論病因起于何邪，最終表現(xiàn)為血瘀阻絡(luò)，肌膚失于榮暢故色白。

不論內(nèi)因外因，均影響臟腑功能所主，氣滯血瘀為本病病機(jī)關(guān)鍵。

2 辨證論治與加減用藥

2.1 辨證論治 主要辨證為氣血失和，肝腎不足，氣滯血瘀三證。

2.1.1 氣血失和證 臨床表現(xiàn)：病程多較短，疾病處于進(jìn)展階段。皮損色淺白、灰白或乳白，邊緣清楚或欠清，形態(tài)不一，大小不定，單發(fā)或多發(fā)，無(wú)定處。常表現(xiàn)出面色蒼白或萎黃,納差、便溏等癥狀。舌質(zhì)紅或淡紅，舌苔薄白，脈弦滑或緩。治法治則：調(diào)和氣血。方藥：白駁丸加減。藥有雞血藤、首烏藤、當(dāng)歸、赤芍、川芎、白蒺藜、白芷、補(bǔ)骨脂、防風(fēng)、陳皮等。兼見(jiàn)風(fēng)熱者可加秦艽丸，兼見(jiàn)濕熱者加除濕丸，兼見(jiàn)肝熱者加瀉肝安神丸，兼見(jiàn)血熱者加涼血活血膠囊。

2.1.2 肝腎不足證 臨床表現(xiàn)：發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，可伴有家族史，白斑局限一處或泛發(fā)，靜止而不擴(kuò)展，色純白，境界清楚而周圍膚色深，斑內(nèi)毛發(fā)可變白。常伴有頭暈、健忘、腰膝酸軟、易疲勞、月經(jīng)不調(diào)等全身癥狀。舌質(zhì)淡紅或暗紅，舌苔薄少，脈弦細(xì)或沉。治法治則：滋補(bǔ)肝腎。方藥：白癜風(fēng)丸加減。藥包括女貞子、旱蓮草、沙苑子、菟絲子、枸杞子、桑椹、首烏藤、熟地黃、白蒺藜、香附等。兒童時(shí)期發(fā)病者多見(jiàn)本證，藥宜緩和不滋膩。

2.1.3 氣滯血瘀證 臨床表現(xiàn)：病程長(zhǎng)，白斑瓷白色。婦女常伴有月經(jīng)不調(diào),經(jīng)血色暗有血塊,或兼證不明顯。舌黯、有瘀蟲(chóng)丸或通竅活血湯加減。藥主要包括桃仁、紅花、川芎、赤芍、雞血藤等。

2.2 加減用藥 蔡念寧教授在治療白癜風(fēng)時(shí)不但緊緊圍繞疾病的主要矛盾氣血失和，肝腎不足，氣滯血瘀來(lái)組方用藥，而且善于根據(jù)患者的具體情況在主要治法治則的基礎(chǔ)上隨癥加減變化，充分體現(xiàn)了中醫(yī)個(gè)體化的治療優(yōu)勢(shì)。主要加減變化有：風(fēng)熱盛者加桑葉、菊花、蟬衣；偏于寒者加桂枝；上焦熱盛者加黃芩、桑白皮；中焦有熱者加黃連、知母；下焦有熱者加黃柏、蒼術(shù)；三焦熱盛者加梔子；心火盛者加竹葉、燈心草、蓮子心；血熱者加白茅根、生側(cè)柏、牡丹皮、槐花、赤芍；脾虛濕盛者加生白術(shù)、生枳殼；濕熱者加茵陳、佩蘭、苦參；痰濁者加半夏、陳皮、茯苓、菖蒲；煩躁易怒者加牡丹皮、梔子；情志不調(diào)者加柴胡、川楝子、郁金；眠欠安者加首烏藤、炒棗仁；腎陽(yáng)不足者加仙茅、仙靈脾；脾氣不足者加黨參、黃芪；大便干燥者加熟軍等。

2.3 引經(jīng)藥的使用 白癜風(fēng)可發(fā)生于身體的不同部位。蔡點(diǎn)，脈沉滑。治法治則：活血化瘀，通絡(luò)潤(rùn)膚。方藥：大黃念寧教授在治療白癜風(fēng)時(shí)注重引經(jīng)藥的使用,根據(jù)發(fā)病部位用引經(jīng)藥，提高了用藥的準(zhǔn)確性，增加皮損部位的有效藥量，從而提高療效。如：白斑發(fā)于身體左側(cè)者用川芎，右側(cè)者用當(dāng)歸；頭面部者選桔梗；眉毛、上瞼者選膽草、菊花；眼周者選枸杞；鼻部者加用辛夷；口唇部的加芡實(shí)；項(xiàng)部、上背部者加葛根；胸腹者選厚樸、青皮、瓜蔞；脅肋者加用柴胡、青皮、川楝子；腰部加生杜仲；上肢用桑枝、片姜黃、羌活；下肢者加牛膝、獨(dú)活；外陰部選蛇床子、車前子。

2.4 常用方藥解析

2.4.1 四生方 組成：生白術(shù)、生薏苡仁、生枳殼、生側(cè)柏。解析：生白術(shù)益氣健脾，生枳殼健脾理氣，生薏苡仁健脾利濕，生側(cè)柏清熱涼血，四藥合用，氣血兼顧，以氣為主，清熱利濕，益氣健脾，性味平和，攻補(bǔ)兼施，共奏調(diào)氣和血、扶正祛邪之功。

2.4.2 四子方 組成：訶子、女貞子、地膚子、車前子。解析：女貞子補(bǔ)益肝腎，訶子斂肺下氣，車前子利水清濕熱，地膚子散風(fēng)止癢。此方貫穿了驅(qū)邪扶正的思想，通過(guò)利濕、疏風(fēng)散邪于外，同時(shí)補(bǔ)益肝腎于內(nèi)。

2.4.3 四葉方 組成：桑葉、荷葉、枇杷葉、竹葉。桑葉疏風(fēng)清熱、清肺潤(rùn)燥，荷葉清暑利濕、升陽(yáng)止血，枇杷葉化痰止咳，和胃降逆，竹葉淡滲利濕。四葉方重在驅(qū)邪，或疏風(fēng)使邪自表解，或利濕使邪趨下滲，或化痰使邪從肺出，或清暑使邪自退去。

2.4.4 訶子 性平，味苦、酸、澀，歸肺、大腸經(jīng)。肺主皮毛，本品不僅可澀腸斂肺、降火利咽，還可引藥達(dá)皮。

2.4.5 蘇木 性微辛，平，味甘、咸，歸心、肝、脾經(jīng)。蘇木入血分，活血祛瘀，通經(jīng)止痛，李時(shí)珍在《本草綱目·蘇方木》說(shuō)：“少用則和血，多用則破血?！迸R床用于白癜風(fēng)日久不散，以和血分、通經(jīng)絡(luò)、散瘀血、祛白駁，每獲良效。

2.4.6 香附 性平，味辛甘微苦，歸肝、肺、脾、胃、三焦經(jīng)。《本草綱目》：香附之氣平而不寒，香而能竄，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和，乃足厥陰肝、手少陽(yáng)三焦氣分主藥，而兼通十二經(jīng)氣分。臨床用于治療白癜風(fēng)取其上下通行，外達(dá)肌膚并行氣解郁之功。

3 小結(jié)

蔡念寧教授治療白癜風(fēng)注重“調(diào)和氣血”和“滋補(bǔ)肝腎”，有機(jī)地將患者的共性、個(gè)性及藥理藥性相融，形成了白癜風(fēng)中醫(yī)藥診療特色。

白癜風(fēng)研究中需要現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與中藥藥理相結(jié)合。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為白癜風(fēng)是由于皮膚和毛囊的黑素細(xì)胞內(nèi)酪氨酸酶系統(tǒng)的功能減退、喪失而引起的一種原發(fā)性、局限性或泛發(fā)性的色素脫失癥。因此，蔡念寧教授在堅(jiān)持辨證論治的基礎(chǔ)上，在性味主治類似的中藥中注重選擇現(xiàn)代藥理研究證實(shí)能調(diào)控黑素細(xì)胞內(nèi)酪氨酸酶系統(tǒng)功能的藥物。現(xiàn)代藥理研究顯示，能激活酪氨酸酶的光敏性中藥有：補(bǔ)骨脂、白芷、獨(dú)活、蛇床子、虎杖、沙參、麥冬、防風(fēng)、烏梅、無(wú)花果等。雞血藤、夏枯草、女貞子、薄荷、潼蒺藜、申姜、旱蓮草、黃芩、澤蘭、甘草和山（毛）慈姑對(duì)酪氨酸酶的激活作用均高于補(bǔ)骨脂素[1]。而白蒺藜對(duì)酪氨酸酶有高濃度激活和低濃度抑制的雙向調(diào)節(jié)作用[2，3]。

白癜風(fēng)患者常為多種因素共同致病，幾種證型間沒(méi)有截然劃分的界限，故治療上多為各種因素綜合考慮，采用補(bǔ)益肝腎＋活血化瘀＋引經(jīng)藥＋現(xiàn)代藥理學(xué)酌選并用，注重加入行氣通瘀之藥，如川芎、川楝子、青陳皮、蘇木等行氣理氣、活血通經(jīng)之品,根據(jù)患者的證候表現(xiàn)孰輕孰重，調(diào)整用藥。

補(bǔ)益肝腎之藥多滋膩礙胃?？娤Ｓ骸断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記》曰：“氣為血帥”、“宜行血不宜止血”。因此在補(bǔ)益肝腎、活血化瘀同時(shí)常加用理氣行氣之品，如陳皮、厚樸等，以助脾運(yùn)化、氣行則血行。

針對(duì)兒童“陽(yáng)常有余陰常不足”的生理特點(diǎn)，兒童白癜風(fēng)治療時(shí)可酌加黃連、竹葉、燈心等清心祛火，給邪出路，或消導(dǎo)調(diào)和脾胃諸藥，以充后天之本。

暴露部位皮損明顯者可酌加抗敏合劑（北京中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑，主要成分青蒿、赤芍、牡丹皮、白茅根等，批準(zhǔn)文號(hào)：京藥制字Z20053370）。

若療程長(zhǎng)時(shí)應(yīng)注意滋養(yǎng)肝腎，多用沙苑子、女貞子、菟絲子、覆盆子等。

白癜風(fēng)往往病情復(fù)雜，病程較長(zhǎng)。治療時(shí)不但需要緊緊圍繞疾病的主要矛盾來(lái)組方用藥，而且還要根據(jù)患者的具體情況在主要治法治則的基礎(chǔ)上隨癥加減變化，在兼顧該病整體治療通性、藥理藥性的基礎(chǔ)上，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥個(gè)體化的治療優(yōu)勢(shì)。

［1］ 涂彩霞，劉之力，任鳳，等.47種中藥對(duì)酪氨酸酶活性的影響及酶動(dòng)力學(xué)的研究[J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2006，22(6):456-458.

［2］ 鄧燕，楊柳.不同濃度的中藥刺蒺藜對(duì)黑素細(xì)胞和酪氨酸酶的作用[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，22(11):1017-1019.

［3］ 楊柳，賴梅生，蔡紅兵.白蒺藜血清對(duì)酪氨酸酶的雙向調(diào)節(jié)作用[J].陜西中醫(yī)，2005，26(4):370-373.