陳滿燕 許建紅 吳麗君

(諸暨市人民醫(yī)院,浙江 諸暨 311800)

1 臨床資料

本組189例,均為2006年5月至2009年1月在本院呼吸科按單、雙日入院的氣胸并需胸腔閉式引流的患者,隨機分為實驗組96例,對照組 93例,所有患者均經(jīng)X線拍片證實氣胸并排除胸腔內感染。其中男125例,女 64例;年齡 14～81歲,平均 52.5歲。職業(yè):農(nóng)民108例,居民45例,學生36例。189例中特發(fā)性氣胸92例,慢性阻塞性肺氣腫合并氣胸65例,矽肺合并氣胸22例,陳舊性肺結核合并氣胸9例,月經(jīng)性氣胸1例。兩組性別、年齡、所患疾病經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異,更換水封瓶操作方法相同。

2 護理方法

2.1 成立循證護理小組 由護士長任組長,責任護士為組員,均具有主管護師、大專以上學歷,從事臨床護理工作8年以上,并接受循證護理知識培訓,掌握循證護理的臨床意義、循證護理的有效方法,有一定的寫作和計算機應用能力。

2.2 提出護理問題 循證護理小組成員每天開會一次,提出胸腔閉式引流患者現(xiàn)有或潛在的護理問題,對患者健康影響最大的問題作為研究題目。

2.3 循證支持 針對護理問題,查閱有關資料,應用計算機網(wǎng)絡檢索有關文獻,并針對患者個性化特點,將引流瓶更換時間從每天更換1次改為每周更換1次提供了科學依據(jù)及解決護理問題的方法。

3 具體實施

3.1 關于緊張、焦慮、恐懼

3.1.1 問題的提出 患氣胸患者從發(fā)生氣胸到行胸腔閉式引流手術及每天更換引流瓶,一直緊張不安,甚至晝夜不眠,怕病情危重、治療困難,引流瓶安置后不敢動彈,更換時是否導管松動,影響愈合等。

3.1.2 循證支持 經(jīng)查閱有關文獻及調查了解,氣胸患者因病情危重,又離開崗位或溫暖的家庭環(huán)境,到陌生的醫(yī)院病房并實施行胸腔閉式引流手術、引流管、輸液管等均使患者產(chǎn)生緊張不安。

湖北省區(qū)域試驗抗性鑒定結果表明，該品種中感赤霉病和白粉病，高感條銹病和紋枯病。田間抗病性與鄭麥9023相當，抗倒性強，抗寒性及抗旱性優(yōu)于對照。

3.1.3 護理干預 護士以熱情的態(tài)度接待患者,做好詳細入院介紹和責任護士自我介紹、醫(yī)院有關規(guī)定及氣胸的病因、癥狀和治療,施行胸腔閉式引流術的有關注意事項等,使用語言和非語言相結合的方法做好心理疏導,請已痊愈的氣胸患者現(xiàn)身說法,講述自己治療痊愈的經(jīng)過,消除患者緊張情緒,使其處于穩(wěn)定的心理狀態(tài),建立安全感和信任感。

3.1.4 效果 通過以上護理干預,大多數(shù)患者情緒穩(wěn)定,無緊張焦慮,很快轉換患者角色,焦慮恐懼問題明顯緩解,積極配合治療和護理。

3.2 關于氣急、胸悶、胸痛

3.2.1 護理問題 氣胸患者常表現(xiàn)胸悶、氣急、鼻扌扇、甚至端坐,出現(xiàn)缺氧貌 ,嚴重者呼叫“救命”,伴胸痛難忍。

3.2.2 循證支持 氣胸患者的癥狀來勢兇猛,病情重,變化快,有時出現(xiàn)縱隔擺動而失去搶救時機。同時因空氣壓縮肺,刺激膈神經(jīng)和肋間神經(jīng),而致胸痛加重。

3.2.3 護理干預 培養(yǎng)護士應激處理能力,立即將患者取半臥位,吸氧,建立靜脈通道,嚴密觀察T、P、R、BP等生命體征,患者意識神態(tài)、血氧飽和度,必要時用圓頭牙簽柄迅速按壓或刺激耳穴、肺穴、交感神經(jīng)穴、縱隔穴,并迅速準備胸腔閉式引流用物。

3.2.4 效果 增加了患者舒適感,減輕胸悶、胸痛、暫緩氣急,穩(wěn)定情緒。

3.3 關于施行胸腔閉式引流術

3.3.1 護理問題 氣胸患者大多年老,并患有慢性呼吸道疾病,發(fā)病急、癥狀重,如不在短時間內排氣、減壓,難以挽救生命。

3.3.2 循證支持 氣胸患者因憋悶常有瀕死感,因此,護理人員要迅速安撫患者,協(xié)助醫(yī)師緊急排氣,減壓,準備用物,施行胸腔閉式引流。

3.3.3 護理干預 術前耐心詳細講解胸腔閉式引流術的必要性和重要性,以取得患者配合,并準備好胸腔閉式引流器械裝置,搶救藥品、搶救器械,并安置患者體位。一般取坐位(倒坐在靠背椅上,或伏臥床上桌),并注意保暖,避免受涼,觀察病情,配合醫(yī)師施行胸腔閉式引流術。

3.3.4 效果 順利完成胸腔閉式引流術,減低胸腔壓力,緩解氣急。

3.4 關于更換胸腔閉式引流瓶的最佳時間

3.4.1 護理問題 患者安置胸腔閉式引流瓶后,氣急改善,但擔心管子滑脫更換引流瓶帶來疼痛不適、增加感染機會、增加經(jīng)濟負擔,同時還要增加護士工作壓力。

3.4.2 循證支持 通過查閱萬方pubmed等數(shù)據(jù)庫,尋找國內外關于胸腔閉式引流瓶的護理文獻,并對其文獻的真實性,可靠性及實用性作出評價,對其科學性、先進性、可操作性進行分析評審認為胸腔是一個密閉的系統(tǒng),而在無菌操作下置入胸腔閉式引流系統(tǒng),則仍是一個密閉的系統(tǒng),如每天更換,分離引流管與水封瓶,破壞了引流系統(tǒng)的密閉性,容易增加引起感染的潛在因素及增加患者經(jīng)濟負擔和護理工作量。

3.4.3 護理干預 嚴密觀察閉式引流管水柱波動及引流性狀,防止導管阻塞、脫落、扭曲、受壓等情況,協(xié)助患者保持合適的體位,指導正確的咳嗽、咳痰和有效呼吸,嚴密觀察病情變化,將每日更換引流瓶[2]改為每周更換引流瓶,規(guī)定責任護士按無菌操作更換,護士長負責檢查、指導,評價效果,其評價方法為更換水封瓶時留取水封瓶中的液體進行細菌培養(yǎng),拔管時留取引流管末端1cm進行管端細菌培養(yǎng)。

3.4.4 效果 實驗組96例,胸腔閉式引流瓶每周更換1次,僅有1例慢性阻塞性肺部疾病合并氣胸患者行胸腔閉式引流,第7天出現(xiàn)發(fā)熱,引流液培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌,醫(yī)囑予頭孢哌酮-舒巴坦抗感染治療后,于第11天拔管,其余95例經(jīng)引流液及管端培養(yǎng)均無致病菌生長。對照組93例,每天更換水封瓶,發(fā)生感染3例。所以每天更換水封瓶,并不能減少感染的發(fā)生,反而增加感染機會。每周更換水封瓶,不僅減輕了患者經(jīng)濟負擔,因更換1次水封瓶的費用合計需40元左右,實驗組96例患者共更換引流瓶85次,所需費用為3400元,而對照組93例患者共更換引流瓶680次,所承擔經(jīng)濟費用為27200元;同時也減輕了護士工作量,因更換1次引流瓶操作,從心理護理開始到整理記錄完畢,護士需30分鐘工作時間,實驗組96例,更換引流瓶85次,護士所需工作時間為2550分鐘,而對照組93例更換引流瓶680次,護士所需工作時間為20400分鐘。

4 討 論

4.1 循證護理使護理活動從被動轉為主動。循證護理是遵循最佳證據(jù)的新思想、新概念從醫(yī)學領域延伸到護理領域,其實質是在客觀明確應用最新證據(jù)的基礎上開展護理工作[3]。對護理學科而言,循證護理使經(jīng)驗主義的傳統(tǒng)護理模式轉變?yōu)橐罁?jù)科學研究的新理念護理[4]。其構建在護理人員的臨床實踐基礎上,以臨床實踐中的護理問題為出發(fā)點,促進直接經(jīng)驗和間接知識在實踐中的綜合作用,它是整體護理的延伸和完善[5]。作者對氣胸患者進行胸腔閉式引流瓶更換時間的護理工作中成立循證護理小組,規(guī)定工作職責,同時針對患者存在的焦慮緊張心理、疼痛不適、經(jīng)濟負擔、更換引流瓶造成感染風險增加等問題,歸納實證,查找文獻,決定將每天更換引流瓶改為每周1次,實驗組96例而感染僅為1例,既減輕了患者的經(jīng)濟負擔,也減少了護士的工作量,使護理工作從被動轉為主動,并使患者最終獲益。

4.2 循證護理有利于更新護理知識。針對胸腔閉式引流瓶最佳更換時間這一護理問題,作為護士,要尋找資料,查閱文獻。英國胸科學會于2003年5月發(fā)表了胸腔閉式引流指南,詳細闡述胸腔閉式引流的操作規(guī)范,水封瓶的管理等,但未曾提到需要更換引流瓶[6]。Davis等[7]做了80例胸腔閉式引流,進行嚴格無菌操作,并沒有更換引流瓶,結果沒有1例發(fā)生胸腔內感染。李清等[8]對196例胸腔閉式引流患者引流瓶更換時間進行研究,每周更換1次水封瓶并不會增加胸腔內感染及水封瓶內細菌定植的機會。因此,作者認為實施循證護理,護士首先是要具有豐富護理知識和護理技能前提下進一步學習新知識,查閱國內外文獻,從而在基層醫(yī)院開展循證護理。本組96例氣胸行胸腔閉式引流,其引流瓶更換時間定為第周更換1次找到了相關理論依據(jù),其結果感染發(fā)生僅1例,占1.04%。

4.3 循證護理更體現(xiàn)人性化。英國胸科學會發(fā)表的胸腔閉式引流指南[6]主張要鼓勵患者對其胸腔引流管和引流系統(tǒng)負責,應告知他們保持水封瓶在其胸腔水平以下并報告發(fā)生的問題。本院是基層醫(yī)院,根據(jù)患者的實際情況:如:文化素質不高,老年患者反應遲緩等,把護理水封瓶工作交給患者負責顯然不符合人性化護理,作者針對患者實際情況,成立循證護理小組,對患者實施全面負責,包括患者心理護理,健康宣教、引流系統(tǒng)的管理和護理、病情觀察等,使患者安全、放心。

4.4 胸腔閉式引流瓶延長1周更換的優(yōu)越性。將氣胸患者胸腔閉式引流瓶更換時間從每天更換1次改為每周更換1次,消除了患者更換引流瓶導致的緊張心理,減輕了患者的經(jīng)濟負擔、節(jié)約了衛(wèi)生資源,也節(jié)省了護士工作量,提高了護理質量,值得臨床推廣應用。

[1] 周思.循證護理與臨床應用.現(xiàn)代護理,2004,10(6):569

[2] 葉仙珍.關于中老年自發(fā)性氣胸護理的體會.臨床醫(yī)學工程,2010,11(8):130

[3] 宋向陽,李武平,錢嬌月,等.從認識論角度看循證護理.現(xiàn)代護理,2006,12(2):169

[4] 馮先瓊,成冀娟,李繼平.循證護理:護理發(fā)展新動態(tài).實用護理雜志,2001,17(6):1

[5] 孫柳.循證護理的展望.循證醫(yī)學,2004,4(3):174

[6] Laws D,Neville E,Duffy J.British Thoracic Society guidelines for the insertion of chest drain,2003,58(supp12):53

[7] Davis J W,Mackersie R C,Hoyt D B,et al.Randomized study for discontinuing tube thoracostomy drainage.J Am Coll Sueg,1994,179(5):553

[8] 李清,朱解琳.胸腔閉式引流一次性水封瓶更換時間的臨床研究.中華護理雜志,2005,40(4):155