成利群

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的歸宿，也是最主要的死亡原因。心衰主要是老年人疾病，在超過65歲的人群中，心衰發(fā)生率將近10%［1］。老年心衰患者長期臥床，心功能差，胃腸道淤血，消化吸收能力減弱，鈣的攝入與吸收減少，易致骨質(zhì)疏松，加之患者疲倦，頭暈，乏力，極易發(fā)生跌倒事件，發(fā)生股骨頸骨折的概率比一般老年人要高。骨折后的慢性心衰患者由于長期臥床和被動體位，肢體制動，免疫力下降，極易感染，誘發(fā)慢性心衰急性發(fā)作。及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，對患者的成功救治、并發(fā)癥的預(yù)防和康復(fù)指導(dǎo)致關(guān)重要。我院2008年1月至2011年9月共收治了20例老年慢性心力衰竭合并股骨頸骨折后致急性發(fā)作的患者，經(jīng)過精心的護(hù)理，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.一般資料

本組男性7例，女性13例，年齡(71～97)歲，平均年齡81.2歲，均符合2002年中國的心衰指南對慢性心力衰竭的定義。經(jīng)X線攝片診斷為股骨頸骨折，其中10例合并冠心病，8例合并高血壓病，2例合并糖尿病。本組6例病情穩(wěn)定后在骨科行手術(shù)治療，其余均采用非手術(shù)皮牽引治療，病情穩(wěn)定后無并發(fā)癥出院。

2.護(hù)理

2.1 慢性心力衰竭發(fā)作的搶救配合與護(hù)理

2.1.1 體位 心衰患者急性發(fā)作時(shí)常有胸悶、氣急、呼吸困難，要盡量搖高床頭，取半坐臥位，以不影像呼吸循環(huán)功能為宜，暫緩牽引。

2.1.2 氧療 通過氧療將血氧飽和度維持在95%～98%的水平是非常重要的，以防止出現(xiàn)臟器功能障礙甚至多器官功能衰竭，立即給予(6～8)L/min的高流量鼻道管吸氧，病情特別嚴(yán)重者可予面罩給氧或采用Bipap呼吸機(jī)無創(chuàng)輔助通氣。給氧時(shí)在濕化瓶內(nèi)加入30% ～50%的酒精，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。

2.1.3 迅速建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠、解痙等藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。①行靜脈穿刺，應(yīng)盡量選擇上肢，而不在患側(cè)足背進(jìn)行。輸液時(shí)注意控制24小時(shí)輸液量為1500ml以內(nèi)，輸液速度(20～30)滴/每分鐘為宜。②使用嗎啡，可使患者鎮(zhèn)靜，降低心率，同時(shí)擴(kuò)張小血管而減輕心臟負(fù)荷，觀察患者有無呼吸抑制或心動過緩;使用利尿劑，注意觀察尿量，有無水電解質(zhì)紊亂及水腫的消退情況;使用血管擴(kuò)張劑，最好用輸液泵控速，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)劑量，維持收縮壓在100mmHg左右，對原有高血壓的患者降低幅度(絕對值)以不超過80mmHg為度;使用西地蘭，氨茶堿均要緩慢靜推，監(jiān)測脈搏、心率。

2.1.5 心理護(hù)理 慢性心衰急性發(fā)作的患者常有壓抑、焦慮、孤獨(dú)、恐懼，也是心衰患者死亡的主要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)(包括心里疏導(dǎo))可改善心功能狀態(tài)［2］。醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持沉著冷靜，操作嫻熟，有條不紊，使患者產(chǎn)生信任與安全感，避免在患者面前談?wù)摬∏椋匾獣r(shí)留一親人陪伴。

2.2 股骨頸骨折的護(hù)理

2.2.1 疼痛的護(hù)理 患者訴髖部或膝部疼痛，翻身時(shí)患肢疼痛加劇。護(hù)士在進(jìn)行心理疏導(dǎo)，采用分散注意力等方法的同時(shí)，采用數(shù)字評分法［3］，評估患者的疼痛程度（0表示無痛，10表示無法忍受），遵醫(yī)囑予以止痛藥口服，雙氯芬酸鈉栓塞肛，肌注鹽酸布桂嗪，效果滿意。

2.2.2 體位和牽引的護(hù)理 心衰合并股骨頸骨折的患者由于心肺功能差，胸悶氣促，牽引時(shí)不能取平臥位或頭低足高位。根據(jù)患者的病情，采取合理體位、保持牽引效果。本組20例，6例病情穩(wěn)定后在骨科行手術(shù)治療，14病情穩(wěn)定后(2～3)日，床頭抬高30°～45°，行皮牽引。注意保持患者體位和患肢放置位置，患者上半身處于床縱向中軸線上。患肢外展20°～30°，多巡視，防止足外旋和內(nèi)收，可穿防旋矯正鞋固定。牽引重垂必須懸空，牽引繩與被牽引的肢體長軸成一直線，防止斷裂和滑脫，盡量避免搬運(yùn)和移動患者。必須搬運(yùn)和移動時(shí)，注意將髖關(guān)節(jié)和患肢整個(gè)托起，防止關(guān)節(jié)脫位或骨折斷端造成新的損傷［4］，經(jīng)醫(yī)師允許后方可患側(cè)臥位。更換體位時(shí)，由2名護(hù)士完成。一人站在床尾側(cè)，一手臂平托患肢骨折部，一手臂沿患肢縱軸向后略加牽引患肢，另一人扶頭頸肩，要求2人動作一致，翻身后在兩腿之間放一軟枕。正確的體位與姿勢可以使患者肌肉放松，疼痛減輕。

2.2.3 預(yù)防下肢深靜脈血栓的護(hù)理 心衰患者由于缺氧，可使紅細(xì)胞數(shù)增多;加之水腫，長期使用利尿劑，又限制水份的攝入;呼吸困難，大量出汗導(dǎo)致水份丟失，血液濃縮，處于高凝狀態(tài);下肢制動、血流緩慢等因素均可致下肢靜脈血栓形成。①絕對戒煙:煙中的尼古丁刺激引起血管收縮。②飲食:進(jìn)低鹽低脂富含纖維素的食物，心衰改善，尿量增多、水腫消褪后，不要過分限制水份的攝入，每日可達(dá)2000ml。③適當(dāng)運(yùn)動:鼓勵(lì)患者做健側(cè)肢體主動運(yùn)動如抬高、抱膝運(yùn)動，患肢做股四頭肌靜力收縮運(yùn)動，促下肢靜脈血回流。④保護(hù)好靜脈:靜脈壁損傷也是引發(fā)靜脈血栓形成的因素，長期輸液者，避免在同一部位反復(fù)穿刺。⑤密切觀察，發(fā)現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、發(fā)熱及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。⑥遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈣抗凝。本組病例，無下肢靜脈血栓形成。

2.2.4 壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 心衰患者合并股骨頸骨折，由于長期制動，骶尾部皮膚水腫，加之胃腸道淤血，患者食欲差，營養(yǎng)失調(diào)，容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生:①正確使用適宜于臥床患者的特制便器。②保持床單位的平整清潔和干燥。③定期協(xié)助患者更換體位。④加強(qiáng)營養(yǎng)支持。⑤髖部、骶尾部骨隆突處貼痊愈妥減壓貼膜。

2.2.5 便秘的預(yù)防與護(hù)理 患者年老體弱，長期臥床，不適應(yīng)床上大便;心衰、呼吸困難、出汗導(dǎo)致水份丟失;水腫時(shí)限制入量，均易發(fā)生排便困難:①盡量食用富含纖維素的食物，如:菜泥，豆類，玉米;也可吃潤腸的蜂蜜水(2例糖尿病除外)。②腹部順時(shí)針按摩。③每日定時(shí)給便器，排便時(shí)，屏風(fēng)遮擋，保護(hù)患者隱私。④心衰控制，水腫消退后，每日進(jìn)水量可達(dá)1500ml～2000ml，經(jīng)過以上處理，本組14例患者均無便秘發(fā)生，6例患者口服緩瀉劑或外用開塞露后排便。

3.小結(jié)

股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，是老年人的常見病，特別在老年人骨折前有慢性心力衰竭，心肺功能差，胃腸道長期缺血缺氧，消化吸收功能差，營養(yǎng)失調(diào)，骨折后長期臥床取被動體位，容易引起感染致慢性心衰急性發(fā)作，血栓形成，壓瘡形成等并發(fā)癥，因此，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)是成功的救治患者，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善生存質(zhì)量，延長其壽命的保證。

1 尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:115.

2 胡大一.心血管疾病防治指南與共識［M］.北京:中華心血管病雜志編輯委員會，2009:212-213.

3 胡建蘭，陳瑾，等.17例慢性阻塞性疾病患者股骨頸骨折后急性加重期的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2011，8(8):762.

4 曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:548.