周 靜

河南省駐馬店市中心醫(yī)院，河南駐馬店 463000

合理使用抗菌藥物是保障患者治療安全的基本措施，抗菌藥物的不合理應(yīng)用，不僅會增加患者醫(yī)療費用，還會導(dǎo)致致病菌選擇性耐藥。一旦出現(xiàn)細(xì)菌耐藥，可顯著影響感染性疾病的發(fā)病率和死亡率。多重耐藥致病菌的出現(xiàn)及其對臨床工作的影響，使得合理使用抗菌藥物成為保證患者用藥安全、醫(yī)療質(zhì)量控制的焦點問題。筆者按照《河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標(biāo)準(zhǔn)》以及抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理等文件精神，對抗菌藥物前10位用藥量實施排名監(jiān)控，同時根據(jù) “雙十”排名，對全院臨床科室“雙十”藥物使用情況作分析點評。本研究對858份住院病歷中抗菌藥物使用情況的合理性進(jìn)行調(diào)查分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

抽取筆者所在醫(yī)院858份住院病歷，對抗菌藥物使用情況合理性進(jìn)行調(diào)查分析。

1.2 方法

主要依據(jù)藥品說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《中國藥典臨床用藥須知》《新編藥物學(xué)》等分析不合理用藥。

2 結(jié)果

在抽查的858份病歷中，抗菌藥物的使用率為67.7%。其中使用單一抗菌藥物的病歷為501份；2種抗菌藥物聯(lián)合使用的病歷為310份；3種抗菌藥物聯(lián)合使用的病歷為47份，分別占使用抗菌藥物病歷總數(shù)的58.4%、36.1%和5.5%。共計使用抗菌藥物的種類為54種，其中非限制使用的藥物16種；限制使用的藥物26種；特殊使用的藥物12種；分別占抗菌藥物總數(shù)的29.6%、48.2%和22.2%。現(xiàn)將病歷中抗菌藥物不合理應(yīng)用分析如下。

2.1 圍手術(shù)期預(yù)防用藥不適宜

如某病歷示，該患者入院診斷為“①左側(cè)面部增生物；②冠心病”，住院期間行“頰部惡性腫物局部擴(kuò)大切除術(shù)”，圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用左氧氟沙星氯化鈉注射液。根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號），該文件提出要加強(qiáng)對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥，該病歷中并未說明選用氟喹諾酮類藥物的理由。

2.2 圍手術(shù)期更換抗菌藥物頻繁

如某病歷示，該患者臨床診斷為“前列腺增生癥”，住院期間行“經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)”，患者圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)前半小時應(yīng)用頭孢替安針，術(shù)后改用頭孢西丁，術(shù)前、術(shù)后更換抗菌藥物易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。該病程記錄沒有顯示更換抗菌藥物的理由。

2.3 藥品用量超說明書劑量使用

如某病歷示，該患者入院診斷為“原發(fā)性高血壓3級”，住院期間應(yīng)用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉4.0，q8h，靜脈滴注。依據(jù)注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的說明書，舒巴坦每日最高劑量不超過4 g。本品為復(fù)方制劑，頭孢哌酮鈉︰舒巴坦鈉為1︰1，該患者應(yīng)用舒巴坦鈉的日劑量為6 g。經(jīng)查閱2005版《臨床用藥須知》[1]，提示舒巴坦每日最高劑量不超過4 g。屬于藥品用量超說明書劑量使用。

2.4 特殊人群用量不適宜

如某病歷示，該患者82歲，住院期間應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液100 mL+頭孢他啶針3.0 g，q12 h，靜脈滴注。依據(jù)頭孢他啶說明書，老年用藥示，65歲以上老年患者劑量可減至正常劑量的2/3～1/2，1 d最高劑量不超過3 g。該患者82歲，日劑量為6 g，屬用量不適宜，明顯超過日最高劑量。

2.5 抗菌藥物選擇用藥不當(dāng)

如某病歷示，男，9歲，住院期間行闌尾炎術(shù)后腹壁瘺管切除術(shù)，術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用阿洛西林、替硝唑注射液。替硝唑注射液說明書及第17版《新編藥物學(xué)》[2]：12歲以下患者禁用或不宜使用。病程中并未說明其用藥理由。

2.6 聯(lián)合用藥不合理

如某病歷示，該患者臨床診斷為“急性化膿性闌尾炎”，住院期間聯(lián)合應(yīng)用頭孢米諾、甲硝唑、奈替米星為三聯(lián)用藥，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則》[3]，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，在該病程記錄中沒有顯示三聯(lián)用藥的原因。

2.7 沒有根據(jù)藥敏結(jié)果及時更換抗菌藥物

如某病歷示：患者臨床診斷為：支氣管肺炎，住院期間行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗，其結(jié)果示：檢查出大腸埃希菌，對頭孢吡肟耐藥。送檢日期為2011年1月30日，報告結(jié)果為2011年2月2日，而病歷中停用頭孢吡肟為2011年2月6日，病程中并未記錄說明沒有及時根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗菌藥物的理由。

2.8 抗菌藥物分級管理制度

根據(jù)筆者所在醫(yī)院相關(guān)文件，應(yīng)嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。臨床醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)，如需越級使用，應(yīng)填寫《抗菌藥物（限制、特殊級）貴重藥品臨床使用審批表》進(jìn)行審批。仍有部分醫(yī)師沒有填寫審批表。

3 討論

抗菌藥物合理使用的最終目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)文件，依據(jù)患者的臨床診斷、具體的癥狀、體征和病原學(xué)檢測、藥敏試驗及相關(guān)的檢查等指標(biāo)，有針對性的選擇藥物、給藥途徑、用法用量[4]。減少抗菌藥物不合理使用，一定程度上可以減輕細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重程度，提高臨床治愈率或降低感染率。針對不合理使用抗菌藥物的病歷，及時反饋臨床科室，以規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用。

[1]國家藥典委員會.臨床用藥須知-化學(xué)藥和生物制品卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：515.

[2]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：104.

[3]夏國俊.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-宣貫手冊[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：15.

[4]張濤.360份住院病歷抗菌藥物使用情況分析[J].中國實用醫(yī)刊，2008，35（9）：84.