康艷儒 孫 偉

1.吉林省延邊朝鮮族自治州婦幼保健院婦科，吉林延吉 133000；2.吉林省汪清縣疾病預(yù)防控制中心健康教育科，吉林汪清 133200

異位妊娠是婦科常見病，在急腹癥中居首位，近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡也有所降低，以往需開腹手術(shù)治療[1]。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的推廣和臨床醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠有取代開腹手術(shù)的趨勢(shì)。筆者所在醫(yī)院2009年1月～2010年12月腹腔鏡下治療異位妊娠146例，現(xiàn)將相關(guān)資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者年齡18～44歲，平均30歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦87例，未產(chǎn)婦59例；有人工流產(chǎn)史者97例，剖宮產(chǎn)史者41例，第2次異位妊娠者7例，上環(huán)者11例。臨床表現(xiàn)：停經(jīng)史132例，不規(guī)則陰道流血及下腹痛144例，無自覺癥狀2例；血-HCG升高140例，＞10 000 mIU/mL者10例；尿妊娠試驗(yàn)陽性6例，B超宮內(nèi)未見孕囊，附件區(qū)探及大小不等包塊，見原始胎心搏動(dòng)17例，均無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

146例患者均給予氣管插管全身麻醉，體位為膀胱截石位。于臍輪上緣做縱向切口，切開皮膚1 cm，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做第2、3操作孔，必要時(shí)在恥骨聯(lián)合上方做第4操作孔，置入手術(shù)器械，吸凈盆腔積血，清除血凝塊，使視野清晰，暴露病灶，根據(jù)異位妊娠的部位和類型以及有無生育要求決定手術(shù)方式[2]。

1.2.1 輸卵管切除術(shù)或部分切除術(shù) 共94例。切除術(shù)主要適用于無生育要求的經(jīng)產(chǎn)婦；或雖有生育要求但輸卵管破壞嚴(yán)重或出血不止；患側(cè)輸卵管曾有手術(shù)史和（或）妊娠史；患側(cè)輸卵管合并有嚴(yán)重炎癥、粘連或畸形。部分切除術(shù)主要適用于輸卵管峽部或壺腹部妊娠不能修補(bǔ)或止血困難，患者不愿切除輸卵管者；輸卵管切開取胚及修補(bǔ)術(shù)失敗者。輸卵管切除術(shù)是從傘端開始電凝切斷患側(cè)輸卵管系膜至輸卵管峽部，將輸卵管切除；部分切除是緊貼輸卵管妊娠部位凝切病灶前后輸卵管及系膜。

1.2.2 輸卵管開窗術(shù) 共30例。主要適用于患者需要保留生育功能；一側(cè)輸卵管已切除或未破裂（病灶＜3 cm）；輸卵管壺腹部或傘部妊娠流產(chǎn)型。在輸卵管妊娠部位中央薄弱區(qū)線性切開1～3 cm，用吸管吸出或鉗出胚胎及絨毛組織，電凝輸卵管腔內(nèi)殘留絨毛組織或出血點(diǎn)，保留輸卵管開窗口不縫合。有9例術(shù)中為預(yù)防術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生給予甲氨喋呤（MTX） 50 mg管腔內(nèi)注射或輸卵管系膜注射。術(shù)后復(fù)查血HCG與術(shù)前比較，未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。

1.2.3 輸卵管妊娠物擠出術(shù) 共13例。適用于有生育要求、輸卵管傘部妊娠或近傘部的流產(chǎn)型壺腹部妊娠。從距患部近端3 cm的健部輸卵管開始，用無損傷鉗自近及遠(yuǎn)擠壓輸卵管，使妊娠物從傘端排出。有7例術(shù)中給予MTX 50 mg局部注射。術(shù)后復(fù)查血HCG與術(shù)前比較，未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。

1.2.4 輸卵管間質(zhì)部切除術(shù) 共9例。電凝刀楔形切除、電凝間質(zhì)部突起組織并止血，可吸收線間斷縫合切開處。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

146例患者均在腹腔鏡下明確診斷并完成手術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)。其中輸卵管間質(zhì)部妊娠9例，壺腹部妊娠111例，峽部妊娠18例，傘部妊娠8例。術(shù)中見盆腔積血0～1 000 mL。術(shù)中出血0～100 mL，平均30 mL。手術(shù)時(shí)間30～120 min，平均50 min，無中轉(zhuǎn)開腹，2例出現(xiàn)皮下血腫，給予電凝及尿管水囊壓迫止血處理，均自愈。

2.2 術(shù)中伴隨手術(shù)

術(shù)中對(duì)盆腔其他病變同時(shí)手術(shù)處理，包括盆腔粘連松解31例，其中RPR 3例，對(duì)側(cè)輸卵管傘部成形術(shù)5例，子宮漿膜下肌瘤切除5例。

2.3 術(shù)后情況

術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，不必使用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后第1天均可進(jìn)食，24 h內(nèi)肛門排氣及拔尿管，術(shù)后靜滴抗生素3 d，無一例發(fā)生感染。術(shù)后第3天出院率達(dá)100%。術(shù)后第2天復(fù)查血β-HCG下降均＞30%，術(shù)后隨診2～4周，血HCG均已降至正常，無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。

3 討論

3.1 腹腔鏡保守手術(shù)治療異位妊娠的探討

對(duì)有生育要求的異位妊娠患者保留輸卵管，不但保留了生殖功能的解剖基礎(chǔ)，也大大減低了患者日后“不孕”的心理壓力。不同的妊娠部位，術(shù)中操作難易程度及出血量不同，遠(yuǎn)段輸卵管妊娠手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)面出血少，近段輸卵管妊娠術(shù)中創(chuàng)面出血多，止血相對(duì)困難，故手術(shù)時(shí)間相對(duì)長[3]。分析原因?yàn)椋狠斅压荛g質(zhì)部及峽部肌肉組織較多，血供豐富，孕卵活力較種植于壺腹部及傘部強(qiáng)，故輸卵管管壁及孕卵著床面均易出血，致出血增加，止血困難；創(chuàng)面電凝過多導(dǎo)致輸卵管電熱損傷，對(duì)其通暢性及功能恢復(fù)均不利。因此，保守性手術(shù)更適用于壺腹部及傘部妊娠，而間質(zhì)部及峽部妊娠不必苛求保留輸卵管。

3.2 腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠并發(fā)癥的防治

無論是輸卵管切開取胚胎術(shù)還是妊娠物擠出術(shù)，都可能因管腔內(nèi)妊娠組織清除不徹底，或取標(biāo)本時(shí)有絨毛遺漏于腹腔，導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠[4]。保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率為3%～20%。本組病例無一例持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，筆者認(rèn)為對(duì)持續(xù)性異位妊娠重在預(yù)防：①術(shù)中從管腔取出妊娠物后，反復(fù)沖洗著床面，借助水壓沖掉可能殘存的絨毛組織；②妊娠組織質(zhì)脆易碎，標(biāo)本須裝入標(biāo)本袋后取出，切忌直接鉗夾妊娠組織經(jīng)Troca取出；③術(shù)中疑妊娠組織清除可能不徹底高?；颊?，術(shù)中常規(guī)給予MTX 50 mg局部注射，此舉對(duì)持續(xù)性異位妊娠的預(yù)防尤為重要。

3.3 腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的優(yōu)越性

臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，異位妊娠的腹腔鏡手術(shù)治療優(yōu)越性明顯，其診斷和治療準(zhǔn)確性高、盆腹腔臟器干擾少、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、減少術(shù)后粘連，同時(shí)腹部切口小、美觀，且腹腔鏡手術(shù)視野開闊、清晰，電視腹腔鏡下病灶視野被放大數(shù)倍，比開腹肉眼下更易止血，更少損傷正常輸卵管組織，故在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)以后，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠優(yōu)于開腹手術(shù)[5]。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：43-48.

[2] 李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：112-119.

[3] 羅玲.腹腔鏡治療異位妊娠146例分析[J].中國臨床醫(yī)生，2010,38（10）：101-103.

[4] 郭華峰，郭寶枝，鄒芳，等.腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠326例臨床分析[J].中國婦幼保健，2007，（14）：1890-1891.

[5] 羅麗莉，李志凌，胡瑞霞.腹腔鏡早期診治可疑異位妊娠的臨床意義[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20（1）：47-48.