石錦平，吳雪英，謝秋英，張利文

(佛山市第一人民醫(yī)院腫瘤中心放療科，廣東佛山528000)

鼻咽癌三維適形放療與常規(guī)放療劑量分布對比的研究

石錦平，吳雪英，謝秋英，張利文

(佛山市第一人民醫(yī)院腫瘤中心放療科，廣東佛山528000)

目的 對比分析鼻咽癌采用的三維適形放療(3D-CRT)和常規(guī)放療在照射靶區(qū)和周圍正常組織、危及器官劑量的分布。方法選擇6例首治鼻咽癌，首程常規(guī)面頸聯(lián)合野，在放療后程全組患者進行CT模擬定位，用三維計劃系統(tǒng)為每位患者設計3D-CRT方案，同時再設計雙耳前野及雙耳前野+鼻前野等3種方案作對比研究。通過3種方案劑量體積直方圖(DHV)和劑量截面分布圖所顯示的數(shù)據(jù)，評價靶區(qū)最小劑量、靶區(qū)內(nèi)平均劑量靶區(qū)適合度、危及器官劑量、重要器官劑量。結(jié)果 3D-CRT與常規(guī)雙耳前野放療方案比較，危及器官50%體積受量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，其余指標比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。3D-CRT方案與雙耳前野+鼻前野的三野方案比較，所有指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結(jié)論 在鼻咽癌放療后程，采用3D-CRT比兩種常規(guī)放療能有效地保護腦干、頸髓，同時提高靶區(qū)適合度、靶區(qū)內(nèi)最小劑量以及靶區(qū)平均劑量，并能減少腮腺、顳頜關(guān)節(jié)和咬肌的平均劑量和50%體積受量，使其盡可能少照射。

鼻咽癌;三維適形放療;常規(guī)放療;劑量對比

放療是鼻咽癌最根本的治療手段，常規(guī)放療多采用雙側(cè)面頸聯(lián)合野及后程雙耳前野或雙耳前野+鼻前野的三野放療，取得了約80%的5年鼻咽癌局控率，但鼻咽周邊主要組織結(jié)構(gòu)受到高劑量照射導致的并發(fā)癥嚴重影響了患者的生活質(zhì)量［1］。隨著三維適形放療(3D-CRT)的廣泛使用，鼻咽癌靶區(qū)劑量分布得到明顯提高，其周邊主要組織器官劑量降低，但遠期療效并未同步提高［2］。

本文從物理角度通過三維計劃系統(tǒng)的劑量體積直方圖(DVH)劑量和截面分布圖，對比分析3D-CRT、雙耳前野及雙耳前野+鼻前野等3種方案在劑量分布方面的特點。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2008年3月至2009年1月在我科首治的鼻咽癌6例，男性5例，女性1例;年齡22～71歲，平均年齡41歲。

1.2 方法 所有患者均采用6 MV X線首程雙側(cè)面頸聯(lián)合野及下頸切線野至鼻咽部和下頸部劑量DT 36 Gy，根據(jù)各患者腫瘤侵犯不同縮小相應耳前野，靶區(qū)常規(guī)分割放療后劑量DT 50 Gy為基礎劑量;第二階段全組患者進行CT模擬定位，患者取仰臥位，使下頜骨呈過伸位，并垂直于床面，用橡膠頭枕，熱塑面罩固定，掃描范圍上至頭頂，下至上頸部C3水平，掃描層厚2.5 mm，掃描圖像通過局域網(wǎng)連接的DICOM格式傳輸至三維治療計劃系統(tǒng)臨床圖像工作站勾畫靶區(qū)，再傳輸至三維治療計劃系統(tǒng)進行計劃設計。

1.3 靶區(qū)及主要器官的定義和勾畫 在計劃系統(tǒng)中，按照CT圖像的橫斷面逐層勾畫出GTV，CTV定義為在GTV外擴0.5 cm邊徑，必須同時兼顧顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)(包括蝶竇和海綿竇的下1/2)，翼板和咽旁間隙的上部，除了非常早期腫瘤，翼狀肌包括CTV內(nèi)，CTV橫徑至少7 cm，包括卵圓孔，頸動脈管和棘孔，這些結(jié)構(gòu)都是腫瘤侵犯至海綿竇和顱內(nèi)的潛在路徑。在底端CTV通常包括咽旁間隙至扁桃體中部水平，向后斜坡包括在CTV內(nèi)，向前CTV包括上頜竇的后1/3，后組篩竇和鼻腔后1/3，PTV定義為CTV處擴0.5 cm邊徑來抵消系統(tǒng)誤差和隨機誤差的影響。危及器官必須逐層勾畫出，包括腦干、脊髓、顳頜關(guān)節(jié)、腮腺，咬肌。

1.3.1 3D-CRT方案 按放療劑量學原則通過虛擬模擬過程，設計1個中心，共面或非共面，5個固定適形治療，各野均使用不規(guī)則低熔點鉛擋塊，6 MV X線，每次2 Gy，每周5次，總共10次，總量20 Gy。

1.3.2 兩種常規(guī)方案 1)雙耳前野方案:按各病灶大小，設常規(guī)耳前野大小5 cm×6 cm～7 cm×8 mm，劑量權(quán)重1∶1，常規(guī)分割每次2 Gy，每周5次，至鼻咽部劑量70 Gy;2)鼻前野加雙耳前野方案(三野方案):按病灶大小;設鼻前野方案(擋雙眼)，雙耳前野(擋腦干，頸髓)劑量權(quán)重1∶1∶1，常規(guī)分割總劑量20 Gy。

1.4 評價物理標準 通過各方案劑量體積直方圖(DHV)和劑量截面分布圖所顯示的數(shù)據(jù)，比較全組病例的3D-CRT方案、雙耳前野及雙耳前野+鼻前野等三種方案均數(shù)和標準差的百分率。1)靶區(qū)最小劑量Dmin:PTV內(nèi)最低劑量;2)靶區(qū)內(nèi)平均劑量MTD:平均劑量;3)靶區(qū)適合度(TVR):90%等劑量線與包繞PTV的體積/PTV;4)危及器官:腦干、頸髓2%體積最大劑量，50%體積受量用D50表示;5)重要器官咬肌、腮腺、顳頜關(guān)節(jié)平均劑量MD，50%體積受量用D50表示。

2 結(jié)果

選擇的鼻咽癌患者均采用后程放療3D-CRT和常規(guī)雙耳前野及雙耳前野+鼻前野等3種方案，對靶區(qū)及正常組織劑量分布對比分析結(jié)果，見表1。

3 討論

3D-CRT技術(shù)是提高治療增益比的較為有效的物理措施，使高劑量區(qū)分布的形狀在三維方向上與靶區(qū)的形狀一致，得到較好靶區(qū)適合度，從而最大限度殺滅臨床靶區(qū)內(nèi)腫瘤細胞，同時盡量減少周圍主要器官的受量［3］。本文結(jié)果表明，在后程放療中，治療靶區(qū)和靶區(qū)適合度方面，3D-CRT方案與兩種方案對比，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，得到較好的靶體積比靶區(qū)適合度，靶區(qū)內(nèi)最小劑量三維適形方案大幅度提高，分別從51.3%和53.7%提高92.8%;3D-CRT方案可使靶區(qū)內(nèi)平均劑量，從常規(guī)二野，三野方案治療方案的88.0%和92.4%提高到98.4%(P＜0.01)，靶區(qū)內(nèi)平均劑量是臨床治療中一個很重要的量，因為其不僅反映組織中局部的劑量吸收，而且與生物效應相關(guān)［3］。因此3D-CRT方案能最大限度將劑量集中到靶區(qū)內(nèi)，提高治療增益比。

靶區(qū)周圍正常組織和器官少受或免受不必要的照射，也是治療增益比提高的目標。本文治療方案在保護正常組織方面顯示出3D-CRT方案明顯的優(yōu)勢，腮腺、顳頜關(guān)節(jié)、咬肌等鄰近鼻咽腔的周圍正常組織是鼻咽癌放療臨床最常見的并發(fā)癥好發(fā)部位，易出現(xiàn)口干，張口困難，通過3D-CRT和兩種常規(guī)方案進行對比研究，結(jié)果表明，這些重要部位無論從平均劑量或50%的體積受量，3D-CRT方案較大程度上降低了其受量，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，3D-CRT方案在腮腺、顳頜關(guān)節(jié)、咬肌方面有明顯優(yōu)勢。在保護危及器官腦干和頸髓方面，由于在治療方案的設計中，由于兩野方案也擋腦干和頸髓，與3D-CRT比較，50%的體積受量并無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但在危及器官受到最大劑量方面相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。三野方案中的兩個側(cè)野也擋腦干和頸髓，但由于加了鼻前野，使得腦干和頸髓的受量增加，與3D-CRT方案相比，50%的體積受量和最大劑量的差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，3D-CRT方案有較明顯的優(yōu)勢。

鼻咽癌放療采用3D-CRT治療，合理的方案是推薦在縮野階段進行，其原因是現(xiàn)有的診斷方法包括CT、MRT、PET、CT，確定可見腫瘤GTV有一定的難度，CTV則更不確切，而放療的范圍卻必須有要包括可能存在臨床病區(qū)CTV，鼻咽癌生物學行為使人們較難為首治患者第一階段確定明確CTV來設計3D-CRT方案，因此鼻咽癌的3D-CRT治療，應該第一階段常規(guī)放療使臨床病灶得到控制，在放療后程才使用3D-CRT方案進行補量［4］。

本文研究結(jié)果的物理指標評價，具體地表現(xiàn)在中、晚期鼻咽癌放療后程，采用3D-CRT方案比兩種常規(guī)放療方案能更好保護腦干、頸髓，提高靶區(qū)適合度和靶區(qū)內(nèi)最小劑量、靶區(qū)內(nèi)平均劑量，同時盡可能減少鄰近正常組織腮腺、顳頜關(guān)節(jié)和咬肌部位的平均劑量和50%體積受量，具有一定的臨床實用價值。

［1］ Yi JL，Gao L，Huang XD，et al.Nasopharyngeal carcinoma treated by radical radiotherapy alone:Ten-year experience of a single institution［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，65(1):161－168.

［2］ 殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學［M］.3版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2002:559－562.

［3］ 胡逸民.腫瘤放射物理學［M］.北京:原子能出版社，1999:516－522.

［4］ 鄭小康，陳龍華，馬駿.局部復發(fā)鼻咽癌三維適形放療初步觀察［J］.癌癥，2001，20(2):175－179.

R730.55;R739.63

B

1673－5412(2011)03－0262－03

石錦平(1972－)，男，主管物理師，主要從事腫瘤放療物理研究。E-mail:sjping@fsyyy.com

吳雪英(1963－)，女，中級技師，主要從事腫瘤放療工作。E-mail:rath55@126.com

2011－04－08)