王智勇 艾昌淼 揭明強(qiáng) 羅興武

廣東佛岡縣人民醫(yī)院腦外科 清遠(yuǎn) 511600

顱腦手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染是嚴(yán)重的醫(yī)院感染，由于很多抗菌藥物不能通過(guò)血腦屏障，故其臨床治療難度較大。我科2006－01～2011－03對(duì)28例顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染采用腰大池置管引流術(shù)治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 男20例，女8例；年齡23～68歲，平均45歲。開(kāi)放性顱腦外傷14例，高血壓腦出血4例，腦室外引流術(shù)6例，側(cè)腦室腹腔分流術(shù)4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有發(fā)熱癥狀，體溫在38.6℃～40.8℃，高熱出現(xiàn)時(shí)間在術(shù)后3～11 d，平均6.5 d，并有頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀，意識(shí)障礙加深，GCS評(píng)分下降。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 周?chē)笾邪准?xì)胞計(jì)數(shù)增高為（16.4～29.6）×109個(gè)／L；腦脊液（CSF）外觀渾濁，白細(xì)胞總數(shù)明顯增多，以多形核白細(xì)胞為主，蛋白定性（＋＋）～（＋＋＋＋），糖及氯化物明顯下降甚至幾乎為零；CSF細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌2例，無(wú)菌生長(zhǎng)8例。

1.4 方法 腰穿確診為顱內(nèi)感染后，在更換易透過(guò)血腦屏障的敏感抗生素和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療的同時(shí)，行腰大池置管引流術(shù)，并經(jīng)引流管緩慢注入萬(wàn)古霉素15～20 mg（稀釋為10 mL），1～2次／d，夾閉2 h后開(kāi)放引流；待細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)出報(bào)告后及時(shí)調(diào)整抗生素。應(yīng)用調(diào)速器或調(diào)整腰大池引流管出口的高度控制引流量，引流量一般為10 mL／h左右，每日引流量150～350 mL。每日更換引流袋1次，定期行腦脊液常規(guī)檢查，直至顱內(nèi)壓正常，腦脊液常規(guī)化驗(yàn)正常3 d后拔除引流管。

腰大池置管方法：患者取側(cè)臥位，腰3－4或腰4－5椎間隙為穿刺點(diǎn)，術(shù)野消毒后局部麻醉，用腰穿針垂直穿入腰大池，見(jiàn)腦脊液流出即測(cè)壓，若壓力＞270 mm H2O，先緩慢放出少量腦脊液，再測(cè)壓力＜270 mm H2O時(shí)置入腰大池引流管至蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)10～12 cm，檢查腦脊液流出通暢后，縫線固定引流管于皮膚上，引流管外部順后背正中向上引至肩部并用長(zhǎng)膠布全程固定，安置三通裝置后連接好引流袋，引流管出口平腋中線10～15 cm為宜，檢查各個(gè)連接處，組成密閉引流系統(tǒng)。

2 結(jié)果

本組病例經(jīng)上述治療2～7 d（平均4.1 d）后，體溫下降至＜37℃，CSF白細(xì)胞數(shù)減少至正常3 d，于引流1～2周后（平均10.8 d）撥管。治愈14例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效8例，有效率71.4%。腦脊液白細(xì)胞數(shù)明顯下降，糖及氯化物明顯升高，顱內(nèi)壓明顯下降，治療過(guò)程中未出現(xiàn)鞘內(nèi)注藥的不良反應(yīng)。

3 討論

顱內(nèi)感染是顱腦手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為2%～18%［1］，病死率高達(dá)58%。開(kāi)放性顱腦外傷、以及手術(shù)本身使得腦組織和血腦屏障受到破壞，加上顱外一些并發(fā)癥等，使顱內(nèi)感染的發(fā)生率明顯升高。引起手術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素［2］：包括手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后腦脊液漏、放置各種引流管、后顱凹入路、合并糖尿病及開(kāi)放性顱腦損傷等。

術(shù)后顱內(nèi)感染死亡原因?yàn)轱B內(nèi)高壓（占45%），因此及早引流炎性腦脊液，降低顱內(nèi)壓極為重要。腰大池引流直接對(duì)感染液進(jìn)行引流，符合外科感染治療的基本原則，是一種對(duì)感染灶的積極性清除。緩慢引流腦脊液能使顱內(nèi)壓緩慢均勻下降，不致形成明顯壓力差。Munch等［3］在進(jìn)行一組控制性腰大池引流治療頑固性顱內(nèi)高壓的研究后認(rèn)為，在腰大池引流過(guò)程中，只要CT檢查腦基底池可見(jiàn)時(shí)腦疝的危險(xiǎn)極小，腰大池引流能有效降低頑固性顱內(nèi)高壓。同時(shí)鞘內(nèi)注射將藥物經(jīng)腰大池引流管注入蛛網(wǎng)膜下腔，操作安全、療效肯定，能及時(shí)控制炎癥。過(guò)快的腦脊液引流會(huì)引發(fā)腦血管痙攣，故控制流速、緩慢引流非常重要，本組病人均控制腦脊液引流速度為10 mL／h左右，未出現(xiàn)腦疝情況。

顱內(nèi)感染傳統(tǒng)的治療方法為全身使用大劑量抗生素，但其缺點(diǎn)主要是普通抗生素難以透過(guò)血腦屏障、大劑量使用廣譜抗生素造成細(xì)菌耐藥及二重感染加重、對(duì)肝腎功能存在潛在危害等，筆者認(rèn)為應(yīng)用腰大池置管持續(xù)外引流治療顱內(nèi)感染有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）能夠及時(shí)有效地引流出炎性腦脊液，防止其在腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔滯留，減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連，同時(shí)避免或減輕其逆流對(duì)腦室的刺激及壓迫。（2）緩慢放出炎性腦脊液，能夠有效降低顱內(nèi)壓力，預(yù)防顱內(nèi)壓力增高，減少脫水劑的用量，避免了水、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。（3）鞘內(nèi)注射既可使藥物迅速在腦脊液中達(dá)到有效濃度，又可避免大劑量靜脈用藥帶來(lái)的不良反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（4）操作簡(jiǎn)單，技術(shù)容易掌握，對(duì)患者損傷輕，避免了反復(fù)腰穿引起的痛苦。

為提高治療效果，除了選用敏感、能通過(guò)血腦屏障的抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，拔除顱內(nèi)引流異物外，同時(shí)加強(qiáng)引流，使細(xì)胞因子、炎癥因子、細(xì)菌毒素等直接排出體外，減輕對(duì)腦組織的損傷［4］。腰大池置管引流并鞘內(nèi)注入抗生素使之越過(guò)血腦屏障，增加腦脊液中藥物濃度，明顯提高了治療效果。隨著第三代頭孢菌素和喹諾酮類(lèi)藥物的廣泛應(yīng)用，革蘭性陰性菌的感染比例下降，革蘭陽(yáng)性菌感染的比例呈上升趨勢(shì)。其中以MRSA［5］與MRSE占大多數(shù)。在確定顱內(nèi)感染后我們主張首次選用萬(wàn)古霉素15～20 mg（生理鹽水稀釋至10 mL）鞘內(nèi)注射，1～2次／d，夾閉2 h后開(kāi)放引流；待細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)出報(bào)告后及時(shí)調(diào)整抗生素；本組有1例更換鞘內(nèi)用藥后效果良好。

抗生素的使用時(shí)間，我們的經(jīng)驗(yàn)是在體溫正常，腦脊液常規(guī)化驗(yàn)正常后3 d停用抗生素，未出現(xiàn)1例感染復(fù)發(fā)者。

腰大池置管引流術(shù)的并發(fā)癥及處理：（1）急性硬膜下血腫：由于過(guò)快過(guò)量的引流，顱內(nèi)壓波動(dòng)大致腦組織塌陷橋靜脈撕裂所致，可通過(guò)調(diào)速器控制腦脊液引流量，一般每天控制150～350 mL，可避免引流過(guò)度的發(fā)生。（2）引流管不暢：主要原因有位置不當(dāng)、導(dǎo)管折斷、腦脊液中破碎組織造成導(dǎo)管阻塞等，可用小劑量尿激酶或生理鹽水沖洗或重新更換引流管。（3）引流管脫出：較常見(jiàn)，對(duì)此我們采取縫線固定引流管于皮膚上，引流管外部順后背正中向上引至肩部并用長(zhǎng)膠布全程固定，每日檢查膠布固定情況，及時(shí)更換，明顯減少引流管的脫出。（4）神經(jīng)根刺激癥狀：部份病人可有腿部不適或輕度神經(jīng)根痛，拔除導(dǎo)管后，癥狀可消失。本組無(wú)神經(jīng)根刺激癥狀。（5）穿刺部位腦脊液外溢：引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，形成竇道。本組病例常規(guī)在撥管后于穿刺部位縫合1～2針，未出現(xiàn)腦脊液漏現(xiàn)象。（6）低顱壓綜合征或氣顱：引流量過(guò)多、過(guò)快所致，可通過(guò)抬高引流管出口或調(diào)速器控制引流量。本組2例出現(xiàn)氣顱，均自行吸收消失。（7）抽搐：因鞘內(nèi)注藥速度過(guò)快或藥量過(guò)多所致。在鞘內(nèi)注藥時(shí)宜緩慢推注。

腰大池置管引流術(shù)并鞘內(nèi)注藥治療顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染，并發(fā)癥少，減少反復(fù)腰穿給患者帶來(lái)的痛苦與不便，能使腦脊液中藥物濃度高，效果好，可明顯縮短療程，改善預(yù)后，減少患者住院費(fèi)用。因此，筆者認(rèn)為該方法可作為治療顱內(nèi)感染的首選方法。

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