盧 曄 崔會芳 舒 逸 吳德忠 黃文僑 林 勇陳旭君 黃文僑 陳愉生 呂黎松 陳藝芳

生物學肺減容術是指應用生物制劑引起受損肺部氣腫(大皰)組織區(qū)域重塑和皺縮，減少已經(jīng)或即將喪失功能肺組織的容積，從而提高殘存肺功能，改善患者生存質(zhì)量的治療方法。我們總結(jié)了應用生物制劑在大型C臂機適時引導下經(jīng)超細支氣管鏡行肺大皰減容術的7例臨床資料，并進行了治療效果分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集我院2010年3月至2011年7月就診的7例肺大皰患者的臨床資料，男性4例，女性3例，年齡45～82歲。根據(jù)病史、臨床體征、肺功能及高分辨率CT(high resolution，CT)檢查結(jié)果，確診為慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)并肺大皰4例，塵肺并肺大皰1例，支氣管擴張并肺大皰1例，單純肺大皰1例。入院后在抗感染、祛痰平喘、改善肺功能等綜合治療措施基礎上，應用大型C臂機適時引導下行超細支氣管鏡肺大皰減容術。同時簽署該項微創(chuàng)介入治療知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器:采用日本奧林巴斯1T260超細纖維支氣管鏡，其外徑2.8 mm，工作通道1.2 mm。日本奧林巴斯一次性微導管，其外徑＜1.2 mm。德國西門子1000 mA數(shù)字血管造影機作適時引導。人纖維蛋白原0.5/25 ml(上海萊士血液制品股份有限公司)，凝血酶500 μ×1(北京第一生物制藥公司)，日本Chest8800型肺功能儀、心電監(jiān)護儀、氧氣筒。

2.方法:患者先做胸部HRCT了解肺大皰所屬肺葉、段及亞段準確位置，術前按纖維支氣管鏡操作常規(guī)準備，通過先期的胸部CT定位，在大型C臂機適時引導下，經(jīng)超細支氣管鏡插入目標亞亞段支氣管，將氣管鏡前端嵌入支氣管后，用外徑≤1.2 mm微導管，通過支氣管鏡工作通道盡可能伸入肺大皰內(nèi)。先通過微導管向其內(nèi)注入2 ml利多卡因局麻，根據(jù)術前HRCT測量肺大皰長徑與短徑的乘積截面積大小，以5 cm×5 cm為界定標準。①低劑量組:依次通過微導管為患者注入自身血5 ml，隨后注入纖維蛋白原5 ml，最后注入凝血酶(500 μ×2支)稀釋液5 ml;②高劑量組:依次通過微導管為患者注入自身血15 ml，隨后注入纖維蛋白原15 ml，最后注入凝血酶稀釋液15 ml。依據(jù)注入混懸液劑量的不同2例納入低劑量組，5例納入高劑量組。同時依靠大型C臂機適時透視下引導微導管插入的方向，并嚴密觀察注入上述混懸液在肺大皰及其周圍分部情況。支氣管鏡嵌入目標支氣管至少保留10 min左右，以避免混懸液外滲。再觀察數(shù)分鐘，吸盡支氣管近端混懸殘留液后退出纖支鏡。

結(jié) 果

一、手術情況

7例患者在大型C臂機適時引導下，經(jīng)超細支氣管鏡肺大皰減容操作順利，操作時間20～30 min，術后取患側(cè)臥位0.5 h后在平臥位狀態(tài)下返回病房。術后常規(guī)予以無水吞服可待因30 mg，囑其再嚴格平臥2 h。在此過程中如患者發(fā)生胸痛、胸悶氣短、呼吸困難等癥狀時，由放射科醫(yī)生及時在床邊攝片了解有無阻塞性肺炎、氣胸、肺不張的發(fā)生。

二、療效判斷

術后第2天即行以下指標的評估:客觀癥狀、肺功能、胸部HRCT、血氣分析、6 min行走距離等變化情況。從上述五個方面的改變情況來評估這項技術的有效性。從完全有效，明顯有效，基本有效，無效等四個層次進行治療效果分析與判斷。

1.完全有效:患者客觀癥狀消失，肺功能恢復至正常，胸部HRCT示肺大皰消失，血氣分析恢復正常，6 min行走距離恢復正常。

2.明顯有效:患者客觀癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺功能已接近正常，HRCT示肺大皰較前縮小一半以上，血氣分析已接近正常，6 min步行距離已接近正常。

3.基本有效:患者客觀癥狀稍有好轉(zhuǎn)，肺功能較稍有改善，HRCT示肺大皰較前縮小小于一半，血氣分析較前稍有改善，6 min行走距離稍有進步。

4.完全無效:患者客觀癥狀如術前一樣無好轉(zhuǎn)，肺功能無任何改善，HRCT示肺大皰無任何縮小，血氣分析如術前一樣無改善，6 min行走距離未見任何進步。

本組7例術后完全有效2例，明顯有效2例，基本有效2例，完全無效1例。完全有效中1例為單純型肺大皰患者，另1例為COPD并肺大皰患者。而無效的1例也是COPD并發(fā)肺大皰患者。本組7例患者肺大皰減容術總有效率85.7%。術后第2天出院4例，術后第3天出院3例。另低劑量組與高劑量組各有1例FVC明顯改善，隨診3個月后高劑量組5例患者的FVC總體改善明顯大于低劑量組。低劑量組1例患者和高劑量組全部5例患者的RV明顯改善，RV/FLC均有明顯下降。但是低劑量組與高劑量組患者的FEV1改變不明顯。術后有效的6例患者，通過術后3、6個月按照上述評判標準進行隨訪觀察，無一例再發(fā)肺大皰。3例有效的COPD并肺大皰患者半年內(nèi)未再發(fā)生急性加重。2例基本有效的肺大皰患者均進步為明顯有效。

三、并發(fā)癥的發(fā)生

7例患者術后均出現(xiàn)不同程度的不超過38.5℃發(fā)熱，未做處理。無明顯胸痛發(fā)生，5例高劑量組均出現(xiàn)不同程度阻塞性肺炎及肺大皰周邊組織的肺不張，亦未做處理。無機化性肺炎的發(fā)生，無COPD急性加重期頻次的增加及感染的發(fā)生。隨診半年，兩組均沒有嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

討 論

我們采用在大型C臂機適時引導下，經(jīng)超細支氣管鏡微導管滴注生物相容性和生物可降解的物質(zhì)可使要治療的肺組織部分萎陷，引起炎癥反應，從而導致局部瘢痕組織的形成。數(shù)周后，瘢痕使肺大皰區(qū)域皺縮，從而減少其肺大皰的容積。

本研究顯示，在HRCT測定肺大皰的消長方面存在著諸多不確定結(jié)果，通過HRCT三維重建雖然能夠較為精確地估算出肺大皰手術前后的容積大小的改變程度，但注射藥物之后長徑與短徑及其層距的消長多少都是不一致的，部分病例肺大皰其長徑雖較手術前有所縮小，但其短徑或?qū)泳鄥s較術前又有所擴大。我們認為可能與以下幾點影響因素有關，①肺大皰內(nèi)注藥之后其大皰周圍肺組織對減容藥物的反應程度不一致，從而造成肺大皰的整體結(jié)構發(fā)生改變不盡相同，甚至有可能在某一方面有擴大的傾向;②由于掃描時間段處于同一呼吸頻率范圍之內(nèi)，這樣就易影響到HRCT掃描肺大皰大小精確度的判斷。因此我們認為內(nèi)科肺大皰減容術后的臨床療效不能單純以HRCT下肺大皰大小消長情況來判定，否則就可能影響該項臨床研究療效的正確判斷。本組資料中明顯有效的1例，基本有效的2例就出現(xiàn)了上述情況，但其用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、6min步行距離和客觀癥狀均得到了很大程度的改善和進步。充分證明了單純依賴HRCT測定肺大皰大小的改變而判定其臨床療效的方法有局限性。

我們的回顧分析發(fā)現(xiàn)，無論是低劑量組還是高劑量組患者的肺功能FEV1均無明顯改善。但隨著時間的推移，高劑量組的FVC總體改善明顯大于低劑量組，更為重要的是高劑量組全部5例患者的殘氣量(residual volume，RV)亦均有明顯改善，二組患者的殘氣量/肺總量(residual volume/total lung capacity，RV/TLC)均有明顯下降。這表明在肺功能FVC、RV、RV/TLC等指標改善方面，與肺大皰減容術的療效及生物制劑的劑量存在著正相關，即有著一定的量效關系。本組中5例高劑量組患者均出現(xiàn)不同程度肺大皰周圍肺組織的阻塞性肺炎、肺不張，但5例經(jīng)術后1～6個月的隨訪觀察上述并發(fā)癥均自愈，其中包括1例無效患者，無一例發(fā)生機化性肺炎和永久性肺不張。這表明了此項技術有著較高的安全性。即使不能達到肺大皰減容的目的，也不至于引起嚴重的肺炎、肺膿腫、肺不張的發(fā)生。

本組中1例無效患者，可能與以下幾個因素相關:①本組資料中并沒有象有關文獻［1］報道的那樣，先期向目標支氣管內(nèi)注入胰蛋白酶以徹底清除肺表面活性物質(zhì)，從而迅速促進肺大皰和肺大皰周圍組織的陷閉;②由于支氣管之間及肺大皰與周圍正常肺組織之間都可能存在交通支，而本組資料中并沒有采用Chartis評估系統(tǒng)技術來探查有無交通支的存在，因此可能影響到術后肺大皰能否持續(xù)地減容，甚至術后還會出現(xiàn)肺大皰比先前可能更大的結(jié)果;③雖然本研究是在大型C臂機適時引導下，采用的是接近小氣道直徑2.8 mm的超細支氣管鏡，一次性注藥微導管亦只有1.2 mm，但我們的體會是臨床實際操作中微導管并不能夠直接地真正地進入肺大皰內(nèi)部，而只有盡可能地接近肺大皰所在的目標亞亞段及其細支氣管，即便是在導絲引導下亦難以完全進入肺大皰內(nèi)部，從而影響到其療效的提高［2］。因此，如何克服微導管技術的限制以及肺大皰周圍肺組織交通側(cè)支通氣的存在，尤其是尋找到能夠迅速清除肺表面活性物質(zhì)并且能使肺大皰及其組織迅速減容和消失的新型生物化學材料，是目前進一步提高經(jīng)支氣管鏡肺大皰減容術有效性的關鍵。

本研究之所以隨訪6個月，是因為Reilly［3］在羊尸檢上已經(jīng)證明生物學減容術后6～8周肺實質(zhì)已被穩(wěn)定、成熟的瘢痕組織所替代，以及肺皺縮或容積減少基本完成。而在羊身上的解剖學觀察與人體瘢痕組織形成所需的時間順序相一致。因此，我們認為用6個月的隨訪時間觀察所得的變化可以反映出該項治療技術對肺大皰減容的影響。然而，遠期療效如何及其耐受性反應尚有待進一步的觀察。

大型C臂機適時引導下經(jīng)超細支氣管鏡生物學肺大皰減容可以達到消融肺大皰的效果，是安全有效的，同時具有操作簡單、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

1 陳正賢.介入性肺病學［M］.北京，人民衛(wèi)生出版社，2011:221-222.CHEN Zheng-xian.Interventional pulmonology［M］.Beijing:People＇s Medical Publishing House，2011:221-222.

2 施煥中.慢性阻塞性肺疾?。跰］.北京，人民衛(wèi)生出版社，2006:322.SHI Huan-zhong.Chronic obstructive pulmonary disease［M］.Beijing:People＇s Medical Publishing House，2006，322.

3 John Reilly，George Washko，Victor Pinto-Plata，et al.Biological lung volume reduction-a new bronchoscopic therapy for advanced emphysema［J］.Chest，2007，131(4):1108-1113.