郭丙靜

(臺州市立醫(yī)院,浙江 臺州 318000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊或受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)術后瘢痕處的異位妊娠,是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一。近年隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高,CSP的發(fā)生率呈上升趨勢,有報道其發(fā)生率已達1/1800～1/2216[1]。CSP如能早期診斷、處理得當及時,則能減少并發(fā)癥,成功保留生育能力。否則延遲診治,可能導致大出血、子宮破裂、子宮切除甚至危及生命。對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療目前尚無規(guī)范化的方案,主要以殺死胚胎,排出孕囊,減少出血量,保留患者生育功能為目的。本院對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者行子宮動脈栓塞治療,取得了較好的治療效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2009年4月～2010年10月共收治剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠患者9例,占同期剖宮產(chǎn)(3385例)的 0.266%。年齡 23～38歲,平均30.5歲。9例均有多次妊娠史,孕次為2～5次,產(chǎn)次為1～2次。所有病例都有剖宮產(chǎn)手術史,8例有1次剖宮產(chǎn)史,1例有2次剖宮產(chǎn)史,術式為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。近次剖宮產(chǎn)手術距本次妊娠時間間隔為8個月～12年,平均4.2年。住院天數(shù)8～13天,平均10天。

1.2 臨床特點 9例均有停經(jīng)史,停經(jīng)時間43～62天,平均53天,6例因停經(jīng)后有少許陰道流血來就診,3例伴有輕微下腹痛,1例僅有輕微下腹痛,2例無下腹痛和陰道流血。輔助檢查:血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG):2085～96730mIU/mL。陰道彩色B超提示:子宮下段前壁見孕囊或不均質混合回聲團,周圍血流豐富,孕囊距漿膜層0.3～0.6cm,B超診斷為子宮瘢痕妊娠。

1.3 治療方法 9例患者均行經(jīng)皮子宮動脈灌注甲氨蝶呤(MTX)及栓塞治療。完善相關檢查,排除手術禁忌,做好術前準備。于局部麻醉下采用Seldinger術,在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)監(jiān)視下經(jīng)右側股動脈穿刺,將4F的Cobra的導管超選擇性進入左側髂內動脈、子宮動脈。插管成功后造影顯示子宮動脈明顯增粗、扭曲、紊亂,并可見局部染色區(qū)。然后灌注MTX 50mg,注藥后用直徑1～3mm的明膠海綿顆粒栓塞,復查造影顯示子宮動脈及末梢消失,子宮動脈栓塞滿意,同樣的方法行右側子宮動脈灌注及栓塞術。術畢拔管,局部加壓包扎6小時。栓塞24小時后在B超引導下行無痛刮宮術。刮宮術前開放靜脈、備血,做好切除子宮手術準備。刮宮治療后觀察陰道流血情況,復查超聲判斷有無宮腔殘留,動態(tài)觀察血β-HCG。

2 結 果

9例患者行子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization,UAE)均獲一次性栓塞成功。栓塞24小時后在B超引導下行無痛刮宮術,術中刮出絨毛組織,B超監(jiān)視下見宮腔無明顯組織、子宮下段前壁無異常回聲時停止操作,病理檢查診斷為絨毛組織、幼胎盤組織。術中出血量≤50mL,未發(fā)生大出血病例,全部保留了子宮,治療后隨訪期內均無再出血。復查超聲提示宮腔內無殘留;血β-HCG在術后13～28天內恢復正常。

不良反應:1例患者術后出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛。2例患者出現(xiàn)臀部、下肢疼痛,雙下肢活動自如。經(jīng)超聲檢查及鎮(zhèn)痛藥物應用,上述癥狀均于7天內緩解,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3個月月經(jīng)均恢復正常,未出現(xiàn)閉經(jīng)或卵巢早衰等癥狀。

3 討 論

3.1 妊娠囊著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處,由于此處缺乏肌纖維,手術瘢痕不能有效止血,從而發(fā)生難以控制的大出血。其確切病因和發(fā)病機制尚不明確,有學者認為其發(fā)病機制可能與剖宮產(chǎn)瘢痕處的局部解剖或局部生化因子有關[2],亦可能與剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕部愈合不良有關[3]。

3.2 CSP發(fā)病率低,但卻是剖宮產(chǎn)潛在遠期并發(fā)癥。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷攀升,CSP也呈上升趨勢,這就更要求臨床醫(yī)生提高對該疾病的警惕性及認識。早期診斷有助于及時處理,減少危及生命的并發(fā)癥,并保留生育功能[4]。本病臨床表現(xiàn)無特殊性,常見的早期癥狀為有少許陰道流血、腹痛等不適,對于有剖宮產(chǎn)史的早孕患者要引起重視,盡早行超聲檢查,明確診斷。1997年Godin等[5]根據(jù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的B超影像特點提出診斷標準:(1)宮腔內無妊娠囊;(2)宮頸管內無妊娠囊;(3)子宮峽部前壁見妊娠囊生長;(4)妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層變薄。本組9例陰道超聲提示子宮下段前壁見孕囊或不均質混合回聲團,周圍血流豐富,孕囊距漿膜層0.3～0.6cm,均通過病史和陰道超聲檢查綜合分析而診斷。因此,可以認為,陰道超聲是運用最普遍、且較為準確的診斷CSP的重要手段[6]。

3.3 隨著對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷水平的提高,其治療方法也在不斷進步,用介入技術治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種較完善的方法。不行動脈栓塞治療直接刮宮,76.1%會發(fā)生大出血[6],要通過切除子宮或子宮動脈栓塞等措施來挽救生命。吳美芬等[7]對12例CSP患者的資料分析,其中8例因誤診而行刮宮術均出現(xiàn)大出血,出血量為500～1000mL通過子宮動脈栓塞術控制了出血并保留了子宮,4例被明確診斷而行子宮動脈栓塞術后刮宮的患者出血量均少于60mL。因此,CSP直接行刮宮術具有危險性。刮宮前行子宮動脈栓塞術可預防大出血的發(fā)生,通過子宮動脈灌注MTX,使子宮峽部獲得較高的藥物濃度,達到殺死胚胎的目的,栓塞子宮動脈也使胚胎缺血、缺氧、壞死,同時栓塞亦有止血的效果,行子宮動脈栓塞術后再行刮宮術,不但術中出血減少,還降低了手術的難度和風險;在超聲監(jiān)視下行刮宮術,進一步提高了手術的安全性,可預防子宮穿孔的發(fā)生。本組9例均采用子宮動脈栓塞后超聲引導下刮宮方式治療,出血量均少于50mL,且無切除子宮病例。

3.4 UAE的并發(fā)癥包括子宮大面積壞死、術后疼痛、盆腔感染、敗血癥致死亡、膀胱或直腸局部組織壞死、卵巢功能衰竭、閉經(jīng)等[8]。本組9例術后出現(xiàn)疼痛3例,但均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,預后良好。選擇明膠海綿顆粒作為栓塞劑,栓塞層面為動脈末梢,不栓塞毛細血管網(wǎng),保證了毛細血管小動脈平面?zhèn)戎аh(huán)的通暢,使子宮、直腸、膀胱等盆腔器官可獲得少量血供,不致出現(xiàn)盆腔器官壞死。卵巢的血供由卵巢動脈及子宮動脈卵巢支雙重供血。子宮動脈卵巢支受阻后,卵巢動脈可代償,而且栓塞后2～3周明膠海綿顆?？杀蝗芙馕?子宮動脈可再復通。因此雙側子宮動脈栓塞術后一般無嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。本組9例術后月經(jīng)均恢復正常,未出現(xiàn)閉經(jīng)或卵巢早衰等癥狀,故UAE對卵巢功能影響不大。需注意的是:(1)栓塞過程中,注入明膠海綿栓子應與造影劑混合并在DSA監(jiān)視下進行,以防止異位栓塞的發(fā)生;(2)注入明膠海綿栓塞劑是一種短效栓塞作用,而且子宮動脈側支循環(huán)很早即可形成,應掌握刮宮時機;(3)關于X線輻射對敏感性較高的性腺—卵巢的影響,有資料顯示,卵巢如果長時間接受X線照射,不僅導致其組織學的損傷,更嚴重的是導致其功能性改變即性激素分泌的減少,從而引發(fā)一系列后遺癥如女性第二性征的改變、停經(jīng)甚至不育[9]。故栓塞時應由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作,縮短手術時間,減少患者術中感染的機會;(4)目前子宮動脈栓塞術所用對比劑均為非離子型對比劑,價格昂貴。

隨著對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠認識的提高和重視,準確、有經(jīng)驗的陰道超聲檢查是診斷本病的主要手段,子宮動脈栓塞術后刮宮治療可保留子宮,保留患者生育功能,是治療本病安全、可靠而有效的方法,有條件的醫(yī)院可作為首選。

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