陸衛(wèi)風(fēng) 楊 波 王本瀚 郭效東 任廷文 吳艷芝 楊俊國

1）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450052 2）中國人民解放軍第153中心醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450000

1 材料與方法

1.1 對象 本院2006－10～2010－01收治的難治性癲患者34例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）癲病程3～4a；（2）每月發(fā)作4次以上；（3）經(jīng)長期、系統(tǒng)的多種抗癲藥物治療，即使在血藥濃度檢測下，也不能控制者。（4）腦電圖表現(xiàn)為雙側(cè)彌散性異常，或雖有定位診斷意義，但腦MRI顯示無癲病灶，無法行開顱癲病灶切除術(shù)；（5）伴有智力減退的兒童Lennox－Gastaut綜合征?；颊咭话闱闆r：男29例，女5例；年齡7～56歲，平均23歲；病程5～32a，平均15.6a。發(fā)作類型：全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作（大發(fā)作）28例，復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作6例。發(fā)作頻率：從每月3～4次至每日10余次不等，10例伴有智力減退，5例伴有精神癥狀。動態(tài)視頻腦電圖監(jiān)測：單側(cè)顳葉起源5例，單側(cè)額顳10例，雙側(cè)彌散異常但以一側(cè)為主11例，雙側(cè)彌散異常無法定側(cè)定位8例。

1.2 手術(shù)方法 34例患者術(shù)前均行Siemens 3.0TMR掃描，圖像數(shù)據(jù)以無損Dicom格式輸入計(jì)算機(jī)計(jì)劃系統(tǒng)（德國BrainLab公司）。手術(shù)麻醉均采用氣管插管全麻，麻醉后在手術(shù)間安裝頭部定位框架（瑞典Leksell公司），建立框架與頭顱的坐標(biāo)系統(tǒng)，監(jiān)護(hù)病人到64排螺旋CT行2mm薄層定位掃描，建立基于框架坐標(biāo)系統(tǒng)的CT影像數(shù)據(jù)，護(hù)送病人回手術(shù)室，將CT影像的Dicom數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)計(jì)劃系統(tǒng)，在計(jì)算機(jī)計(jì)劃軟件中實(shí)現(xiàn)MRI與CT數(shù)據(jù)的三維圖像融合，根據(jù)患者術(shù)前腦電圖結(jié)果設(shè)計(jì)毀損靶點(diǎn)，一般選取主側(cè)的Forel－H區(qū)、杏仁核、海馬結(jié)構(gòu)、胼胝體前1／3作為毀損靶點(diǎn)，對有精神癥狀的患者可增加扣帶回前部靶點(diǎn)，在計(jì)算機(jī)融合圖像中點(diǎn)取對應(yīng)毀損部位自動獲得靶點(diǎn)坐標(biāo)，打印出靶點(diǎn)坐標(biāo)記錄參數(shù)表，開始手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，頭部抬高30°，采用眉間后10～12cm中線旁開2.5～3.0cm縱向切口，長度3cm，左右分別顱骨鉆孔，切開硬腦膜，盡量避免腦脊液流失。安裝立體定向儀弓形架，連接射頻儀與射頻電極（瑞典Leksell公司），根據(jù)靶點(diǎn)坐標(biāo)值調(diào)整好坐標(biāo)刻度，先毀損主側(cè)Forel－H區(qū)，毀損溫度68℃，時(shí)間40s，應(yīng)用1mm×4mm射頻電極。再依次毀損其他靶點(diǎn)，毀損溫度76℃，時(shí)間70s，應(yīng)用2mm×4mm射頻電極。術(shù)中記錄阻抗變化。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、止血、脫水藥物，并給予抗癲及鎮(zhèn)靜藥物避免躁動刺激癲發(fā)作。術(shù)后3d復(fù)查頭顱CT了解毀損部位有無出血和水腫情況。

2 結(jié)果

2.1 療效評定 術(shù)后34例全部隨訪，隨訪時(shí)間12～26個(gè)月，平均18個(gè)月?；究刂?1例，其中9例癲未再發(fā)作，4例發(fā)作次數(shù)減少50%以上；顯著改善8例；良好4例；效差1例，無改善0例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 34例患者中術(shù)后出現(xiàn)Forel－H毀損區(qū)對側(cè)肢體輕癱6例，其中3例為麻醉清醒后即出現(xiàn)，3例為術(shù)后1～2d出現(xiàn)，復(fù)查頭顱CT未見出血，毀損灶大小均正常，水腫靠近內(nèi)囊后肢可能影響對側(cè)肢體運(yùn)動功能，經(jīng)過脫水防治腦水腫和給予抗血管痙攣、改善微循環(huán)藥物均恢復(fù)良好。術(shù)后出現(xiàn)短期記憶減退2例，均為杏仁核海馬復(fù)合體毀損所致，扣帶回前部毀損后常出現(xiàn)發(fā)熱、定向力障礙、反應(yīng)遲鈍、情感淡漠、嗜睡、尿失禁等短期并發(fā)癥，多在2周內(nèi)恢復(fù)正常。防治并發(fā)癥的措施主要為毀損時(shí)間、溫度的適當(dāng)調(diào)節(jié)和術(shù)后抗水腫以及改善微循環(huán)藥物的應(yīng)用。

3 討論

1948年，Spiegel和Wysis在動物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上首先采用立體定向技術(shù)治療難治性癲。國內(nèi)外有許多學(xué)者嘗試了不同的靶點(diǎn)組合：Korzenev對癲合并難治性強(qiáng)迫癥狀的患者行扣帶回或內(nèi)囊前肢加杏仁核毀損的方法［2］，國內(nèi)許建平等自20世紀(jì)70年代開始了腦立體定向技術(shù)治療癲的臨床研究，手術(shù)療效達(dá)80%左右。本組患者根據(jù)腦電圖改變及臨床發(fā)作形式，主側(cè)Forel－H區(qū)、杏仁海馬復(fù)合體，雙側(cè)杏仁核＋雙側(cè)胼胝體毀損。一般認(rèn)為從豆?fàn)詈说胶谫|(zhì)的蒼白球離心纖維是癲傳導(dǎo)經(jīng)路重要組成部分，而Forel－H區(qū)是該傳導(dǎo)經(jīng)路的必經(jīng)之處，也是癲發(fā)放傳導(dǎo)纖維最集中的部位，F(xiàn)orel－H 區(qū)解剖坐標(biāo)：x：8mm，y：－4mm，z：－4mm，毗鄰內(nèi)囊、紅核和底丘腦核，定位不準(zhǔn)可發(fā)生嚴(yán)重的偏癱。我們利用計(jì)算機(jī)輔助的立體定向和CT／MR圖像融合技術(shù)，參考Schaltenbrand－Talairach圖譜，實(shí)現(xiàn)功能靶點(diǎn)坐標(biāo)可視化，精確定位，同時(shí)采用1mm×4mm細(xì)電極，毀損控制在68℃，40s，減少了并發(fā)癥，僅6例病人出現(xiàn)肢體一過性的輕癱。杏仁核與海馬結(jié)構(gòu)既是顳葉癲的致灶，也是顳葉癲放電的主要傳播途徑及強(qiáng)化結(jié)構(gòu)，能長久支持腦內(nèi)各種泛化電活動，調(diào)節(jié)腦內(nèi)傳導(dǎo)沖動的易感性，是癲傳導(dǎo)通路重要的扳機(jī)點(diǎn)。傳統(tǒng)的CT定位不能區(qū)分杏仁核和海馬結(jié)構(gòu)，尤其是不能實(shí)現(xiàn)海馬全程毀損。我們應(yīng)用德國BrainLAB公司計(jì)劃系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)海馬杏仁核精確分區(qū)和海馬結(jié)構(gòu)全程毀損，包括海馬頭、體和尾部，極大的提高了療效。胼胝體連接3、1、2、17區(qū)以外的兩側(cè)大腦半球相應(yīng)的皮質(zhì)區(qū)，一側(cè)大腦半球的任何皮質(zhì)區(qū)的活動都可以通過胼胝體迅速有效的傳至同側(cè)和對側(cè)大腦半球，從而使兩個(gè)大腦半球成為一個(gè)功能整體。近年來，臨床已廣泛應(yīng)用外科手術(shù)切斷或射頻破壞胼胝體前部治療難治性癲。我們應(yīng)用雙側(cè)非對稱靶點(diǎn)設(shè)計(jì)方式，毀損胼胝體前部1／4，對伴有精神癥狀的，同期毀損扣帶回［3］。

術(shù)后隨訪顯示，手術(shù)的總有效率達(dá)到85%以上。本組的手術(shù)結(jié)果表明，患者的并發(fā)癥多為早期暫時(shí)性并發(fā)癥，如術(shù)后高熱、尿失禁、定向力障礙、肢體無力等，以上癥狀于術(shù)后2周內(nèi)基本恢復(fù)正常，未對患者的功能造成影響。立體定向手術(shù)具有相對安全、簡便、適應(yīng)證廣、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，為難治性癲患者提供了一種安全有效的治療方法，但適應(yīng)證的選擇、靶點(diǎn)組合還需進(jìn)一步探討，療效也還需更長期的隨訪支持。

［2］趙繼宗 .微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：527－545.

［3］Anderson CA，Arcniegas DB.Neurosurgical interventions for neuropsychiatric syndromes［J］.Curr Psychiatry Rep，2004，6（5）：355－363.