大會發(fā)言人

王 文 阜外心血管病醫(yī)院教授

楊艷敏 阜外心血管病醫(yī)院教授

唐新華 浙江醫(yī)院教授

2010年《中國高血壓防治指南》要點(diǎn)解讀

王文 教授:

各位同道，大家上午好!今天我主講的內(nèi)容是“2010年《中國高血壓防治指南》要點(diǎn)”。高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性病;是心腦血管病最主要的危險因素。高血壓的防治是一項社會工程，需要政府主導(dǎo)，專家指導(dǎo)培訓(xùn)，媒體宣傳教育，企業(yè)支持參與，基層實(shí)施落實(shí)。

1 指南的特點(diǎn)

2010年《中國高血壓防治指南》有以下幾個特點(diǎn): (1)衛(wèi)生部疾控局、高血壓聯(lián)盟、國家心血管病中心聯(lián)合發(fā)布，表明衛(wèi)生部很重視高血壓防治工作，體現(xiàn)指南的權(quán)威性。 (2)指南修訂主要根據(jù)我國流行病學(xué)和臨床研究的證據(jù)，參考國際有關(guān)證據(jù)，體現(xiàn)指南的科學(xué)性。(3)新增少兒高血壓，預(yù)防戰(zhàn)略前移;增加了新的進(jìn)展和內(nèi)容，體現(xiàn)指南的新穎性。(4)根據(jù)我國國情，突出我國特點(diǎn)，體現(xiàn)指南的特色性。(5)增加血壓管理方法及內(nèi)容，體現(xiàn)指南的實(shí)用性。

2 指南的要點(diǎn)

新指南的9項要點(diǎn)分別是:(1)我國人群高血壓患病率呈持續(xù)的增長態(tài)勢。(2)高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素。(3)我國是腦卒中高發(fā)區(qū)，高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。(4)降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90mmHg以下;在可耐受情況下還可進(jìn)一步降低。(5)鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、β－受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)。(6)高血壓是一種“心血管綜合征”，應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險決定治療措施，應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預(yù)。(7)高血壓是一種“生活方式病”，改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓。(8)關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移;重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。 (9)加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。

3 高血壓的診斷檢查

3.1 血壓的測量 診室血壓、動態(tài)血壓、家庭自測血壓是目前常用的三種測量血壓方式。新指南在血壓測量中強(qiáng)調(diào)了規(guī)范化測量血壓，要使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn) (ESH，BHS，AAMI)認(rèn)證的上臂式電子血壓計?，F(xiàn)有研究提示，家庭自測血壓和動態(tài)血壓可更好地預(yù)測心血管發(fā)生風(fēng)險，因此推廣使用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，提倡患者家庭自測血壓。

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)仍為“非同日三次測量血壓”收縮壓≥140mmHg和 (或)舒張壓≥90mmHg，定義和分類與2005年版相同。

3.2 實(shí)驗室檢查 基本項目:血生化 (血鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血尿酸和肌酐)，全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容，尿液分析 (尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢)，心電圖。推薦項目:24小時動態(tài)血壓監(jiān)測 (ABPM)，超聲心動圖，頸動脈超聲，餐后血糖 (當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol/L時測定)，微量白蛋白尿 (糖尿病患者必查項目)，尿蛋白定量 (用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者)，眼底檢查，胸片，脈搏波傳導(dǎo)速度 (PWV)，踝臂血壓指數(shù) (ABI)。

3.3 心血管危險分層 新指南心血管危險分層仍然支持分為四層，即低危、中危、高危、很高危。(1)危險因素:①高血壓 (1～3級);②男性＞55歲，女性＞65歲;③吸煙;④糖耐量受損和 (或)空腹血糖受損;⑤血脂異常:總膽固醇(TC)≥5.7mmol/L(220mg/dl)，或低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C) ＞3.3mmol/L(130mg/dl)，或高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C) ＜1.0mmol/L(40mg/dl);⑥早發(fā)心血管病家族史 (一級親屬發(fā)病年齡＜50歲);⑦腹型肥胖 (腰圍:男性≥90cm，女性≥85cm)或肥胖 (BMI≥28kg/m2);⑧高同型半胱氨酸≥10μmol/L。其中新增加的是糖耐量受損和(或)空腹血糖受損、高同型半胱氨酸;腰圍改變，男性由85 cm改為90cm，女性由80cm改為85cm。(2)靶器官損害:①左心室肥厚;②頸動脈超聲IMT＞0.9mm或動脈粥樣斑塊;③頸－股動脈脈搏波速度＞12m/s(選擇使用);④踝/臂血壓指數(shù)＜0.9(選擇使用);⑤腎小球濾過率降低 (eGFR＜60 ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高 (男性115～133mol/L或1.3～1.5mg/dl，女性107～124mol/L或1.2～1.4mg/dl);⑥微量白蛋白尿:30～300mg/24h或白蛋白/肌酐≥22mg/g(2.5mg/mmol)。新增加了三項內(nèi)容，分別是頸－股動脈脈搏波速度＞12m/s、踝/臂血壓指數(shù)＜0.9、腎小球濾過率降低。(3)臨床疾患:①腦血管病:腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作;②心臟疾病:心肌梗死史，心絞痛，冠狀動脈血運(yùn)重建史，充血性心力衰竭;③腎臟疾病:糖尿病腎病，腎功能受損，血肌酐:男性＞133μmol/L(1.5mg/dl)、女性＞124μmol/L(1.4mg/dl)，蛋白尿 (＞300mg/24h);④外周血管疾病;⑤視網(wǎng)膜病變:出血或滲出，視乳頭水腫;⑥糖尿病:空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，餐后血糖≥11.1 mmol/L(200mg/dl)，糖化血紅蛋白 (HbA1c)≥6.5%。有變化的是把糖尿病納入臨床疾患項目中，這是因為糖尿病是冠心病的等危癥，有利于加強(qiáng)管理和預(yù)防。

4 高血壓的治療

4.1 高血壓治療的基本原則與目標(biāo) 基本原則包括:(1)高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。(2)抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。(3)定期測量血壓;規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo);堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。

高血壓治療的主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率。目標(biāo)血壓:高危患者的血壓目標(biāo)證據(jù)不足;普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下;老年 (≥65歲)患者的收縮壓降至150mmHg以下;年輕人或糖尿病、腎臟病、冠心病患者，一般降至130/80mmHg以下;腦卒中后一般目標(biāo)為140/90mmHg以下;但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時應(yīng)謹(jǐn)慎降壓。在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理同時存在的各種臨床情況。

4.2 高血壓的非藥物治療 高血壓非藥物療法的內(nèi)容和目標(biāo)包括:(1)減少鈉鹽攝入:每人每日食鹽小于6g。(2)合理飲食:減少膳食脂肪;適量蔬菜水果。(3)規(guī)律運(yùn)動:每周3～5次中量運(yùn)動。(4)控制體質(zhì)量:BMI＜24kg/m2;腰圍男性＜90cm、女性＜85cm。(5)戒煙。(6)限酒:不提倡飲白酒;如飲酒，則每日白酒小于50ml，葡萄酒小于100ml，啤酒小于300ml。(7)心理平衡:調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。

4.3 高血壓的藥物治療 高血壓藥物治療的原則是:小劑量開始;合理聯(lián)合用藥;24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥;個體化治療。鈣拮抗劑 (CCB)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 (ARB)，利尿藥，β－受體阻滯劑以及低劑量復(fù)方制劑都可以作為高血壓初始和聯(lián)合用藥的選擇。CCB、利尿劑可用于一般高血壓，老年高血壓等;ACEI、ARB可用于伴代謝異常的高血壓，如糖尿病、腎臟病、血脂異常、代謝綜合征、蛋白尿等;β－阻滯劑可用于伴心絞痛，心率快的高血壓患者。降壓聯(lián)合治療方案優(yōu)先推薦:CCB+ARB，CCB+ACEI，ARB+利尿劑，ACEI+利尿劑，CCB+利尿劑，CCB+β－阻滯劑。

謝謝大家!

高血壓急癥的診治進(jìn)展

楊艷敏 教授:

大家好!今天我要和大家共同探討高血壓急癥的診治進(jìn)展。

1 高血壓急癥的含義

1.1 高血壓危象 在臨床應(yīng)用降血壓藥以前，大約7%的高血壓患者屬于高血壓危象。急診就診患者中約3.2%的患者為高血壓危象。Zampaglione等研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓危象患者中76%為高血壓亞急癥，24%為高血壓急癥。高血壓危象患者的5年生存率為74%，高血壓危象多見于腎臟病、老年人、治療依從性不好、低收入、男性患者。

1.2 高血壓急癥與亞急癥 高血壓急癥指血壓嚴(yán)重升高 (常＞180/120mmHg)，并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)，包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定型心絞痛、主動脈夾層動脈瘤。高血壓亞急癥指血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。

二者最主要的區(qū)別就是有沒有急性靶器官損害。高血壓亞急癥沒有進(jìn)行性的靶器官功能損害，并且對近期預(yù)后無影響，因此二者的治療方式不同。高血壓急癥往往需要住院治療，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，靜脈用藥，需要在控制的情況下進(jìn)行降壓。而高血壓亞急癥往往不需要住院，不需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，可以通過口服藥控制血壓，血壓的降低需要數(shù)小時至數(shù)天的時間，是一個逐漸降低的過程。高血壓急癥較亞急癥患者的年齡更大、舒張壓更高，腦血管并發(fā)癥和急性肺水腫是最常見的受累器官。

1.3 高血壓急癥的含義 (1)血壓升高;(2)伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害;(3)臨床綜合征。當(dāng)血壓升高到180/110mmHg或更高時，此時除了確定血壓確實(shí)升高到這一水平外，更重要的是要尋找到臟器受損的表現(xiàn)，對短期預(yù)后產(chǎn)生影響，則說明是高血壓急癥。比血壓升高更重要的是血壓升高的速度及靶器官損害的程度，血壓升高的程度與高血壓持續(xù)時間對整體預(yù)后有影響。

值得注意的是:在急診臨床工作中，血壓的高低并不總代表患者是否真正危重。一方面有些高血壓急癥并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高，如妊娠期或某些腎小球腎炎的患者，或者是并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死者等。另一方面，可能會出現(xiàn)血壓顯著升高但并不伴有靶器官的受損，這種情況并不意味著臨床上會有很嚴(yán)重的后果。如果收縮壓大于220mmHg或舒張壓大于140mmHg，我們要積極地處理血壓。這是高血壓急癥中關(guān)于血壓的水平和預(yù)后之間的關(guān)系。

另外，當(dāng)血壓升高不伴有臟器受損時:如一些癥狀包括中度頭痛、鼻衄、類眩暈感、耳鳴等，當(dāng)沒有臟器受損的客觀表現(xiàn)時，不說明是重癥，不會發(fā)展成不良的后果。注射用降壓藥或口服速效降壓藥并不推薦用于無臟器受損的血壓升高，因為初期快速的血壓下降對長期的血壓控制無作用，突然的血壓下降會伴隨嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。休息可以使血壓下降，短時(幾小時)的監(jiān)測和重新測量是有必要的。監(jiān)測中，如果血壓數(shù)值仍然維持較高，通常需要對高血壓進(jìn)行處理。

2 高血壓急癥的病理生理

高血壓急癥是在原有高血壓的基礎(chǔ)上，疊加觸發(fā)因素，引發(fā)全身血管抵抗，導(dǎo)致機(jī)械應(yīng)力的增加和內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，血管通透性增加，同時激活級聯(lián)凝血系統(tǒng)和血小板，纖維蛋白沉積。隨著血壓的持續(xù)升高，小動脈壁內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和纖維素樣壞死加重，血管自動調(diào)節(jié)功能喪失，導(dǎo)致組織缺血以及血管活性介質(zhì)的不斷釋放，最終形成惡性循環(huán)，造成組織器官的持續(xù)損傷。

因此，對于高血壓急癥，病理、生理的改變決定我們治療的過程當(dāng)中除了控制血壓之外，要更多地關(guān)注靶器官是不是受到累及，臟器血流會不會通過降壓受到不良的影響，這是我們所需要考慮的。

3 高血壓急癥的藥物治療

3.1 治療原則 一方面使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害;另一方面又不使血壓下降過快或過度，否則會引起局部或全身灌注不足，應(yīng)保證靶器官的灌注。

3.2 治療目標(biāo) 急性期強(qiáng)調(diào)的是血壓的管理，而不是一味降壓，血壓的管理是治療手段，通過這個治療手段要達(dá)到治療目的，即保護(hù)恢復(fù)靶器官功能。而慢性期強(qiáng)調(diào)降壓是硬道理，一定要使血壓達(dá)標(biāo)，之后才會考慮有沒有臟器的保護(hù)。

3.3 藥物選擇 一是從藥物的作用特點(diǎn)上選擇藥物:起效時間、持續(xù)時間、不良反應(yīng)、重要臟器組織灌注。原則上，選擇短效的靜脈降壓藥迅速降壓，同時又要避免過度降壓。二是根據(jù)受累靶器官選擇藥物。

3.3.1 硝普鈉 硝普鈉的優(yōu)勢是:起效快，作用時間短，降壓作用明顯，價格便宜。缺點(diǎn)是: (1)硝普鈉降壓同時升高顱內(nèi)壓、降低腦血流量;(2)在CHD患者中，硝普鈉能導(dǎo)致冠狀動脈竊流;(3)硝普鈉氰化物蓄積;(4)通過釋放一氧化氮以及羥自由基和過氧亞硝酸根產(chǎn)生所導(dǎo)致的脂類過氧化而產(chǎn)生細(xì)胞毒性;(5)AMI后早期應(yīng)用病死率增加;(6)由于硝普鈉的嚴(yán)重毒性，應(yīng)限制應(yīng)用于急性肺水腫或嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層。

3.3.2 鈣拮抗劑 能夠用于急性控制血壓的鈣拮抗劑在臨床中主要是兩大類，一大類是以尼卡地平為代表的二氫吡啶類，還有一大類是以地爾硫卓為代表的非二氫吡啶類。

尼卡地平的優(yōu)勢:(1)起效快，5～15min，作用持續(xù)4～6h;(2)血管選擇性強(qiáng)，冠脈的擴(kuò)張大于外周血管;(3)與硫氮卓酮相比，心臟抑制作用較弱，對心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)無抑制作用;(4)增加腎血流量。缺點(diǎn)是:引起反射性心率加快，急性心肌炎、心梗、左室流出道狹窄、顱內(nèi)高壓或腦出血時慎用。

地爾硫卓是非二氫吡啶類鈣拮抗劑，起效時間5～10min，半衰期1.9h。它有較好的血管選擇性，擴(kuò)張腦和冠脈，減輕心臟和腦缺血，對顱內(nèi)壓的影響小于尼卡地平;可減少尿微量蛋白。它具有負(fù)性肌力和負(fù)性頻率 (雙重性)。

3.3.3 艾司洛爾 艾司洛爾是心臟選擇性超短效β－阻滯劑，60s內(nèi)起效，作用持續(xù)10～20min。其經(jīng)紅細(xì)胞酯酶快速水解進(jìn)行代謝，不依賴肝腎功能;適合于術(shù)中術(shù)后高血壓。

3.3.4 烏拉地爾 烏拉地爾是α－受體阻滯劑，主要通過阻斷突觸后膜α1－受體而擴(kuò)張血管，還可通過激活中樞5－羥色胺－1A受體，降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞交感神經(jīng)沖動發(fā)放。起效時間5min，擴(kuò)張靜脈的作用大于動脈?？山档湍I血管阻力，增加腎血流量，腎功能不全可以使用;減輕心臟負(fù)荷、降低心肌耗氧量、改善心搏出量和心輸出量;不增加顱內(nèi)壓，不干擾糖、脂肪代謝，無反射性心動過速。

3.3.5 硝酸酯類 由于硝酸酯類對動脈擴(kuò)張弱，JNCVII未推薦其用于其他高血壓急癥，僅推薦用于高血壓合并ACS。

從以上不同藥物的作用特點(diǎn)來看，每種藥物各有優(yōu)缺點(diǎn)，適應(yīng)證也是各不相同。總體上來說，腦血管疾病的患者比較關(guān)注對顱內(nèi)壓的影響，在所有急性期的血管擴(kuò)張劑當(dāng)中，沒有影響的是亞寧定。對于卒中的患者，烏拉地爾、尼卡地平都是可以選擇的。對于腦出血的患者，尼卡地平是不推薦用的。對于伴有心功能不全的高血壓急癥，只要不帶有負(fù)性肌力作用的血管擴(kuò)張劑都可以用，如烏拉地爾、硝酸鈉、硝酸甘油等。

4 小結(jié)

總之，在高血壓急癥的處理過程中，控制血壓只是相對性的，在急性期處理血壓超出了單純降壓的概念。靶器官損傷在這個過程中是進(jìn)展性的，如果不加以控制，必將對后期預(yù)后造成不良的影響。另外，在藥物選擇上應(yīng)因病而異、因人而異。謝謝大家!

高血壓社區(qū)防治的常見問題

唐新華 教授:

大家上午好!今天我想與大家共同討論一下關(guān)于高血壓社區(qū)防治中的常見問題。

目前有近80%～90%的高血壓患者需要在社區(qū)管理。社區(qū)醫(yī)生在對高血壓患者進(jìn)行管理時，測量血壓的頻率、藥物降壓應(yīng)用是否越早越好、降壓幅度是否越低越好、降壓速度是否越快越好、降壓藥物是否越少越好等，都是在基層經(jīng)常遇到的常見問題。

1 常見問題一:關(guān)于測量血壓的頻率

在高血壓患者中，基線血壓越高，10年總心血管事件發(fā)病的相對危險就越高。尤其是血壓在140/90mmHg以上，10年內(nèi)心血管事件發(fā)病的相對危險性更高，而且呈持續(xù)的升高。血壓從小于110/75mmHg到140/90mmHg時，心血管事件發(fā)病的相對危險性也有升高，但是其升高幅度、危險度遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有140/90mmHg時高。因此，血壓越高的患者實(shí)際上危險性就越高。在正常血壓中，如果血壓處于正常高值水平，雖然沒有達(dá)到高血壓的水平，但是其較血壓低者的心血管事件發(fā)生率明顯增高。如果血壓一樣，但伴有不同的危險因素，如伴有膽固醇增高、葡萄糖耐量增高、吸煙等，那么危險因素越多，心血管危險性就越大。這提醒我們，對于基礎(chǔ)血壓越高、伴有心血管危險因素者，應(yīng)該給予更多的關(guān)注。

在高血壓防治時，要關(guān)注測量血壓的頻率。正常成人，應(yīng)該2年測一次血壓;高血壓易患人群，應(yīng)該半年測一次血壓;高血壓患者中，1級管理者3個月測1次血壓，2級管理者2個月測1次血壓，1級管理者1個月測1次血壓，血壓級別越高，測量頻率就應(yīng)該越高。35歲以上者，首診測量血壓。在家庭自測血壓中，血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定者，1周測量1次血壓;血壓未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定者，應(yīng)增加自測血壓的次數(shù)。

2 常見問題二:關(guān)于藥物降壓應(yīng)用是否越早越好

一般來說，診斷為高血壓是有條件的。在指南中診斷的條件是在未用高血壓藥物的情況下，非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和 (或)舒張壓≥90mmHg，便可以診斷為高血壓。但首診血壓增高者在明確診斷前，我們還需要排除繼發(fā)性高血壓、白大衣高血壓和一過性血壓增高。

在初診高血壓時，必須評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患，低危、中危、高?；颊叩钠鹗贾委煏r間有區(qū)別。對于低?；颊?，需要隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月，改變其不良生活方式。如果通過生活方式的改善，能夠把血壓控制到正常水平，就可以先不服藥，進(jìn)行繼續(xù)監(jiān)測;如果血壓得不到控制，就考慮藥物治療。對于中危患者，隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月，如果在觀察期間血壓達(dá)到正常水平，則繼續(xù)監(jiān)測，不用進(jìn)行藥物治療;如果觀察期間血壓依然增高，就應(yīng)該開始藥物治療。對于高?；颊?，一開始就要采取藥物治療。所以并不是所有的患者，一監(jiān)測到其血壓是增高的，就要進(jìn)行藥物治療，還需要進(jìn)行一些排除、觀察的過程，不同的血壓水平、危險程度，觀察的時間是不一樣的。

3 常見問題三:關(guān)于降壓幅度是否越低越好

對于降壓幅度，我們勢必要談到“J”型曲線。在INVEST研究中，把舒張壓節(jié)點(diǎn)定到70mmHg左右，70mmHg以上者的心血管事件會增加，70mmHg以下者的也會增加;對于腦卒中并不是特別明顯，70mmHg以上者腦卒中的發(fā)生率是增加的，但是70mmHg以下者腦卒中并沒有明顯的變化。ONTARGET研究中，同樣看到一個“J”型曲線，收縮壓在135mmHg對于心血管病的死亡中有一個明顯的曲線，心肌梗死中也可以看到這個曲線，但是中風(fēng)這個曲線就很不明顯，因此該研究認(rèn)為對于中風(fēng)的患者、對于腦血管病的患者來說，“J”型曲線是不明顯的，也許臨床上中風(fēng)患者血壓降低對其的保護(hù)作用更高一點(diǎn)。

美國高血壓協(xié)會提出，防治缺血性心臟病的高血壓治療申明中明確提出，高血壓合并冠心病患者的降壓治療需要緩慢。其中“合并冠心病”是合并了冠心病的不同階段，包括了冠心病的危險因素、穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死以及缺血性心臟病心衰，認(rèn)為降壓治療目標(biāo)血壓應(yīng)該是130/80mmHg，降壓速度要緩慢。而且需要特別注意，舒張壓不得低于60mmHg，如果低于60mmHg，可能會產(chǎn)生缺血性事件的增加。

指南中也明確指出，所有患者的降壓目標(biāo)并不完全一致，是個性化的。普通高血壓患者的血壓應(yīng)該降到140/90mmHg以下;對于老年 (≥65歲)的高血壓患者來說，應(yīng)該降到150/90mmHg以下;對于年輕人或者伴有糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病或慢性腎病的患者來說，血壓降低的目標(biāo)值要更低一點(diǎn)，為小于130/80mmHg。降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病患者或高齡患者舒張壓最好不要低于60mm Hg，如果低于60mmHg應(yīng)引起高度關(guān)注，因為低于60mmHg缺血性事件就會增加，而且血壓的“J”型曲線效益就會產(chǎn)生。

4 常見問題四:關(guān)于降壓速度是否越快越好

對于降壓速度的問題應(yīng)引起基層醫(yī)生的注意。很多患者希望今天服用了藥物，明天血壓就降到正常，尤其是一些老年患者收縮壓達(dá)到了160甚至180mmHg，但他希望一個星期內(nèi)血壓就能降到正常，如果沒有降到正常，患者會質(zhì)疑藥物的作用，還會主動找醫(yī)生要求換藥或增加劑量。

其實(shí)降壓速度不能太快，因為如果血壓降得太快，就刺激了動脈壓力感受器，影響到心血管中樞，引起心交感神經(jīng)興奮增加，而且抑制了迷走神經(jīng)導(dǎo)致心率增快，而心率過快本身就是心血管死亡的獨(dú)立危險因素和預(yù)測因素。如果心率太快，心血管事件的發(fā)生率可能就會增高，還會引起灌注不足導(dǎo)致靶器官缺血性事件的增加。另外血壓降得太快，還會影響血壓變異性的增加。研究結(jié)果顯示，隨著血壓變異性的增加，卒中風(fēng)險和冠心病事件逐漸增大;血壓變異是卒中和冠心病事件的重要預(yù)測因素。對于既往有TIA或者缺血性卒中史的患者，血壓變異性的增高就可以引起急性事件的增加;隨著血壓變異性的增加，腦卒中風(fēng)險和冠心病風(fēng)險也會增加。

指南中明確告訴我們，一般情況下，1～2級高血壓治療爭取在4～12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo)，若患者耐受性差或老年人達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長。推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24h的長效藥物。指南中惟一推薦的基層用藥是鈣拮抗劑 (CCB，二氫吡啶類)，原因有:(1)降壓作用強(qiáng);(2)安全性高，適用廣泛:無絕對禁忌證，無糖脂代謝不良反應(yīng)，不良反應(yīng)率低且無嚴(yán)重不良反應(yīng);(3)是聯(lián)合治療的基礎(chǔ)用藥，惟一可與其他四種降壓藥聯(lián)合使用的藥物;(4)臨床證據(jù)充分。

5 常見問題五:關(guān)于降壓藥物是否越少越好

聯(lián)合用藥的意義在于: (1)單藥治療只能控制40%～50%患者的血壓達(dá)標(biāo)，聯(lián)合治療可達(dá)到80%以上;(2)單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)理，聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理;(3)減少或抵消不良反應(yīng);(4)不同峰效應(yīng)時間的藥物聯(lián)合有可能延長降壓作用時間。降壓治療原則是:(1)小劑量逐漸增加，爭取3個月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo);(2)推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24h的長效藥物;(3)2級以上或高?；颊呖梢圆捎寐?lián)合治療;(4)個體化治療。

指南中提出，2級以上或高?；颊呖梢圆捎寐?lián)合治療，這與2005年的指南不同。確診高血壓后，判斷患者屬于2級以下或低危還是2級以上或高危。如果是低?；?級高血壓者，用一種藥;如果一種藥控制不住的時候可以聯(lián)用兩種藥或者用復(fù)方制劑。如果2級以上或高危患者，一開始就要聯(lián)合應(yīng)用兩種藥治療，或者采用復(fù)方制劑;如果控制不住，可以采用三種藥。這次指南的一個進(jìn)步就是，2級以上患者一開始就可以用復(fù)方制劑或者用兩種藥物來治療，這樣可以減少患者血壓達(dá)標(biāo)的時間。謝謝!