陳曉白 鄭愛(ài)珍 蘇 燕 汪官富 林云琴 章靈芝 林 鋒 朱汝健

(1.臺(tái)州醫(yī)院路橋院區(qū),浙江 臺(tái)州 318050;2.臺(tái)州醫(yī)院,浙江 臨海 317000)

腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)的治療方法,在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1]。對(duì)閉合性腎損傷的診治,并不單純是采取何種微創(chuàng)手術(shù),最重要的是需對(duì)傷情級(jí)別作出準(zhǔn)確的判斷,并制定出快速、有效、全面的治療決策[2]。閉合性腎損傷可分為腎挫傷(Ⅰ類(lèi)傷),腎裂傷亦稱(chēng)腎破裂(Ⅱ類(lèi)傷),腎碎裂傷又稱(chēng)碎塊傷、橫斷傷、多處裂傷(Ⅲ類(lèi)傷),腎蒂傷(Ⅳ類(lèi)傷)[3]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于Ⅱ類(lèi)傷即腎破裂的治療爭(zhēng)議頗大。一般認(rèn)為急診手術(shù)腎切除率較高,而保守手術(shù)則并發(fā)癥較多,腎功能喪失發(fā)生率較大,遲發(fā)腎切除率仍較高[2,4-5]。本院兩院區(qū)2006年4月～2009年8月對(duì)18例閉合性腎損傷后腎破裂患者采用在手助腹腔鏡下應(yīng)用自制絲線(xiàn)網(wǎng)袋捆綁腎臟治療腎破裂,取得良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例中,男13例,女5例;年齡17～75歲,平均37歲;入院時(shí)肉眼血尿、腎區(qū)疼痛均明顯。先給予置雙J管內(nèi)引流,在損傷后第2～3天行手助腹腔鏡下自制絲線(xiàn)網(wǎng)袋腎捆綁術(shù);術(shù)后留置雙J管1個(gè)月,然后膀胱鏡下拔除;術(shù)后留置腰部引流皮管3～5天;留置導(dǎo)尿3～7天。

1.2 方法 患者仰臥位,氣插全麻;上腹部旁正中5cm切口,伸手進(jìn)腹腔,以自制袖套保持氣腹,同時(shí)迅速用手控制腎蒂;置入Trocar及器械,切開(kāi)腎包膜找到裂口,排除腎切除指征后,以血管夾控制腎蒂(每30分鐘放松1次);縫扎腎裂口破損動(dòng)脈,如裂口較大可置入帶蒂脂肪和明膠海綿;視裂口大小選擇并置入合適的網(wǎng)袋(1號(hào)、2號(hào)或3號(hào)),以明膠海綿覆于裂口表面,手助下展開(kāi)網(wǎng)袋套住腎臟并收緊、打結(jié),打結(jié)時(shí)墊上帶蒂脂肪和明膠海綿,動(dòng)作應(yīng)輕緩,松緊適度;再縫合網(wǎng)格和完好的腎固有膜、腰大肌肌膜、腹膜以固定患腎;放松血管夾,如裂口處尚有出血可用直針和可吸收尼龍線(xiàn)8字縫合;置入引流管從腹膜外引出,再縫合腎包膜和腹膜。

2 結(jié) 果

18例患者手術(shù)過(guò)程均順利,經(jīng)過(guò)各種治療、護(hù)理,所有患者恢復(fù)良好。手術(shù)時(shí)間平均120分鐘,術(shù)后第2天即進(jìn)流質(zhì)飲食,住院時(shí)間平均16.7天。術(shù)后3～4個(gè)月作IVU檢查示腎功能正常,隨訪(fǎng)0.3～3.2年,平均1.5年,無(wú)腎功能受損現(xiàn)象,亦無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 向患者及其家屬說(shuō)明采用本手術(shù)的優(yōu)點(diǎn):并發(fā)癥少、腎切除率低、微創(chuàng)手術(shù)后創(chuàng)傷小、愈后好等,以增強(qiáng)其接受手術(shù)的信心。及時(shí)了解患者的情緒波動(dòng),耐心解釋,給予安慰;在手術(shù)前晚適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,以保證患者良好的休息。

3.1.2 入院后即開(kāi)始床上大小便訓(xùn)練。向患者說(shuō)明臥床休息對(duì)腎破裂恢復(fù)的重要性,取得患者合作。

3.1.3 準(zhǔn)備網(wǎng)袋 戴無(wú)菌手套,將手術(shù)用7號(hào)絲線(xiàn)20多根,按老式輸液瓶網(wǎng)套方法編制,按外科打結(jié)方法打結(jié),網(wǎng)格形狀為菱形,編成直徑4～5 cm的半球形網(wǎng)袋,一側(cè)邊緣留4根長(zhǎng)約10cm的線(xiàn),以備術(shù)中捆綁打結(jié)用。網(wǎng)袋要準(zhǔn)備3個(gè),大小規(guī)格如下:1號(hào)網(wǎng)袋:網(wǎng)格邊長(zhǎng)為0.8～1.0 cm;2號(hào)網(wǎng)袋:網(wǎng)格邊長(zhǎng)為0.5 cm(根據(jù)需要在不同部位加密);3號(hào)網(wǎng)袋:網(wǎng)格邊長(zhǎng)為0.5 cm,半球形網(wǎng)袋一側(cè)向上延伸一部分并加密網(wǎng)格(治療腎背側(cè)緣裂傷);術(shù)前1天將3個(gè)網(wǎng)袋經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌備用。

3.1.4 雙J管的管理

3.1.4.1 術(shù)前置管 為了防止術(shù)后腎盂輸尿管血塊堵塞或尿外滲,術(shù)前在膀胱鏡下放置雙J管引流,予止血、維持水電解質(zhì)平衡治療為主;傷后2～3天手術(shù),圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素。置管成功后登記患者信息,以備雙J管拔除時(shí)核對(duì)。置管后監(jiān)測(cè)生命體征變化,告知患者和家屬雙J管的重要性和放置時(shí)間,需同時(shí)告知并發(fā)癥。

3.1.4.2 雙J管置入后并發(fā)癥的觀察:(1)尿路刺激征:較常見(jiàn)。鼓勵(lì)患者多飲水,少活動(dòng),避免使用刺激性物品,輕癥者通過(guò)調(diào)整體位一般會(huì)好轉(zhuǎn);癥狀較明顯者適當(dāng)給予解痙劑,必要時(shí)調(diào)整雙J管位置;(2)尿液返流:告知患者避免用力排尿、憋尿等增加腹壓的行為,保持大便通暢;(3)血尿:主要是由于活動(dòng)時(shí)雙J管刺激膀胱黏膜引起,且本病一開(kāi)始就有血尿癥狀,所以難免混淆,無(wú)法判斷來(lái)源;但在病情好轉(zhuǎn)、尿液轉(zhuǎn)清,特別是患者出院后,如再次出現(xiàn)新鮮肉眼血尿,要囑患者臥床休息、多飲水、避免腹壓增高,必要時(shí)到醫(yī)院處理。本組有1例出現(xiàn)輕度血尿,經(jīng)臥床3天后癥狀消失;(4)尿路感染:監(jiān)測(cè)體溫變化,定期清洗消毒尿道口,同時(shí)觀察腎區(qū)疼痛的性質(zhì)有無(wú)改變,及時(shí)對(duì)癥處理;(5)雙J管移位:一般術(shù)前和術(shù)后2周內(nèi),患者臥床休息,移位的可能性比較少;但是術(shù)后2周出院后,必須告知患者避免做四肢及腰部同時(shí)伸展動(dòng)作,避免突然下蹲動(dòng)作及重體力活動(dòng),以防雙J管向上或向下滑脫。一旦出現(xiàn)移位,必須及時(shí)回院處理;(6)雙J管的拔除或更換時(shí)間一般為術(shù)后1～3個(gè)月。

3.2 術(shù)中護(hù)理配合 主要是手助腹腔鏡自制袖套的制作,方法如下:穿無(wú)菌衣、戴無(wú)菌手套后,選擇2副合適的手套,剪去除大拇指外其余四指套。手術(shù)者將該手套戴至腕關(guān)節(jié)處,大拇指勿穿進(jìn)大拇指袖套里,將兩個(gè)大拇指袖套套好并將手套邊緣有彈性處反折,將一根普通導(dǎo)尿管置于大拇指套內(nèi),在反折處貼上2層粘合膜防止袖套滑托,然后將手伸入腹腔,從導(dǎo)尿管外口注入100～500 mL液體,夾住導(dǎo)尿管,將手適當(dāng)提起便可保持氣腹。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 常規(guī)護(hù)理 全麻患者按全麻護(hù)理常規(guī);術(shù)后24小時(shí)心電監(jiān)護(hù),測(cè)體溫1次/6小時(shí)。本組病例中有2例術(shù)后3天內(nèi)有低熱,考慮為吸收熱,無(wú)特殊處理,5天內(nèi)恢復(fù)正常。

3.3.2 飲食護(hù)理 術(shù)后第2天如無(wú)明顯腹脹,即可進(jìn)流質(zhì),再逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)和普食。給予高蛋白、高熱量、易消化、富含纖維素飲食,鼓勵(lì)多飲水。

3.3.3 輔助護(hù)理 術(shù)后絕對(duì)臥床2周,維持水電解質(zhì)和酸堿平衡,第二天開(kāi)始輔以獨(dú)一味膠囊口服治療,留置腰部引流皮管3～5天;留置導(dǎo)尿3～7天;留置雙J管1個(gè)月,然后在膀胱鏡下拔除;定期實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。

3.3.4 引流管護(hù)理 妥善固定引流管,做好引流管護(hù)理,防止感染和錯(cuò)誤拔除。分別在雙J管、腰部引流管、導(dǎo)尿管上標(biāo)明名稱(chēng),以免弄錯(cuò),同時(shí)向患者及家屬宣教不要拉扯、拔除管子。觀察腰部引流管旁敷料情況,定時(shí)記錄引流液色、量。本組有1例患者術(shù)后第2天腰部引流管周?chē)猩倭繚B血,經(jīng)限制動(dòng)作、換藥后,于第3天好轉(zhuǎn),第5天順利拔管。做好留置導(dǎo)尿管護(hù)理,記錄 24小時(shí)尿量,觀察尿色。

3.3.5 預(yù)防并發(fā)癥 (1)尿路感染:鼓勵(lì)患者多飲水,定期消毒會(huì)陰部。本組病例無(wú)并發(fā)尿路感染;(2)墜積性肺炎:每天健側(cè)臥位6小時(shí)以上,翻身叩背4～6次,被動(dòng)抬起臀部3～4次,注意動(dòng)作輕緩,避免增高患者腹壓。本組病例未出現(xiàn)墜積性肺炎;(3)下肢血栓形成:用墊子適當(dāng)墊高下肢,每天按摩腿部肌肉2～4次,從足或踝關(guān)節(jié)開(kāi)始,順序向大腿方向按摩。本組未發(fā)生下肢血栓。

3.3.6 出院宣教 留置雙J管者囑避免拉伸動(dòng)作和突然大幅度變換體位,術(shù)后1個(gè)月回院拔除或更換,最長(zhǎng)不超過(guò)3個(gè)月;均衡飲食;術(shù)后3～4個(gè)月內(nèi)避免勞累,定期影像學(xué)復(fù)查。

4 討 論

在腎破裂的手術(shù)治療中,如何提高保腎手術(shù)的成功率、降低腎切除率、減少修復(fù)術(shù)后的并發(fā)癥,是臨床泌尿外科醫(yī)生關(guān)心的問(wèn)題[6]。據(jù)本院統(tǒng)計(jì)資料,單純急診手術(shù)腎切除率高達(dá)63%以上,單純保守治療并發(fā)癥較多,而且臥床時(shí)間長(zhǎng),有作者認(rèn)為必須達(dá)4周以上[7],延長(zhǎng)了住院時(shí)間,提高了住院成本。因此較多研究者傾向于行主動(dòng)延遲性保腎手術(shù)[7-9],也有人以單純捆扎法治療腎自發(fā)性實(shí)質(zhì)破裂[10]。隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用和開(kāi)展,腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為泌尿外科的潮流,雖然它不適合急診大出血患者的手術(shù),但針對(duì)腎破裂患者采用主動(dòng)延遲性手術(shù)則是完全可行的。最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為損傷后第2～3天,此時(shí)可以排除合并多臟器傷、腎粉碎傷或腎蒂斷裂傷等情況,且腎臟與周?chē)M織水腫還不明顯,術(shù)后并發(fā)癥也不會(huì)很?chē)?yán)重。自制網(wǎng)袋最早被本院用于開(kāi)放腎下垂懸吊固定術(shù)[11];其后將自制網(wǎng)袋用在后腹腔鏡下腎固定術(shù)上[12-13];并對(duì)網(wǎng)袋進(jìn)行了改良,用于腎破裂的延遲性開(kāi)放捆綁手術(shù)上。自2006年4月份以來(lái),采用手助腹腔鏡下自制網(wǎng)袋腎捆綁術(shù)治療腎破裂,術(shù)后結(jié)合獨(dú)一味膠囊輔助治療,取得了良好的效果,具有較高的應(yīng)用和推廣價(jià)值。

[1] 李軍,呂文成,郝剛躍,等.腹腔鏡手術(shù)治療腎破裂出血.國(guó)際外科學(xué)雜志,2009,36(8):512

[2] 那新雨,任雨,胡曉泉.106例腎損傷的診治分析.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2006,11(5):333

[3] 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2009:835

[4] Matin S F,Hsu T H,Klein E A,et al.Acute renal failure due to subcapsular renal hematoma in a solitary kidney:improvement after decompression.J Urol,2002,168:2526

[5] 秦榮良,王風(fēng),邵國(guó)興,等.腎損傷的診斷與治療.中華泌尿外科雜志,1995,16(1):10

[6] 翁展儀.帶蒂大網(wǎng)膜在外傷性腎破裂修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)療前沿,2008,3(15):74

[7] 陳咨毅.非手術(shù)治療早期閉合性腎損傷78例.浙江醫(yī)學(xué),2004,26(2):124

[8] Mita K,Kobukata Y.Conservative managent of non-traumatic subcapsular renal hematoma:a case report.Int J Urol,1994,1:181

[9] Lipski B,Miller J,Rigaud G,et al.Acute renal failure from a subcapsular hematoma in a solitary kidney:an unusual complication of extracorporeal shock wave lithotripsy.J Urol,1997,157:2245

[10] 韓修武,阿民布和,邢曉燕,等.單純捆扎法治療移植腎自發(fā)性實(shí)質(zhì)破裂.中華泌尿外科雜志,2008,29(21):61

[11] 汪官富,沈周俊.腎下垂的診斷與治療.浙江臨床醫(yī)學(xué),2001,3(11):847

[12] 汪官富,陳安屏,朱汝健,等.后腹腔鏡下自制網(wǎng)袋腎懸吊固定術(shù)治療腎下垂的初步療效觀察.臨床泌尿外科雜志,2007,22(6):448

[13] 汪官富,王天濟(jì),章靈芝,等.后腹腔鏡自制網(wǎng)袋腎固定術(shù)與開(kāi)放手術(shù)療效評(píng)估.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(22):3856