程桂香 朱正盛

1.江蘇省鎮(zhèn)江市潤州區(qū)寶塔路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部，江蘇鎮(zhèn)江 212003；2.江蘇省無錫市新區(qū)新安街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防保健科，江蘇無錫 214135

高血壓是一種危害人類健康的常見病、多發(fā)病。據(jù)衛(wèi)生部、科技部和國家統(tǒng)計(jì)局2004年發(fā)布的“中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀”報(bào)告指出，我國18歲及以上居民原發(fā)性高血壓病發(fā)病率為18.8%，估計(jì)全國發(fā)病人數(shù)約1.6億[1]。隨著人口老齡化的進(jìn)程加速，如不加以有效干預(yù)，預(yù)計(jì)今后一段時(shí)期我國的原發(fā)性高血壓病、腦卒中、冠心病的發(fā)病率仍將繼續(xù)增高。目前我國高血壓存在高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和低知曉率、低治療率、低控制率[2]。高血壓一般需長期甚至終身治療，其關(guān)鍵是要求患者嚴(yán)格遵從醫(yī)療方案，具有良好的遵醫(yī)行為。

社區(qū)護(hù)理的職責(zé)是為社區(qū)成員提供促進(jìn)健康、維持健康、健康教育、管理、協(xié)調(diào)和連續(xù)性的照顧以達(dá)健康目的[3]。為進(jìn)一步求證護(hù)理干預(yù)對高血壓患者遵醫(yī)行為的影響，本研究收集國內(nèi)現(xiàn)有資料進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，并結(jié)合臨床，為提高高血壓患者遵醫(yī)行為提供更可靠的證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

國內(nèi)公開發(fā)表的有關(guān)社區(qū)護(hù)理干預(yù)對高血壓患者遵醫(yī)行為影響的臨床隨機(jī)、半隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

系統(tǒng)檢索CNKI全文數(shù)據(jù)庫（1979～2009年）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（1989～2009年）、萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫（1982～2009年），檢索詞為：高血壓、護(hù)理干預(yù)、遵醫(yī)、依從。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①臨床隨機(jī)（半隨機(jī)）對照研究；②干預(yù)組（Intevention Group）為社區(qū)護(hù)理干預(yù)+常規(guī)治療，對照組（Control Group）為常規(guī)治療；③研究結(jié)局為遵醫(yī)服藥、飲食控制、控制體重、監(jiān)測血壓、體育鍛煉等遵醫(yī)行為；④研究結(jié)局為二分類資料。

1.4 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①“隨機(jī)”為隨機(jī)抽樣；②文獻(xiàn)內(nèi)容為方法學(xué)研究、meta分析、系統(tǒng)評價(jià)以及綜述、個(gè)案等；③同一群人的重復(fù)研究結(jié)果；④研究結(jié)局為計(jì)量資料或等級資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度（RR）為分析統(tǒng)計(jì)量；計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），各效應(yīng)量均以95%CI表示。各研究間若存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；若無異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到可能相關(guān)文獻(xiàn)163篇，由兩位研究者分別閱讀判定是否納入研究，有分歧的由兩者討論決定或第3者決定是否納入，排除重復(fù)文獻(xiàn)，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入文獻(xiàn)11篇[4-14]，總例數(shù)1 455例，其中：社區(qū)護(hù)理干預(yù)組736例、對照組719例；男971例、女530例。研究結(jié)局為遵醫(yī)服藥（按時(shí)服藥）、合理飲食（飲食控制）、監(jiān)測血壓（定期檢查）、情緒穩(wěn)定、適度鍛煉、控制體重、戒煙限酒等指標(biāo)，皆為二分類變量。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)

納入研究的質(zhì)量評價(jià)采用Jadad量表記分法[15]（1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量）。如下：（1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生：①恰當(dāng)：計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似方法（2分）；②不清楚：隨機(jī)試驗(yàn)但未描述隨機(jī)分配的方法（1分）；③不恰當(dāng)：采用交替分配的方法如單雙號（0分）。（2）隨機(jī)化隱藏：①恰當(dāng)：中心或藥房控制分配方案或用序列編號一致的容器、現(xiàn)場計(jì)算機(jī)控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知分配序列的方法（2分）；②不清楚：只表明使用隨機(jī)數(shù)字表或其他隨機(jī)分配方案（1分）；③不恰當(dāng)：交替分配、病例號、星期日數(shù)、開放式隨機(jī)號碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分組的可預(yù)測性的措施（0分）；④未使用（0分）。（3）盲法：①恰當(dāng)：采用了完全一致的安慰片劑或類似方法（2分）；②不清楚：試驗(yàn)陳述為盲法，但未描述方法（1分）；③不恰當(dāng)：未采用雙盲或盲的方法不恰當(dāng)，如片劑和注射劑比較（0分）。（4）撤出與退出：①描述了撤出或退出的數(shù)目和理由（1分）；②未描述撤出或退出的數(shù)目或理由（0分）。

本研究11篇文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果如下：8篇文獻(xiàn)[5，7-10，12-14]采用隨機(jī)分配，但未描述隨機(jī)分配方法，3篇文獻(xiàn)[4，6，11]隨機(jī)分配方法不恰當(dāng)；11篇文獻(xiàn)[4-14]的隨機(jī)化隱藏方法皆不清楚；均未采用盲法；3篇文獻(xiàn)[4-6]出現(xiàn)失訪病例，但未描述失訪理由。11 篇文獻(xiàn)中 7 篇[7-10，12-14]Jadad 得分為 3 分、2 篇[5，11]為 2 分、2篇[4，6]為 1 分。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 遵醫(yī)服藥 11個(gè)研究[4-14]均觀察了社區(qū)護(hù)理干預(yù)對高血壓患者遵醫(yī)服藥（按時(shí)服藥）的影響。共1 455例，社區(qū)護(hù)理干預(yù)組736例和常規(guī)治療組719例。異質(zhì)性分析：Chi2=43.89，df=10（P＜0.01），表示研究間存在異質(zhì)性，Meta分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù)能提高高血壓患者遵醫(yī)服藥行為，與常規(guī)治療組比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.45，P＜ 0.01），RR（95%CI）為 1.81（1.51～2.17）。

2.3.2 飲食控制 有7個(gè)研究[4-8，11-12]觀察了社區(qū)護(hù)理干預(yù)對高血壓患者飲食控制（合理飲食、低鹽低脂）的影響。共981例，社區(qū)護(hù)理干預(yù)組496例和常規(guī)治療組485例。異質(zhì)性分析：Chi2=1.64，df=6（P=0.95），表示研究間無異質(zhì)性，Meta分析采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù)能提高高血壓患者飲食控制（合理飲食、低鹽低脂）行為，與常規(guī)治療組比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=10.16，P＜0.01），RR（95%CI）為 1.87（1.65～2.11）。

2.3.3 體育鍛煉 有10個(gè)研究[4-5，7-14]觀察了社區(qū)護(hù)理干預(yù)對高血壓患者體育鍛煉（適量運(yùn)動）的影響。共1 346例，社區(qū)護(hù)理干預(yù)組679例和常規(guī)治療組667例。異質(zhì)性分析：Chi2=12.28，df=9（P=0.20），表示研究間無異質(zhì)性，Meta分析采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù)能提高高血壓患者體育鍛煉（適量運(yùn)動）行為，與常規(guī)治療組比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=11.83，P＜ 0.01），RR（95%CI）為 1.89（1.70，2.10）。

2.3.4 監(jiān)測血壓 有8個(gè)研究[4-9，11，13]觀察了社區(qū)護(hù)理干預(yù)對高血壓患者監(jiān)測血壓的影響。共961例，社區(qū)護(hù)理干預(yù)組486例和常規(guī)治療組475例。異質(zhì)性分析：Chi2=10.45，df=7（P=0.16），表示研究間無異質(zhì)性，Meta分析采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù)能提高高血壓患者監(jiān)測血壓行為，與常規(guī)治療組比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=9.49，P＜ 0.01），RR（95%CI）為 1.95（1.70～2.23）。

3 討論

本系統(tǒng)評價(jià)共納入11個(gè)研究[4-14]（1 455例），但方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)Jadad得分均在3分以下，皆為低質(zhì)量，表明所有納入研究均存在方法學(xué)缺陷。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已有生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式，護(hù)理服務(wù)范疇不再局限于醫(yī)院，已擴(kuò)大到家庭、社區(qū)，故對出院患者繼續(xù)實(shí)施護(hù)理干預(yù)是護(hù)理工作的延續(xù)，也是社會對護(hù)理工作的要求。出院后有針對性地給予患者護(hù)理干預(yù)，幫助患者有意識改變一些不良生活方式，能有效達(dá)到治療、康復(fù)目的。

通過護(hù)理干預(yù)促使患者更好地掌握自護(hù)方法，使生活、飲食、用藥和運(yùn)動都堅(jiān)持定時(shí)定量，使自身時(shí)刻處于平衡狀態(tài)，從而達(dá)到有效控制血壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)，從而提高生命質(zhì)量的目的，使高血壓患者以一種積極向上的態(tài)度來對待生活。同時(shí)，這樣還使護(hù)患關(guān)系更密切，督促患者堅(jiān)持治療，監(jiān)測病情，促使患者治療的外源性動力轉(zhuǎn)換為內(nèi)源性動力，從而提高患者的自我管理能力。

綜上所述，與不實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù)相比，社區(qū)護(hù)理干預(yù)組能有效提高患者遵醫(yī)用藥、飲食控制、控制體重、監(jiān)測血壓及體育鍛煉等行為，顯示出較好的干預(yù)效果。針對不同高血壓患者及時(shí)實(shí)施不同的護(hù)理干預(yù)，可有效提高患者自身的知識和技能，不僅能減緩疾病的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生、提高生存質(zhì)量，還能為國家和社會節(jié)約大量的醫(yī)藥衛(wèi)生資源。

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