徐 藝 蔡克銀

便秘是消化系統(tǒng)常見癥狀之一，既可單獨(dú)出現(xiàn)，亦是某些疾病的伴發(fā)癥狀，又能成為其他疾病的誘因。尤其是老年人，常因某種疾病導(dǎo)致臥床時(shí)間延長(zhǎng)，加之精神、飲食等因素影響而產(chǎn)生便秘［1］。于普林等采取多級(jí)、整群抽樣方法，對(duì)我國6個(gè)城市8252名年齡≥60歲的老年人進(jìn)行慢性便秘的橫斷面流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示，隨著年齡增長(zhǎng)慢性便秘的患病率逐漸增高，(60～64)歲年齡段為8.7%，而≥85歲者高達(dá)19.5%［2］。由于便秘用力增加腹壓，屏氣使勁排便造成老年人的心、腦血管疾病發(fā)作有逐年增多趨勢(shì)，如誘發(fā)心絞痛、心肌梗死發(fā)作、腦出血等［3］。老年人便秘還能引起肛裂、痔瘡、腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻和直腸潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。這不僅改變老年的心理和生理功能，更降低患者生存質(zhì)量［5］。因此在臨床上積極開展對(duì)老年人便秘的治療，不僅能解除患者便秘之苦，同時(shí)也可以減少其他相關(guān)疾病的發(fā)生，意義重大。

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)羅馬Ⅲ的標(biāo)準(zhǔn)，便秘的定義為：①排便困難，硬便，排便頻率減少或排便不盡感;②每周完全排便＜3次，每天排便量＜35g;③全腸道轉(zhuǎn)運(yùn)狀況推薦用國際通用的Bristol糞便分型來判斷，符合便秘標(biāo)準(zhǔn)者多為BristolⅠ～Ⅱ型［6］。

2.老年便秘病因及分類

根據(jù)老年人便秘發(fā)生的特點(diǎn)，可將老年便秘作如下分類：①單純性便秘：由于個(gè)人的生活習(xí)慣，比如食物過于精細(xì)而纖維素太少，不能對(duì)胃腸道產(chǎn)生有效的刺激。②功能性便秘：由傳輸功能障礙或出口梗阻造成的。③器質(zhì)性便秘：由全身性疾病及肛直腸等器質(zhì)性疾病引發(fā)的;④藥物性便秘：由于長(zhǎng)期服用瀉劑、抗抑郁藥、止痛藥、抗酸藥、利尿劑、降壓藥等藥物引發(fā)。

3.老年人便秘的治療

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療 在治療老年便秘時(shí)，通常如果患者能夠飲用足夠水的話，可以首選口服容積性瀉劑，其包括富含纖維的食物和含多糖或纖維素衍生物的藥物。若癥狀持續(xù)，可以考慮改用乳果糖或PEG，其為不吸收性糖，可在腸腔內(nèi)形成高滲狀態(tài)，刺激腸道發(fā)揮導(dǎo)瀉作用。若癥狀仍不能緩解，還可考慮使用潤(rùn)滑性瀉劑，如甘油、蜂蜜、液體石蠟等，但長(zhǎng)期應(yīng)用潤(rùn)滑性瀉劑可導(dǎo)致脂溶性維生素吸收不良。對(duì)于嚴(yán)重患者，也可以考慮短期適量應(yīng)用刺激性瀉劑以緩解癥狀，可分為蕙醒類、多酚類、蓖麻油、脫氧膽酸等，如常用的中藥瀉劑如大黃、番瀉葉、蘆薈等。治療老年慢性便秘還包括胃腸動(dòng)力及微生態(tài)制劑藥物。胃腸動(dòng)力藥包括西沙必利、莫沙必利等，可以與其他藥物合用效果更佳。對(duì)于微生態(tài)制劑，如麗珠腸樂、米雅、金雙歧等含雙歧桿菌，國外的一項(xiàng)研究表明對(duì)于老年慢性便秘患者，該類藥物可以作為輔助用藥，因此，也被用作功能性益生菌來改善人類健康有助于防止便秘［7］。當(dāng)然，在選擇具體藥物時(shí)，必須考慮每一個(gè)患者的具體情況，若該老人合并腎功能衰竭，就應(yīng)避免使用容積性瀉劑、鹽類滲透性瀉劑和刺激性瀉劑;若合并心功能不全，則應(yīng)避免服用鹽類滲透性瀉劑;若合并嚴(yán)重糖尿病，應(yīng)慎用乳果糖;若在就診之前，已自行長(zhǎng)期服用刺激性瀉劑并產(chǎn)生依賴時(shí)，則應(yīng)考慮逐步減少刺激性瀉劑的用量，同時(shí)以其他更安全的藥物替代。

3.2 中醫(yī)治療

3.2.1 辨證治療 辨證論治是中醫(yī)藥治療疾病的基本方法，以辨證分型治療老年便秘的臨床報(bào)道較多，但各家標(biāo)準(zhǔn)各有所長(zhǎng)。王耀將本病分為3個(gè)證型，脾腎虧虛型治以益氣溫陽、潤(rùn)腸通便，方用八珍湯、濟(jì)川煎加減;陰津虧耗型治以養(yǎng)陰生津、養(yǎng)血潤(rùn)燥，方用增液承氣湯加減;氣機(jī)郁滯型治以理氣順滯、清熱通便，方以六磨湯加減［8］。付照將老年便秘分血虛津虧型，以養(yǎng)血潤(rùn)燥為主，方用《尊生》潤(rùn)腸丸加減;肺脾氣虛型，以益氣潤(rùn)腸為主，方用黃芪湯加黨參、白術(shù)等;腎陽虛弱型，以溫陽通便為主，方用濟(jì)川煎加肉桂等［9］。馮建莊將老年便秘分為脾虛氣弱型，治宜補(bǔ)脾益氣、潤(rùn)腸通便，予當(dāng)歸潤(rùn)腸湯合本事黃芪湯加減;肝郁氣滯型，治宜順氣行滯、清金潤(rùn)燥，予東垣清燥湯合六磨湯加減;陰虛腸燥型，治宜滋陰補(bǔ)腎、潤(rùn)燥通便，予景岳濟(jì)川煎合潤(rùn)腸丸加減［10］。郭慧君等將老年便秘分肺脾氣虛型，治宜健脾益氣、潤(rùn)腸通便，予黃芪湯合四君子湯加減;脾腎陽虛型，治宜溫補(bǔ)脾腎、潤(rùn)腸通便，予濟(jì)川煎合四君子湯加減;陰血虧虛型，治宜滋陰養(yǎng)血、潤(rùn)腸通便，予潤(rùn)腸丸合增液湯加減;腸道氣滯型，治宜順氣行滯通便，予六磨湯加減［11］。韓麗麗將老年便秘分為：脾胃氣虛型，治以補(bǔ)中益氣湯加枳術(shù)丸;脾腎陽虛型，方選濟(jì)川煎加補(bǔ)脾益氣之藥;血虛陰虧型，治以增液湯加四物湯配五仁丸聯(lián)合應(yīng)用［12］。

3.2.2 單方治療 目前國內(nèi)治療老年人便秘的成方很多，并隨證加減，得到了很好的療效。孫中偉等用炙甘草湯加枳殼、瓜蔞(炙甘草15g，人參10g，生地黃30g，麥冬、麻子仁、阿膠各20g，桂枝、生姜、大棗各10g，枳殼15g，瓜蔞20g)治療老年性慢性便秘35例，痊愈占43%，顯效占31%，沒有無效病例［13］。甘莉等用四物湯加味(當(dāng)歸、生地黃、熟地黃各20g，川芎6g，白芍12g，制大黃 10g，桃仁 9g，枳殼 5g，杏仁、麻仁各9g)治療老年便秘48例，有效率達(dá)91.7%［14］。王齊軍以濟(jì)川煎加減(肉蓯蓉、當(dāng)歸、枳殼、制首烏、瓜蔞仁、白術(shù)各15g，太子參30g，牛膝、杏仁、檳榔各12g，升麻10g)治療老年便秘62例，有效28例，無效4例，總有效率93.3%［15］。李建榮用潤(rùn)腸丸(當(dāng)歸、太子參、桑椹子、生首烏、桃仁、枸杞、肉蓯蓉、草決明、牛膝)治療老年性便秘200例，總有效率98%［16］。金萍用加味黃芪湯(黃芪 25g，白術(shù)15g，枳殼 10g，草決明 10g，陳皮10g，肉蓯蓉 12g，牛膝 10g，砂仁 6g，黨參 15g，升麻 8g，當(dāng)歸10g，甘草6g)治療老年氣虛型便秘36例，總有效率100%［17］。金鋒等用補(bǔ)中益氣湯加減(炙黃芪、黨參各20g，白術(shù)15g，當(dāng)歸10g，陳皮9g，炙甘草、升麻、柴胡各6g)治療老年功能性便秘116例，有效率87.07%，好轉(zhuǎn)率為95.69%［18］。

3.2.3 針灸治療 針灸等療法對(duì)老年便秘有較好的作用。鄧月紅取雙側(cè)天樞，左側(cè)水道，左側(cè)歸來治療老年性便秘78例，治療4周后，有效率達(dá)97.5%［19］。夏春發(fā)等取肺俞、脾俞、肝俞等穴治療老年性便秘45例，總有效率達(dá)100%［20］。李潔新等以脾俞、三陰交、足三里、太溪、關(guān)元、大腸俞、天樞為主穴治療老年性便秘37例，總有效率為94.59%［21］。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 目前有許多醫(yī)家利用中藥聯(lián)合西藥治療老年慢性便秘，也取得了不錯(cuò)的療效。如李濤用復(fù)方黃芪湯加味與西沙必利結(jié)合治療老年性便秘，總有效率為82.22%，而單獨(dú)使用西沙必利，總有效率62.22%［22］。王勉等用四君子湯合增液湯加減聯(lián)合用莫沙必利治療老年性便秘，對(duì)照組僅口服莫沙必利，治療組總有效率96.36%，對(duì)照組總有效率70.59%［23］。劉艷東用莫沙必利聯(lián)合麻仁潤(rùn)腸丸治療老年便秘59例，顯效49%，有效46%，無效5%［24］。范京國等用益氣潤(rùn)腸方加減配合西沙必利中西醫(yī)結(jié)合治療老年功能性便秘96例，總有效率93.75%，對(duì)照組給予西沙必利片或膠囊 10mg或給予果導(dǎo)片(50～100)mg，總有效69.79%［25］。何躍東給予中藥(黃芪30g，白術(shù)18g，生地15g，玄參 15g，麥冬 15g，肉蓯蓉 15g，當(dāng)歸 12g，牛膝 12g，升麻 12g，枳殼15g，敗醬草15g，甘草6g)聯(lián)合莫沙必利治療老年慢性便秘28例，對(duì)照組僅口服中藥治療用，治療組總有效率96.43%，對(duì)照組總有效率53.57%［26］。

4.結(jié)論

在治療老年人便秘，首先須飲食調(diào)節(jié)和行為訓(xùn)練治療，若無明顯效果，再考慮藥物治療，遵循的原則是選擇一些治療效果可靠、副作用小的藥物，創(chuàng)傷性療法不主張應(yīng)用。當(dāng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無有效治療手段的情況時(shí)，采用中醫(yī)藥辨證施治不失為一種選擇。便秘作為多種疾病的一種癥狀或癥狀群，并不是孤立存在的，采用中藥療法可以在整體上予以調(diào)理，且中藥治療安全、有效，療效好，成本低，注重整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮重要作用。因此在治療老年便秘時(shí)，既要發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)和長(zhǎng)處，也要積極采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果和手段，以及西藥在急癥方面的優(yōu)勢(shì)，采取中西醫(yī)結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，揚(yáng)長(zhǎng)避短，才能取得較好的臨床療效。

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