溫林春，尤傳文，陸錫燕，陳建章，徐 璐

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇宿遷223800)

三維適形放療聯(lián)合射頻熱療治療42例中晚期肝癌的療效分析

溫林春，尤傳文，陸錫燕，陳建章，徐 璐

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇宿遷223800)

目的 評價(jià)三維適形放療(3DCRT)聯(lián)合射頻熱療治療中晚期原發(fā)性肝癌的療效。方法 42例中晚期原發(fā)性肝癌均給予3DCRT聯(lián)合射頻熱療，治療結(jié)束后評價(jià)療效和毒副反應(yīng)。結(jié)果 治療后3個(gè)月、1年的腫瘤局部有效率分別為61.9%和40.5%;1、2、3年生存率分別為54.8%、28.6%、7.1%，中位生存期為13.6個(gè)月;71.4%的患者治療后AFP水平下降。主要毒副反應(yīng)為上腹部飽脹、納差、惡心、嘔吐、腹痛、骨髓抑制。結(jié)論 3DCRT聯(lián)合射頻熱療對中晚期原發(fā)性肝癌是安全有效的。

原發(fā)性肝癌;三維適形放療;射頻熱療

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在我國的發(fā)病率居第5位，而死亡率居第3位。由于原發(fā)性肝癌惡性程度較高，初診時(shí)大多數(shù)為中晚期，已失去手術(shù)機(jī)會，且對放、化療不敏感，嚴(yán)重威脅人類的生命健康［1］。以往原發(fā)性肝癌的治療中很少使用放療，但隨著三維適形放療(three dimensional conformal radiotherapy，3DCRT)技術(shù)的發(fā)展，其用于不能手術(shù)的中晚期肝癌被證實(shí)是安全有效的。近年來，熱療技術(shù)與放療或化療配合應(yīng)用能夠取長補(bǔ)短，提高療效。我院采用3DCRT聯(lián)合射頻熱療治療42例中晚期原發(fā)性肝癌，取得了較好的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2005年1月至2008年1月我院收治的中晚期原發(fā)性肝癌42例，其中男性26例，女性16例;年齡34～67歲，中位年齡55歲;KPS評分≥70分。全組無黃疸、腹水及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)＜100 u/L。肝占位病變?yōu)閱伟l(fā)病灶的22例，多結(jié)節(jié)病灶20例。腫瘤直徑為3.0～16.0 cm，中位直徑10.7 cm，其中≥10.0 cm者21例，＜10.0 cm者21例。所有患者血清甲胎蛋白(AFP)水平均升高(＞400 μg/L)，其中15例伴有門靜脈癌栓，18例出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。按照肝硬化Child分級標(biāo)準(zhǔn)，A級25例，B級17例。按照肝癌Okuda分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期30例，Ⅱ期12例。

1.2 3DCRT方法 首先患者于CT模擬機(jī)上取仰臥位，雙手交叉上舉至前額部，采用負(fù)壓真空體模固定;在患者體表與體模、體模與治療床標(biāo)記相對位置，以減少擺位誤差。然后患者取治療時(shí)體位仰臥于治療床或Fischer立體定位體架上并固定，用CT模擬機(jī)掃描。掃描方式:口服造影劑150～200 mL，10 min后開始靜脈增強(qiáng)螺旋掃描;層厚:5 mm;掃描范圍:腹部;數(shù)據(jù)傳輸:網(wǎng)絡(luò)連接。采用Eastimage三維治療計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)計(jì)劃，具體步驟如下:1)勾畫患者體表輪廓、重要組織器官及靶區(qū)重建，其中大體腫瘤體積(GTV)包括原發(fā)病灶，臨床靶體積(CTV)在GTV的基礎(chǔ)上向四周外擴(kuò)1.0 cm，計(jì)劃靶體積(PTV)在CTV的基礎(chǔ)上向上下外擴(kuò)1.5～2.5 cm，向左右外擴(kuò)1.0～1.5 cm;多發(fā)病灶相鄰之間＜2.0 cm的按單個(gè)病灶勾畫靶區(qū)，≥2.0 cm分別勾畫靶區(qū);2)3DCRT計(jì)劃設(shè)計(jì):確定處方劑量及重要組織器官劑量;明確共面或非共面照射;通過射野方向觀視及醫(yī)生方向觀視設(shè)計(jì)照射野，以PTV幾何中心為設(shè)野等中心，病灶＜10.0 cm一般采用5～6個(gè)適形野，病灶≥10.0 cm一般采用3～4個(gè)適形野。采用4～6個(gè)共面或非共面照射野，2 Gy/次，1次/d，每周5 d，DT 45～60 Gy;3)3DCRT計(jì)劃優(yōu)化:采用劑量體積直方圖進(jìn)行優(yōu)化，90%等劑量面完全覆蓋PTV，PTV內(nèi)部劑量差異為±7%，重要組織器官如脊髓等受照射劑量均控制在可接受的范圍內(nèi);4)3DCRT計(jì)劃的實(shí)施與驗(yàn)證:治療計(jì)劃完成后，制作鉛?；蚴褂? mm層厚多葉光柵，在Primus-M型6或15 MV X線直線加速器上進(jìn)行模擬驗(yàn)證，確保各治療參數(shù)無誤后執(zhí)行治療計(jì)劃。

1.3 射頻熱療 自3DCRT第1天開始，每周2次。熱療采用HY7000-I型熱療機(jī)，頻率為40.68 MHz，電容式無創(chuàng)加熱，極板直徑25～30 cm，每周1～2次，每次1 h，治療功率500～800 W，反射功率通過匹配調(diào)節(jié)控制在5.0%以內(nèi)，每次加熱時(shí)連續(xù)記錄溫度及功率曲線，體表溫度達(dá)40～41℃。

1.4 療效評價(jià)及隨訪 按照實(shí)體瘤的近期療效標(biāo)準(zhǔn)，治療結(jié)束后3個(gè)月評價(jià)療效，分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定及進(jìn)展，以完全緩解+部分緩解計(jì)算腫瘤局部有效率。AFP水平變化的評價(jià)，治療1個(gè)月后檢測AFP水平，并與治療前比較，水平下降超過10%為AFP下降，升高超過10%為上升，介于兩者間為無變化。所有患者均順利完成治療計(jì)劃，治療結(jié)束前后采用B超、CT或MRI、AFP及血生化指標(biāo)觀察腫瘤局部病灶情況，部分患者行PET檢查。治療結(jié)束后每1～3個(gè)月隨訪1次。自3DCRT開始之日計(jì)算生存期。全組病例隨訪率100%，隨訪時(shí)間10～48個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 療效 治療結(jié)束后3個(gè)月，完全緩解3例，部分緩解23例，穩(wěn)定12例，進(jìn)展4例，腫瘤局部有效率為61.9%;治療1年后腫瘤局部有效率為40.5%。15例門靜脈癌栓患者3個(gè)月、1年的腫瘤局部有效率分別為53.3%、26.7%;18例肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者3個(gè)月、1年的腫瘤局部有效率分別為61.1%、33.3%。全組1、2、3年生存率分別為54.8%、28.6%、7.1%，中位生存期13.6個(gè)月。

2.2 AFP變化 全組42例中，AFP水平下降者30例(71.4%)，其中2例下降至正常范圍，中位生存期為18.9個(gè)月;AFP水平升高者5例(11.9%)，中位生存期為7.5個(gè)月;其余7例(16.7%)AFP水平無變化，中位生存期為12.5個(gè)月。

2.3 毒副反應(yīng) 主要毒副反應(yīng)為上腹部飽脹、納差、惡心、嘔吐、腹痛、骨髓抑制。所有患者在治療過程中均出現(xiàn)上腹部飽脹、納差，經(jīng)對癥處理或治療結(jié)束后均好轉(zhuǎn);18例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，其中Ⅲ～Ⅳ度5例;6例出現(xiàn)肝區(qū)疼痛;7例肝功能一過性損害，經(jīng)保肝、降酶處理后恢復(fù)到治療前水平;14例出現(xiàn)白細(xì)胞減少，其中Ⅲ～Ⅳ度6例。全組未出現(xiàn)消化道出血、放射性肺炎。

3 討論

肝癌是高侵襲性惡性腫瘤，早期缺乏特異性癥狀，大多數(shù)患者就診時(shí)已屬中晚期，往往只有10%～30%的患者能接受根治性切除手術(shù)，這導(dǎo)致肝癌患者整體預(yù)后很差，平均存活時(shí)間只有3個(gè)月左右［2］。中晚期肝癌總的治療原則是姑息性治療，目前應(yīng)用于中晚期肝癌的治療方法很多，如介入放療、姑息性化療、熱療、冷凍治療、分子靶向治療等。其中放療在中晚期原發(fā)性肝癌治療中的應(yīng)用越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的重視。雖然放療應(yīng)用于肝癌的治療已有50多年的歷史，但由于受到正常肝臟放射劑量的限制，肝癌的放療療效并不理想。近年來由于放療技術(shù)的進(jìn)步，放療在中晚期原發(fā)性肝癌治療中的應(yīng)用更加普遍［3］。

放療在原發(fā)性肝癌中應(yīng)用的適應(yīng)證較廣，只要患者一般情況較好，能耐受放射反應(yīng)，沒有嚴(yán)重的肝功能損害和肝硬化，無黃疸、腹水，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移即可。若黃疸、腹水是腫瘤壓迫肝門區(qū)引起，只要患者一般情況允許，也可以放療。放療在合并門靜脈癌栓的中晚期肝癌患者具有明顯的治療優(yōu)勢。由于原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓是手術(shù)、介入等治療的禁忌證，因此伴有門靜脈癌栓往往提示預(yù)后不佳。有關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，肝癌合并門靜脈癌栓的發(fā)生率可達(dá)62.2%～90.2%，這些患者的5年生存率僅為0～6.1%［4］。但門靜脈癌栓并不是放療的禁忌證，多數(shù)研究表明3DCRT治療原發(fā)性肝癌是安全有效的［5－6］。

熱療作為腫瘤輔助治療手段，近年來在與放、化療的聯(lián)合應(yīng)用中取得較為顯著的效果［7］。熱療與放療的生物學(xué)協(xié)調(diào)作用有3個(gè)方面:1)放療與熱療的細(xì)胞毒作用互補(bǔ):S期細(xì)胞對放射敏感性低，但對熱療敏感性高，乏氧細(xì)胞對放射敏感性低，但對熱療的敏感性不變;2)細(xì)胞存活曲線表明，在亞高溫(40.0～41.5℃)時(shí)，腫瘤血流量增加，腫瘤氧分壓增加，改善乏氧，增加放射敏感性，放療后氧分壓可以維持在24%以上;3)熱療可阻止放射受損細(xì)胞的修復(fù)，主要阻止DNA單鏈斷裂的修復(fù)，協(xié)同作用的機(jī)制主要是熱療降低了DNA聚合酶的作用。

本文采用3DCRT聯(lián)合射頻熱療治療中晚期原發(fā)性肝癌，取得了很好的療效，尤其適用于治療伴有門靜脈癌栓的中晚期原發(fā)性肝癌。由于肝臟是放射敏感器官，因此，放射性肝損傷一直是比較棘手的問題。本文聯(lián)合治療結(jié)果顯示，放療毒副反應(yīng)較輕，耐受性好，提示采用3DCRT聯(lián)合射頻熱療能夠最大限度降低放射性肝損害。這為臨床上中晚期原發(fā)性肝癌患者提供了一種新的治療模式，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 楊秉輝，夏景林.原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華肝臟病雜志，2001，9(6):324.

［2］ 吳孟超，陳漢，沈鋒.原發(fā)性肝癌的外科治療:附5524例報(bào)告［J］.中華外科雜志，2001，39(1):252－291.

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The Analysis of Efficacy of Three Dimensional Conformal Radiotherapy Combined with Radio Frequency Hyperthermia in the Treatment of 42 Patients with Advanced Hepatocellular Carcinoma

Wen Linchun，You Chuanwen，Lu Xiyan，Chen Jianzhang，Xu Lu
(Department of Oncology，Suqian People’s Hospital of Nanjing Drum Tower Hospital Group，Suqian223800，China)

ObjectiveTo study the efficacy of three dimensional conformal radiotherapy(3DCRT)and radio frequency hyperthermia in the treatment of patients with advanced hepatocellular carcinoma.MethodsForty two patients with hepatocellular carcinoma were treated with 3DCRT combined with radio frequency hyperthermia.The efficacy and toxicities were evaluated after treatment.ResultsThe effective rates of three months and one year were 61.9%and 40.5%.The 1-，2-and 3-year survival rates were 54.8%，28.6%and 7.1%，with a median survival time of 13.6 months.The values of AFP were reduced in 71.4%of the patients.The main toxicities were upper abdominal fullness，anorexia，nausea，vomiting，abdominal pain，marrow suppression.Conclusion3DCRT combined with radio frequency hyperthermia is a safe and effective method in the treatment of advanced hepatocellular carcinoma.

hepatocellular carcinoma;three dimensional conformal radiotherapy;radio frequency hyperthermia

R735.7;R730.58

A

1673－5412(2011)04－0311－03

溫林春(1981－)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事常見腫瘤的放化療工作。E-mail:wenlinchun@126.com

2011－06－10)