溫 迪 魏 武

1.解放軍第三一六醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100093；2.解放軍第三一六醫(yī)院麻醉科，北京 100093

子宮破裂及胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）在臨床工作中比較少見(jiàn)，兩種疾病同時(shí)發(fā)生的情況更是少之又少，本研究通過(guò)對(duì)該病例的總結(jié)及回顧，更加深刻認(rèn)識(shí)兩種疾病，并為以后的工作提供更多診斷思路以達(dá)到早診斷早處理，降低圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦死亡率。

1 臨床資料

患者，女，39歲，停經(jīng)7月余，下腹痛2 h入院。停經(jīng)40 d出現(xiàn)早孕反應(yīng)，孕4月余感胎動(dòng)。孕早期未行規(guī)律產(chǎn)檢，自訴孕期經(jīng)過(guò)順利，29周于筆者所在醫(yī)院產(chǎn)檢1次（入院2周前），各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果均正常。入院前2 h翻身后左腿部抽筋，伸腿活動(dòng)后出現(xiàn)下腹痛，呈持續(xù)性鈍痛，伴惡心，無(wú)嘔吐，休息后無(wú)緩解，無(wú)陰道流血。否認(rèn)孕期外傷及近期性生活史。既往孕4產(chǎn)1，其中1993年分娩時(shí)因胎盤(pán)粘連行手取胎盤(pán)，產(chǎn)后15 d大出血，輸血600 mL；2001年因?qū)m外孕手術(shù)1次，輸血800 mL，自訴開(kāi)腹后未見(jiàn)異位妊娠組織；后行人工流產(chǎn)術(shù)2次。入院查體：體溫36.5℃，脈搏96次/min，呼吸22次/min，血壓110/65 mmHg，精神欠佳，表情痛苦，腹軟，腹部輕壓痛，無(wú)明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。產(chǎn)科檢查：宮高30 cm，腹圍90 cm，胎心率120次/min，胎位不清，羊水量中等，手扶宮底未及宮縮。輔助檢查：B超診斷：宮內(nèi)孕32周大?。挥艺砗笪?；子宮左上方可探及一9.5 cm3×5.5 cm3×4.2 cm3囊性無(wú)回聲區(qū)。入院診斷： ①腹痛待查（子宮破裂？胎盤(pán)早剝？）；②腹腔出血；③孕5產(chǎn)1，宮內(nèi)孕32+1周。入院后胎心迅速減慢，予補(bǔ)液、取血，行開(kāi)腹探查術(shù)前準(zhǔn)備。半小時(shí)后胎心音消失，血壓迅速下降至70/50 mmHg，脈搏漸加快至120次/min，休克指數(shù)為1.7，且腹痛加劇，情緒煩燥，考慮子宮破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血致失血性休克。開(kāi)腹后見(jiàn)腹膜藍(lán)染，切開(kāi)腹膜見(jiàn)腹腔內(nèi)大量積血及完整羊膜囊涌出，確診為子宮破裂，查子宮邊緣不清，出血洶涌，此時(shí)患者休克加重，夾破羊膜見(jiàn)羊水Ⅰ度，取出胎兒，APGAR評(píng)0分，娩出即人工呼吸、胸外按壓，經(jīng)兒科醫(yī)生搶救無(wú)效死亡。檢查：子宮破口邊緣不規(guī)整，厚度約1.0 cm，同時(shí)見(jiàn)胎盤(pán)邊緣附著于子宮破口處，胎盤(pán)與子宮壁粘連緊密，予手剝胎盤(pán)，胎盤(pán)剝?nèi)±щy，診斷胎盤(pán)植入。查見(jiàn)左側(cè)卵巢、右側(cè)卵巢及輸卵管均與子宮粘連，決定行全子宮及雙附件切除術(shù)。病理診斷：胎盤(pán)原位滋養(yǎng)細(xì)胞瘤（PSTT）。腫瘤組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，局部達(dá)漿膜層，局部浸及血管。細(xì)胞呈多形性（透明、菱形）異型性明顯，局部纖維素樣壞死，另見(jiàn)絨毛植入子宮肌層；雙側(cè)輸卵管及卵巢未見(jiàn)異常。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)。統(tǒng)計(jì)出血量約5 550 mL，手術(shù)室輸液6 100 mL，其中輸紅細(xì)胞懸液1 800 mL?；颊?4 d后出院，出院時(shí)一般情況好，血常規(guī)示輕度貧血，余均正常。

2 討論

子宮體部或子宮下段于妊娠晚期或分娩期發(fā)生破裂，稱(chēng)為子宮破裂。本病易發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦。子宮破裂常發(fā)生于分娩期或妊娠末期，主要死于出血、感染、休克，發(fā)生率為分娩總數(shù)的1/（1 000～16 000）。其發(fā)生原因主要有以下幾個(gè)：①胎兒與骨盆不相稱(chēng)；②胎位異常；③瘢痕子宮破裂；④妊娠時(shí)下腹部嚴(yán)重外傷；⑤分娩時(shí)手術(shù)損傷；⑥子宮肌壁原有病理改變。按破裂程度可分為完全破裂和不完全破裂，多發(fā)生于難產(chǎn)、高齡多產(chǎn)和子宮曾經(jīng)手術(shù)或有過(guò)損傷的產(chǎn)婦。其先兆子宮破裂的典型臨床表現(xiàn)為病理縮復(fù)環(huán)、下腹部壓痛、胎心率改變及血尿。不完全子宮破裂在腹部檢查時(shí)偶爾在子宮旁?huà)屑败浂^大的塊物，有壓痛。完全子宮破裂在腹部檢查時(shí)全腹壓痛及反跳痛，胎心音大多消失，偶爾可發(fā)生膀胱陰道瘺。子宮破裂可發(fā)生于子宮后壁，此種情況時(shí)癥狀多不典型，診斷較為困難。胎兒的存活率取決于子宮破裂的及時(shí)發(fā)現(xiàn)及果斷處理。

胎盤(pán)原位滋養(yǎng)細(xì)胞瘤是一種極為少見(jiàn)的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，以往曾有許多不同名稱(chēng)，如不典型絨癌、絨毛上皮疾病、合體細(xì)胞瘤、滋養(yǎng)細(xì)胞假瘤等，現(xiàn)已公認(rèn)是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中除葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨癌以外第4種滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。這種腫瘤一般為良性，但也可以極為惡性。本病多見(jiàn)于生育期年齡的經(jīng)產(chǎn)婦，常發(fā)生于足月產(chǎn)、流產(chǎn)或葡萄胎后，患者可在恢復(fù)正常月經(jīng)后出現(xiàn)閉經(jīng)，或一開(kāi)始即出現(xiàn)閉經(jīng)，繼而出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血。HCG測(cè)定可能陽(yáng)性，亦可陰性。少數(shù)患者可發(fā)生自發(fā)性子宮穿孔，表現(xiàn)為急腹癥。其鏡檢最顯著的特點(diǎn)：①單一形態(tài)中間型滋養(yǎng)細(xì)胞增生，形成腫瘤，呈息肉樣凸向?qū)m腔，在肌束間浸潤(rùn)，或至漿膜及宮旁組織。②腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣呈多角形、圓形或梭形，胞漿嗜酸性，瘤細(xì)胞浸潤(rùn)血管型多見(jiàn)。③生物學(xué)行為可有良性、潛在惡性、惡性。核分裂少者多為良性，核分裂＞5/HPF多為惡性，1～4/HPF為潛在惡性。該孕婦為經(jīng)產(chǎn)婦且有不良孕產(chǎn)史，其子宮較為脆弱是子宮破裂不可忽視的原因，同時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的浸潤(rùn)導(dǎo)致并加速子宮破裂的發(fā)生。PSTT發(fā)生時(shí)多有一定潛伏期（即前次妊娠終止至出現(xiàn)本病癥狀的間隔時(shí)間），發(fā)生于足月產(chǎn)較為少見(jiàn)，并發(fā)于子宮破裂更為少見(jiàn)。PSTT的治療以手術(shù)為首選，化療效果不及絨癌和侵蝕性葡萄胎，僅為手術(shù)治療后的輔助治療。手術(shù)范圍一般為全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，卵巢轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，而卵巢切除也不能阻止術(shù)后子宮外轉(zhuǎn)移或改善預(yù)后，故年輕患者手術(shù)時(shí)未見(jiàn)卵巢轉(zhuǎn)移者可保留卵巢。大多PSTT呈良性臨床經(jīng)過(guò)，僅10%～15%預(yù)后不良，一般認(rèn)為有下列高危因素者預(yù)后差：①前妊娠為女胎；②核分裂＞5個(gè)或10個(gè)HPF，但核分裂不高并不一定預(yù)后良好；③出現(xiàn)大片壞死與出血；④出現(xiàn)大量透明細(xì)胞；⑤血清β-HCG陰性或低度升高，但β-HCG染色陽(yáng)性更具有進(jìn)展性；⑥合并足月妊娠；⑦子宮外轉(zhuǎn)移。與其他滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤一樣，治療期和治療后必須監(jiān)測(cè)病情和隨訪(fǎng)，常采用人絨毛膜促性腺激素（HCG）和超聲，血清β-HCG是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的特異性腫瘤標(biāo)記物，對(duì)診斷、治療和預(yù)后估價(jià)關(guān)系重大，術(shù)后注意監(jiān)測(cè)以掌握病情變化及預(yù)后。

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