樓淑芳 杭州市拱墅區(qū)半山人民醫(yī)院 杭州 310022

馬睿杰 浙江省中醫(yī)藥大學(xué)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的早期干預(yù)

樓淑芳 杭州市拱墅區(qū)半山人民醫(yī)院 杭州 310022

馬睿杰 浙江省中醫(yī)藥大學(xué)

帶狀皰疹 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 早期干預(yù)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是水痘-帶狀皰疹病毒感染皮損治愈后的慢性疼痛綜合征，是急性帶狀皰疹（herpes zoster,HZ）最常見的也是最難治療的并發(fā)癥[1]。美國神經(jīng)病協(xié)會(huì)（the American Academy of neurology）將帶狀皰疹皮損消退后，局部疼痛持續(xù)超過3個(gè)月以上者定義為PHN[2]。也有文獻(xiàn)將帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛分為3期:①急性皰疹性神經(jīng)痛（自皮疹出現(xiàn)30天內(nèi)），②亞急性皰疹性神經(jīng)痛（皮疹出現(xiàn)后30天～120天之間的時(shí)期），③帶狀皰疹后神經(jīng)痛（自發(fā)疹開始疼痛持續(xù)至少120天）[3-4]。臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)PHN的發(fā)生與年齡有明顯的相關(guān)性。從國內(nèi)、外疼痛醫(yī)學(xué)臨床上看，PHN是困擾中老年的頑痛癥之一，通常在幾個(gè)月內(nèi)其疼痛時(shí)間和程度會(huì)自然減輕，其持續(xù)時(shí)間短則幾月，長者則達(dá)十幾年，甚至有長達(dá)終生的患者[5]。患者長期遭受疼痛的折磨，苦不堪言，嚴(yán)重影響飲食和睡眠，生活質(zhì)量低下，工作和社交能力降低甚至喪失；患者有可能情緒異常，最常見有焦慮和抑郁，嚴(yán)重時(shí)可有自殺傾向[6]。本文就近年相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 接種水痘疫苗預(yù)防PHN

隨著年齡增長，細(xì)胞介導(dǎo)的對(duì)水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）的免疫能力也逐漸下降，故老年人HZ、PHN的發(fā)病率與嚴(yán)重程度也加重，可給老年人接種疫苗以降低HZ和PHN的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。2005年Oxman MN等[7]通過對(duì)38546名60歲以上的老年人進(jìn)行為期3.12年（中位）的隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究表明，接種Oka/Merck VZV減毒活疫苗（帶狀皰疹疫苗）使老年人對(duì)HZ的心理負(fù)擔(dān)降低了61.1%（P＜0.01），且僅有部分人在接種部位有輕微的反應(yīng)。2006年VZV滅活疫苗Zostavax（Merck）在美國FDA注冊(cè)，用于降低60歲以上人群發(fā)生帶狀皰疹的風(fēng)險(xiǎn)，專家認(rèn)為這種疫苗可以增強(qiáng)人體細(xì)胞免疫，從而預(yù)防老年人群發(fā)生帶狀皰疹及PHN。

2 早期抗病毒治療

在HZ的早期階段（皮疹發(fā)生7天以內(nèi)），盡早、足量、合理選用抗病毒藥物治療，不僅可有效控制HZ急性期癥狀，還能有效預(yù)防PHN的發(fā)生。阿昔洛韋是較早被用于HZ治療的廉價(jià)、效高的藥物[8]。阿昔洛韋進(jìn)入體內(nèi)后轉(zhuǎn)化為三磷酸化合物，干擾皰疹病毒DNA聚合酶活性，并可直接整合入病毒DNA鏈中，有效抑制皰疹病毒DNA合成和復(fù)制，且不影響哺乳動(dòng)物正常細(xì)胞的代謝功能，具有高效、低毒的特點(diǎn)；有人對(duì)不同劑量阿昔洛韋口服治療帶狀皰疹，進(jìn)行了療效觀察及安全性評(píng)價(jià)：發(fā)現(xiàn)阿昔洛韋0.8g每天5次口服，用藥7天，療效顯著優(yōu)于阿昔洛韋0.2g每天5次口服，用藥7天，且兩組的不良反應(yīng)無顯著性差異[9]。還有一些學(xué)者提倡選用萬乃洛韋和伐昔洛韋，二者是阿昔洛韋的左旋纈氨酸酯，生物利用度大大提高，可迅速緩解癥狀，適合于嚴(yán)重帶狀皰疹的治療[10-11],并有效預(yù)防PHN的發(fā)生。

3 早期注射免疫增強(qiáng)劑

免疫增強(qiáng)劑，如干擾素、胸腺素、卡介菌多糖核酸等早期使用，可調(diào)節(jié)和增強(qiáng)人體細(xì)胞免疫功能，減輕病毒對(duì)神經(jīng)的損害，避免神經(jīng)痛的發(fā)生。焦丹紅等[12]研究表明，用較高劑量的外源性干擾素制劑，能限制皮損擴(kuò)散，終止新水皰形成，減輕疼痛，減少并發(fā)癥。陳岳等[13]將帶狀皰疹100例,分為胸腺素α1組50例和常規(guī)治療組50例。胸腺素α1組在常規(guī)治療組的治療方法基礎(chǔ)上，同時(shí)皮下注射胸腺素α11.6mg，每周2次，共4周。結(jié)果表明，胸腺素α1治療后，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率與常規(guī)治療組相比顯著降低，認(rèn)為在早期治療帶狀皰疹時(shí),加用胸腺素α1可有效預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。嚴(yán)道金等[14]將42例具有典型的臨床癥狀、發(fā)病時(shí)間在3d之內(nèi)的60歲以上老年帶狀皰疹患者，隨機(jī)分為治療組22例，對(duì)照組20例。治療組口服阿昔洛韋0.2g，每天5次,連服10d；肌肉注射卡介菌多糖核酸2mg，隔日1次，連續(xù)2周。治療組22例中有2例發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；對(duì)照組20例中有7例發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，兩組比較，P＜0.01。結(jié)果顯示，早期使用卡介菌多糖核酸治療，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生明顯減少。

4 早期聯(lián)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的問題，目前尚有爭(zhēng)論，如楊建峰[15]主張?jiān)缙诩∪庾⑸涞脤毸桑ㄔ诔Ｒ?guī)治療方法外，于患者入院后3d內(nèi)，加用得寶松1mL肌肉注射1次），可減少甚至避免PHN的發(fā)生。尹光文等[16]對(duì)69例60歲以上的皮疹發(fā)生5天內(nèi)老年帶狀皰疹患者分為激素組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)治療方法，激素組除常規(guī)方法治療外，每日靜滴地塞米松3～5mg，療程7d。PHN的發(fā)生率激素組為14.3%，對(duì)照組為38.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明早期使用小劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)老年帶狀皰疹PHN有明顯預(yù)防作用。鄧曉紅等[17]將來自皮膚科門診的45歲以上，皮疹出現(xiàn)5天內(nèi)的102例帶狀皰疹患者隨機(jī)分成常規(guī)治療組和聯(lián)合潑尼松組，聯(lián)合潑尼松組在常規(guī)治療方法的基礎(chǔ)上，予潑尼松口服，10mg,1天3次，3d；緊接著5mg，1天3次，3d。結(jié)果聯(lián)合潑尼松組病人的止皰時(shí)間、疼痛減輕時(shí)間、疼痛消失時(shí)間均比常規(guī)治療組短，其PHN的發(fā)生率明顯少于常規(guī)治療組（P＜0.005）。劉廣果[18]研究發(fā)現(xiàn)潑尼松治療老年人帶狀皰疹發(fā)病時(shí)間7天以內(nèi)者后遺神經(jīng)痛的發(fā)病率較發(fā)病時(shí)間7天以上者有顯著性差異，提示潑尼松早期應(yīng)用可抑制帶狀皰疹病毒抗體的產(chǎn)生，抑制炎癥反應(yīng)，減輕神經(jīng)損傷，減輕疼痛。

5 早期聯(lián)用神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)

維生素B1、維生素B12肌注或穴位注射，神經(jīng)妥樂平注射液靜滴等可作為防治帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的輔助治療。王一玲等[19]將80例帶狀皰疹住院患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組用生理鹽水250mL加阿昔洛韋注射液0.5g靜脈滴注，1天2次，連用7～10d。治療組在以上治療基礎(chǔ)上加用神經(jīng)妥樂平注射液7.2U靜脈滴注，1天1次，共7～10d。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組止皰及水皰干枯結(jié)痂時(shí)間與對(duì)照組無明顯差異，但止痛時(shí)間明顯縮短，且無1例PHN發(fā)生，這與神經(jīng)妥樂平具有神經(jīng)修復(fù)、鎮(zhèn)痛和免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān)[20-21]。

6 早期聯(lián)用抗抑郁藥

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明5-羥色胺（5-HT）也是重要的止痛介質(zhì)，它作用于脊髓和腦干能抑制疼痛信息的傳遞。阿米替林作用于大腦下行傳導(dǎo)束去甲腎上腺素和5-HT能系統(tǒng)調(diào)節(jié)脊髓通路中痛覺信號(hào)，起到鎮(zhèn)痛作用。在徐剛等[22]觀察的帶狀皰疹患者中（皮疹出現(xiàn)5天內(nèi)），119例應(yīng)用阿米替林和阿昔洛韋治療，118例給予消炎痛和阿昔洛韋治療低劑量阿米替林。結(jié)果口服阿米替林可以減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。

7 針灸治療帶狀皰疹、預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

楊遠(yuǎn)寬教授[23]早在皮損出現(xiàn)早期采用圍針刺配合鋪棉灸、圍針刺配合火針、圍針刺配合叩刺拔罐等方法防治帶狀皰疹，患者未發(fā)生后遺神經(jīng)痛。針灸治療帶狀皰疹鎮(zhèn)痛效果明顯，一般在1～3次針灸治療后，即會(huì)有顯著的改善。部分患者常在皮損消退后遺留有后遺神經(jīng)痛，故針灸防治帶狀皰疹療程需長，尤其是老年人，在皰疹結(jié)痂后要繼續(xù)針灸1～2療程，對(duì)于縮短病程、緩解疼痛、預(yù)防后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，提高生活質(zhì)量尤為重要[24]。

8 早期物理治療，預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

紫外線照射可加強(qiáng)局部血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者皮膚與神經(jīng)末梢修復(fù)，具有良好的止痛作用；微波定向照射可增加血液循環(huán)，提高局部免疫力，促進(jìn)血管上皮細(xì)胞及神經(jīng)組織的炎癥修復(fù)，起到消炎、消腫、止痛的作用[25]。

9 早期中藥治療預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

肖敏等[26]在HZ早期（發(fā)病1周內(nèi)）運(yùn)用益氣活血通絡(luò)法預(yù)防老年人帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，對(duì)年齡61～82歲的36例（發(fā)病1周內(nèi)）老年帶狀皰疹患者，按辨證分型，方選：四妙散合桃紅四物湯分型加減：主要藥物有黃柏、牛膝、當(dāng)歸各15g，蒼術(shù)6g，山藥、苡仁各30g，桃仁、紅花各10g，生黃芪20g，水蛭6g，土鱉蟲15g，蜈蚣2條，全蝎6g。1天1劑，1天3次。在治療2周結(jié)束后隨訪1個(gè)月，均未出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛。

10 早期心理疏導(dǎo)預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

鄧斌等[27]將78例PHN患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,分別于心理干預(yù)前、后采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）問卷調(diào)查。結(jié)果心理干預(yù)治療后的患者生活質(zhì)量明顯改善（P＜0.01），而對(duì)照組治療前、后無明顯變化（P＞0.05）。結(jié)論：PHN除常規(guī)的軀體治療外，應(yīng)對(duì)患者實(shí)施心理干預(yù)，有助于提高患者的生活質(zhì)量。心理疏導(dǎo)在一般疼痛門診診療中占有相當(dāng)?shù)牡匚唬瑢?duì)于PHN的治療過程中更顯得十分重要，因?yàn)槎鄶?shù)患者在某一段時(shí)間內(nèi)曾經(jīng)有過不同程度的自殺傾向或念頭，必須高度重視。如果沒有進(jìn)行卓有成效的心理疏導(dǎo)，臨床上要想滿意預(yù)防、控制PHN是非常困難的。

11 小 結(jié)

PHN發(fā)生的確切機(jī)制及病理改變目前亦未完全明了，但國際疼痛研究學(xué)會(huì)（IASP）將PHN歸屬于神經(jīng)病理性疼痛（NP-neuropathic pain），即由神經(jīng)損傷或功能紊亂所引起，由不同的機(jī)制共同維持的一種難以治療的慢性疼痛[28]。發(fā)生PHN的主要原因有三：①病毒侵犯脊髓后索；②局部炎癥反應(yīng)；③局部發(fā)生缺血性改變。表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變、中樞神經(jīng)異常等引起疼痛不適，以及失眠、沮喪、自殺傾向等精神癥狀。由于病痛給患者帶來巨大痛苦及治療較為困難，故早期預(yù)防PHN的發(fā)生，已受到臨床關(guān)注。

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2010-10-28