張 凌

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第六醫(yī)院·浙江省麗水市人民醫(yī)院骨科，浙江 麗水 323000)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是近年興起的微創(chuàng)治療新技術(shù)，已逐漸用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤等的治療，具有創(chuàng)傷小、疼痛緩解率和功能改善率高等特點[1]。2006年1月至2010年1月，我院應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮性骨折患者62例，均取得滿意療效?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2006年1月至2010年1月在我院住院治療的骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮性骨折患者62例，其中男38例，女24例;年齡64～87 歲，平均(78.9±6.9)歲;均為單椎體骨折，累及節(jié)段 T10～L5。所有患者均經(jīng)X線攝片及CT檢查確診，椎體有明顯骨質(zhì)疏松且壓縮性骨折呈楔形變，椎體后壁完整，無明顯的椎體內(nèi)占位性病變和脊髓及神經(jīng)根損害癥狀;經(jīng)術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，先側(cè)方透視，確定病椎及椎弓根方向，再正位透視確定椎弓根位置，用甲紫定位標記。穿刺點一般為單側(cè)椎弓根外側(cè)緣向外旁開1.5～2.0 cm處體表投影點;若椎弓根細小，則于雙側(cè)椎弓根穿刺?！癈”型臂X線機監(jiān)控下，進針到達椎體1/3處，混合骨水泥成牙膏狀插入空針，接到穿刺針加壓推注，邊推邊在X線機下監(jiān)視，至椎體后壁即停止推注，2～4 min凝固硬化后再拔出穿刺針，骨水泥為2～6 cm。骨水泥注射后觀察10～15 min，了解注射骨水泥后的反應(yīng)，術(shù)后患者椎體正側(cè)位X線攝片復(fù)查，保持臥位24～48 h。

1.3 療效評定標準

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)標準[2]將疼痛緩解程度分為:完全緩解(CR)，治療后完全無痛;部分緩解(PR)，疼痛較治療前明顯減輕，睡眠基本不受影響，能正常生活;輕度緩解(MR)，疼痛較前減輕但仍明顯，睡眠受干擾;無效(NR)，疼痛與治療前比較無減輕。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間45～105 min。術(shù)后1～2 d，疼痛完全緩解45例，部分緩解11例，輕度緩解6例，無效0例。術(shù)后無一例發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

3 護理要點與體會

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理

經(jīng)皮椎體成形術(shù)是新近開展的一種微創(chuàng)手術(shù)，患者對其認知程度有限，存在一定的恐懼心理。護士應(yīng)向患者詳細介紹手術(shù)方式及效果，消除其恐懼心理，爭取配合。

3.1.2 體位護理

術(shù)中常采用俯臥位，故術(shù)前兩天應(yīng)開始訓(xùn)練患者保持俯臥位2h。俯臥位時，雙手臂置于肩部上方，肘關(guān)節(jié)輕度屈曲，受壓部位及膝關(guān)節(jié)處墊上適當軟枕，使患者舒適。對于壓縮性骨折患者，俯臥位時可將小枕置于肩胸部和骨盆處或?qū)⑹中g(shù)床兩頭搖起，使身體處于過伸體位以利于骨水泥有效填充。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 一般護理

嚴密監(jiān)測患者生命體征，尤其是呼吸狀況，觀察有無脂肪栓塞的出現(xiàn)。常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5 d。術(shù)后1 h應(yīng)保持仰臥位，因90%的骨水泥在術(shù)后1 h內(nèi)達最大強度[3]。平臥1 h后可在床上翻身，臥床2～6 h后若疼痛明顯緩解可側(cè)臥位坐立，若無不適可在扶持下站立并鼓勵患者行走。若疼痛緩解不明顯可延長臥床時間，同時做好心理疏導(dǎo)，強調(diào)個體差異，指出絕大多數(shù)患者在術(shù)后24～48 h疼痛可完全緩解。對于年老體弱者，可延長臥床時間，但指導(dǎo)其多翻身以防壓瘡。

3.2.2 功能鍛煉

疼痛緩解明顯的患者，術(shù)后2～6 h可進行功能鍛煉，一般術(shù)后2～3 d鼓勵下床活動。開始時在床上練習(xí)直腿抬高及抗阻力伸腿，以鍛煉股四頭肌肌力，協(xié)助患者側(cè)臥位坐起，床邊站立，逐漸下床行走，術(shù)后第2天加強腰背肌功能鍛煉，以增強脊柱穩(wěn)定性，可采用五點式或雙飛燕式，循序漸進，堅持半年以上。

3.2.3 觀察及護理術(shù)后并發(fā)癥

骨水泥外滲:在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中發(fā)生率為20% ～67%[4]，發(fā)生率與注射骨水泥量相關(guān)，主要是骨水泥通過椎體后方破損的骨皮質(zhì)或靜脈流向椎旁組織、椎間隙、硬膜外、椎間孔。但絕大多數(shù)患者無臨床癥狀，僅3.7% ～5%的患者出現(xiàn)神經(jīng)根病，表現(xiàn)為肋間神經(jīng)痛和腰肌疼痛等，一般通過局部注射麻醉藥解決，必要時可靜脈滴注地塞米松。

肺栓塞:主要是由于骨水泥通過椎旁靜脈滲漏導(dǎo)致[5]。注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難、發(fā)紺等肺栓塞癥狀發(fā)生，若有，應(yīng)及時報告醫(yī)師，囑患者絕對臥床，避免搬動，給予吸氧和心電監(jiān)護，控制輸液速度，鼓勵咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑予以肺動脈溶栓治療(如低分子肝素皮下注射、尿激酶靜脈滴入等)。根據(jù)病情準備急救藥物、器械。本組患者無肺栓塞發(fā)生。

神經(jīng)功能障礙:為嚴重的并發(fā)癥，是由骨水泥滲漏所致[6]。預(yù)防骨水泥滲漏的主要措施是在側(cè)位透視的嚴密監(jiān)視下注射，一旦發(fā)現(xiàn)滲漏則立即停止注射。護士應(yīng)密切觀察患者的雙下肢肌力、運動感覺，皮膚色澤、溫度，足趾活動度，足背動脈搏動，以及大小便情況，及時報告醫(yī)師采取相應(yīng)措施。

發(fā)熱:最常見，主要是骨水泥聚合產(chǎn)熱引起發(fā)熱和腰部腫脹感，體溫升高一般不超過38.5℃[7]。應(yīng)做好患者的生活護理，保持床單清潔干燥，鼓勵患者多飲水以加快造影劑的排泄。高熱患者每4 h測量體溫1次，可給予溫水、酒精擦浴，遵醫(yī)囑服用退熱藥等。本組8例患者術(shù)后發(fā)熱，給予消炎痛栓塞肛后，體溫降至正常。

感染:嚴格遵守無菌操作規(guī)程，術(shù)后按壓穿刺點3～5 min，觀察穿刺點有無滲血、滲液，保持穿刺部位敷料干燥，若有滲血或被汗液、尿液浸濕應(yīng)立即更換，遵醫(yī)囑使用抗生素3～5 d預(yù)防感染。本組患者未發(fā)生傷口感染。

疼痛:是與骨水泥滲漏無關(guān)的漸進性疼痛，可能是因骨水泥注入椎體后導(dǎo)致缺血或椎體對骨水泥的炎癥反應(yīng)所致[8]。本組患者術(shù)后當天均主訴腰背部酸、脹痛不適，給予非類固醇抗炎藥治療2～3 d后好轉(zhuǎn)。

3.3 出院指導(dǎo)

大部分患者在術(shù)后2～3 d即可出院，須指導(dǎo)患者定期在門診治療骨質(zhì)疏松。出院時加強健康教育，指導(dǎo)患者服用鈣劑、維生素D、雌激素、二磷酸鹽、鮭魚降鈣素等藥物;調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多吃富含鈣、磷和維生素D的食物，如奶類、魚、蝦、海產(chǎn)品、豆類及其制品，多吃水果，每日堅持飲牛奶500 mL，胃酸分泌過少者可在食物中放入少量醋(增加鈣吸收);改變不良生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒、飲濃茶、飲咖啡等，因其是骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的危險因素;培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，適當增加日曬及戶外活動，促進皮膚維生素D3的合成，促進骨的礦化。60歲以上的老年人應(yīng)重視骨密度的檢查，預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松，避免再次發(fā)生椎體壓縮性骨折[9]。

4 討論

椎體壓縮性骨折是老年骨質(zhì)疏松癥常見的并發(fā)癥，可發(fā)生在輕微創(chuàng)傷后或為自發(fā)性，通常引起胸腰部不同程度的疼痛和運動障礙。該病傳統(tǒng)的治療方法為臥硬板床4～8周，服用消炎止痛藥物，行腰背肌功能鍛煉。老年患者長時間臥床，易出現(xiàn)情緒波動以及發(fā)生壓瘡、肺炎、尿路感染、便秘等多種并發(fā)癥，且由于長時間臥床、缺乏鍛煉，可使骨質(zhì)疏松癥狀加重。經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折，可起到迅速止痛、穩(wěn)定脊柱的作用[10]，療效可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可迅速緩解疼痛。其機制目前尚不完全清楚，主要作用有:術(shù)中注入骨水泥，能提高病變椎體的生物力學(xué)性能，固定微小骨折，減少骨折端的微小移動，從而減少對痛覺神經(jīng)末梢的刺激;因骨水泥在固化過程中釋放能量，局部溫度較高，可能達70℃，對骨折周圍的神經(jīng)末梢造成燒灼壞死而可緩解疼痛。本組資料顯示，對骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療時，抗骨質(zhì)疏松同等重要;同時，做好充分的術(shù)前準備、細致周到的心理護理及術(shù)后嚴密的病情觀察、康復(fù)指導(dǎo)是提高手術(shù)成功率、減少或避免并發(fā)癥的重要保證。

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