黃非榮，王化寧

隨著社會的發(fā)展，各種心理疾病患者明顯增多，目前世界十大疾病中，抑郁癥列第4位［1］。抑郁障礙導致的疾病慢性化和殘疾也越來越受重視［2］，就診于綜合醫(yī)院的患者往往以突出的軀體不適掩蓋情緒癥狀，造成漏診或誤診［3］。目前，我國正在加強綜合醫(yī)院對精神疾病處理能力的建設，按我國在相關規(guī)劃中的目標，初級醫(yī)療機構中對抑郁癥的識別率應在

50%以上。但是，尚缺乏基層綜合醫(yī)院就診患者抑郁癥患病率和醫(yī)務工作者對抑郁癥識別率的研究報道。本文將貴州省一家基層綜合醫(yī)院門診就診者抑郁現(xiàn)狀和神經(jīng)內(nèi)科、消化科、心內(nèi)科、婦科門診就診者中抑郁障礙的現(xiàn)患率和識別率的調(diào)查結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本調(diào)查選取了貴州省印江縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、消化科、心內(nèi)科和婦科門診4個科室的1 200例門診就診者作為調(diào)查對象，調(diào)查時間從2010年5月開始，至2010年10月結束。每位調(diào)查對象在執(zhí)行本方案的任何程序之前均通曉本方案的調(diào)查內(nèi)容，并簽署知情同意書。納入標準:(l)年齡≥18歲;(2)在調(diào)查時間內(nèi)，在醫(yī)院所選科室門診的就診者;(3)簽署知情同意。排除標準:在先前的就診中已被篩查的就診者;因精神或軀體功能嚴重障礙不能完成研究的就診者。

1.2 研究方法 采用自制一般情況調(diào)查表調(diào)查人口學資料，內(nèi)容包括:性別、年齡、職業(yè)、就診科室。采用患者健康問卷(patient health questionnaire 15－item somatic symptom severity scale，PHQ－15)對軀體癥狀進行評估，以0～2分對15個項目進行3級評定，分別對應“無”、“有”、“大量”，滿分30分，分值越高，癥狀越重。以抑郁癥自評量表(brief 16－item self－report－the quick inventory of depressives syptomatology self－report，QIDS－SR16)初步評定患者抑郁癥狀，以0～3分對16個項目進行4級評定，取1～4項、6～9項、15～16項最高分與其他項目得分相加，最高總分27分，以8分為界定值，≥8分為患者有抑郁，分數(shù)越高抑郁情況越嚴重。以國際精神科簡式訪談問卷 (mini international neuropsychiatric interview，MINI)對患者進行結構式訪談，進行疾病診斷，并請精神?？漆t(yī)師最終進行臨床診斷。

1.3 研究流程 所有納入研究的患者按正常就診程序完成診療過程，其后由調(diào)查員進行篩查量表的評估。記錄研究對象病史與內(nèi)科醫(yī)生診斷、治療以及就診者的體格檢查結果，同時對患者進行相關量表測定和結構式訪談，得出診斷評估結果。如果患者患有抑郁障礙，則繼續(xù)采用快速Q(mào)IDS－SR16評估其嚴重程度。把給予精神科藥物和建議精神科就診都認為是內(nèi)科門診醫(yī)生對抑郁障礙的成功識別。

1.4 識別率計算 把建議加用精神科藥物和建議到精神科就診都認為是內(nèi)科門診醫(yī)生對抑郁障礙的有效識別，識別率為研究對象中最終確診抑郁患者與上述患者總數(shù)的比例。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行錄入和統(tǒng)計分析。人口學資料應用頻率和百分比描述。抑郁的整體檢出率數(shù)據(jù)用頻率描述，不同科室抑郁癥的檢出率用百分比描述。

2 結果

調(diào)查結果顯示，納入患者中男420例 (35.0%)，女780例 (65.0%);平均年齡 (42.6±13.5)歲，年齡跨度為17～82歲。各科室的納入就診者的比例大致相當。1 200例就診者中，PHQ－15量表評分平均得分為 (7.8±4.7)分，最低分0分，最高分28分。716名就診者的QIDS－SR16評分≥8分者占59.7% (716/1 200)，進入精神科訪談的有572例(47.7%，572/1 200)。進入精神科訪談的就診者，根據(jù)MINI訪談表診斷出有抑郁障礙的患者共216例 (18.0%，216/1 200)，按科室分類，神經(jīng)內(nèi)科的就診者抑郁障礙的檢出率最高 (29.7%)，其次為婦科 (22.7%)、消化科 (14.4%)、心內(nèi)科 (5.5%)。

216 例診斷出有抑郁障礙的就診者中，171例 (79.2%)按本科疾病常規(guī)處理，26例 (12.0%)被建議加用精神科藥物，19例 (8.8%)被建議到精神科就診，兩者相加，本院內(nèi)科醫(yī)生對抑郁障礙的識別率為20.8%。各科室識別率分別為:神經(jīng)內(nèi)科33.7%、婦產(chǎn)科13.2%、消化內(nèi)科11.9%、心內(nèi)科5.9%。

3 討論

本次調(diào)查顯示，基層綜合醫(yī)院門診就診的患者中，抑郁障礙的現(xiàn)患率高于既往國內(nèi)研究報道。2003—2004年張艷萍等［4］對北京50家各級綜合醫(yī)院2 877例各科門診調(diào)查結果顯示，北京綜合醫(yī)院非心理科門診患者抑郁障礙的現(xiàn)患率為3.09%。2004—2006年秦曉霞等［5］對沈陽市23家綜合醫(yī)院5 750例年齡15歲及以上的內(nèi)科門診患者調(diào)查結果顯示，沈陽市綜合醫(yī)院抑郁障礙的總現(xiàn)患率為11.0%。本次研究抑郁障礙的檢出率均高于上述研究，其差異可能與調(diào)查方法、使用工具不同有關，也與研究對象就診的醫(yī)院級別、研究對象所處生活、經(jīng)濟、文化等背景不同有關。

本研究結果還表明，在不同的內(nèi)科系統(tǒng)，神經(jīng)內(nèi)科就診者中抑郁障礙的檢出率顯著高于其他科室，其原因一是該科患者合并抑郁障礙比例高于其他科室［6－9］，二是很多抑郁患者的首次就診科室往往是神經(jīng)內(nèi)科。本次調(diào)查顯示，抑郁患者主述內(nèi)容為頭疼/頭昏 (7.76%)和失眠 (6.03%)的占到了很大一部分，在其他科室找不到明確病因的就診者常被考慮為“神經(jīng)官能癥”和“植物神經(jīng)功能紊亂”等而轉診到神經(jīng)科。本次調(diào)查中婦產(chǎn)科抑郁障礙的檢出率也顯著高于以前的文獻報道［10］，這可能與本院就診者的特點有關，由于經(jīng)濟條件和就醫(yī)觀念等因素影響，本院就診的婦產(chǎn)科患者中，晚期婦科腫瘤人數(shù)比例較高，而這部分患者常合并有抑郁障礙。

本次調(diào)查還顯示，雖然我院非精神科門診醫(yī)生對抑郁障礙的診斷率和治療率均不高，但已經(jīng)與北京等地大型綜合醫(yī)院診治結果近似［11］，這與近年來精神知識的不斷普及和推廣密切相關。我們與“初級醫(yī)療機構對抑郁/焦慮的識別率達到50%以上”的目標還有一定的差距，分析目前原因可能有以下幾個方面:(1)軀體疾病伴隨有抑郁焦慮障礙時，臨床信息多樣復雜，而抑郁癥的診斷缺乏特異性的實驗室理化指標。(2)部分醫(yī)師受傳統(tǒng)診斷思維影響，重視器質(zhì)性疾病，常忽略心理情緒障礙。(3)部分非精神?？漆t(yī)師對抑郁癥的表現(xiàn)以及診斷步驟不熟悉。(4)部分患者不愿主動談及情感、情緒問題。(5)門診任務繁重，患者就診時間短，多次就診時難以連續(xù)看同一個醫(yī)生等。

鑒于抑郁癥是一種可以得到有效治療的疾病，且不少抑郁癥患者因各種原因在綜合醫(yī)院內(nèi)、外科等非精神心理科門診就診時常被誤診或漏診的現(xiàn)狀，調(diào)查不同人群特別是綜合醫(yī)院普通門診患者抑郁障礙的患病情況并提高對其的診治率是迫切需要解決的問題。

1 費立鵬.中國的精神衛(wèi)生問題——21世紀的挑戰(zhàn)和選擇［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2004，30(1):1－10.

2 張明園.21世紀中國精神醫(yī)學的思考［J］.上海精神醫(yī)學，2000，12(1):1－2.

3 周學慧，張榮鳳.抑郁癥患者的自殺行為和睡眠障礙的關系［J］.中國全科醫(yī)學，2000，3(3):210－211.

4 張艷萍，李獻云，王志青，等.北京市50家綜合醫(yī)院門診患者抑郁障礙的調(diào)查［J］.中華精神科雜志，2006，39(3):161－164.

5 秦曉霞，金秋，李岳玲，等.綜合醫(yī)院內(nèi)科門診抑郁障礙患病率及特征［J］.中國行為醫(yī)學科學，2007，16(5):404－407.

6 付朝偉，徐鷹，詹思延，等.中國四城市綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科患者抑郁焦慮現(xiàn)況研究［J］.中華流行病學雜志，2006，27(9):803－807.

7 王苑華，朱培俊，徐松泉，等.神經(jīng)內(nèi)科住院患者心境障礙的研究［J］.健康心理學雜志，2001，9(4):246－248.

8 陳慶華，張金亮，陳德寬，等.腦卒中患者抑郁和焦慮情緒的研究［J］.中華國際醫(yī)學雜志，2002，2(1):87－88.

9 張蕾.綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診抑郁癥患病情況調(diào)查［J］.青海醫(yī)藥雜志，2006，36(6):68－69.

10 趙超，王建六，魏麗惠.婦科軀體疾病患者精神相關因素分析［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2004，5(6):426－429.

11 盧靜.綜合醫(yī)院門診患者抑郁/焦慮障礙現(xiàn)況調(diào)查［D］.北京協(xié)和醫(yī)學院.