陳大偉 丁克保 郭 凱 劉開權(quán)

(宋慶齡愛心醫(yī)院外科，巢湖 238000)

2001年，我們在國內(nèi)首先報道了內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃造口術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)［1］。和傳統(tǒng)的剖腹胃造口術(shù)相比，PEG具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，很快在國內(nèi)得到推廣，越來越多的醫(yī)院已將PEG作為胃造口術(shù)的首選方法［2］。最近，我們又開展了免氣腹腹腔鏡輔助經(jīng)皮穿刺胃造口術(shù)(laparoscopic assisted percutaneous gastrostomy，LAPG)［3］。本文就這兩種手術(shù)方法作一總結(jié)，供同行參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例(1996年1月～2009年3月為作者在上海新華醫(yī)院手術(shù)的12例，2009年4月～2011年2月為宋慶齡愛心醫(yī)院3例)，男9例，女6例。年齡40～77歲，平均60歲。各種原因?qū)е禄杳?0例，不能經(jīng)口飲食，需要胃造口術(shù)提供腸內(nèi)營養(yǎng);喉癌1例，喉癌根治術(shù)后無法經(jīng)口飲食，需要長期行腸內(nèi)營養(yǎng);急性壞死性胰腺炎2例，不耐受長期經(jīng)鼻置胃管行胃腸減壓，要求通過胃造口行胃腸減壓;晚期中上段食管癌2例，無法手術(shù)切除，因為食道梗阻，不能正常經(jīng)口飲食。均無上腹部手術(shù)史。術(shù)前做凝血功能檢查，確定無凝血功能障礙或出血傾向。

1.2 方法

術(shù)前禁食12 h、禁水8 h以上。食管癌因為食道梗阻，只能做LAPG，其余行PEG。

用Nutricia公司提供的經(jīng)皮穿刺胃造口包，進行胃穿刺造口。造口管的材料為聚氨酯，具有耐腐蝕、組織相容性好等特點。該穿刺包內(nèi)有手術(shù)刀1把，穿刺針1個，導(dǎo)絲1圈，胃造口管1根，腹壁固定器1個。

1.2.1 PEG方法 ①仰臥位，固定好患者手腳，對過度緊張者可靜脈用鎮(zhèn)靜劑。②先用胃鏡檢查食道、胃及十二指腸，明確無潰瘍、腫瘤、食管狹窄、食管靜脈曲張等。③將胃鏡插入胃中，并向胃內(nèi)注氣，使胃膨脹。在胃體部，將胃鏡指向腹壁，關(guān)閉室內(nèi)燈光，胃鏡在腹壁透射的最亮點即為最佳穿刺點，通常在胃的左上1/4處。對穿刺點及周圍皮膚消毒，在腹壁各層注入局麻藥。用套管針從穿刺點刺入腹壁進入胃腔。④抽去針芯，套管留在原處。經(jīng)套管針將導(dǎo)絲置入胃腔，用胃鏡鉗夾住胃內(nèi)的導(dǎo)絲頭，退出夾有導(dǎo)絲的胃鏡，將導(dǎo)絲從口腔拉出。將導(dǎo)絲和胃造口管相連接。⑤將留在腹壁外的導(dǎo)絲另一端向外拉，使胃造口管經(jīng)口腔進入胃內(nèi)，并從腹壁的穿刺點將造口管頂端拉出胃腔，造口管的胃內(nèi)固定片留在胃內(nèi)，緊貼胃壁。⑥用腹壁固定器將胃造口管妥善固定于腹壁。⑦用胃鏡再次確認(rèn)胃腔內(nèi)無出血，胃前壁固定滿意，退出胃鏡，整個操作完畢。

1.2.2 LAPG方法 ①全麻，仰臥位。②臍下做小切口置入30°5mm腹腔鏡(德國蛇牌)，進行腹腔探查。③在臍與劍突連線的中點做3cm切口，進入腹腔。④安裝腹壁懸吊裝置(日本島科公司)，提起腹壁，建立操作空間。直視下，在胃大、小彎之間做一個與胃縱軸方向一致的小切口，長約2cm。用紗布擦盡胃液，用安爾碘消毒。⑤將胃造口管的胃端放入胃腔。⑥在胃造口管的上下端，將已切開的胃壁用2-0 polysorb縫線各做一針全層縫合，確認(rèn)縫合滿意后，一起打結(jié)?？p合方法如縫合T管。⑦在胃切開處的前方腹壁，通常體表投影在切口旁3cm，肋下2cm處，用Nutricia公司經(jīng)皮穿刺針進行穿刺。⑧以下步驟同PEG。⑨縫合腹部切口。將胃造口管與引流袋相連接，觀察2日。

2 結(jié)果

13例PEG從插入胃鏡到手術(shù)結(jié)束的時間為10～15 min。無胃腔或腹腔出血，無胃液滲漏到腹腔，無感染性并發(fā)癥。2例急性壞死性胰腺炎PEG后將胃造口管接低壓負(fù)壓吸引，另11例PEG后將胃造口管接引流袋1天，第2天開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

2例LAPG手術(shù)時間分別為52、43 min。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中無出血和其他組織損傷，術(shù)后無胃腔內(nèi)出血和腹腔出血。胃造口管接引流袋2天后，確認(rèn)無出血，通過胃造口管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。病人無不適。手術(shù)后第8天拆線，切口愈合好。

2例胰腺炎者胰腺炎治愈后拔除胃造口管，分別帶管27天、51天。10例昏迷者中2例在PEG術(shù)后63天和98天蘇醒，恢復(fù)經(jīng)口飲食后拔管。1例食管癌造口管11個月，目前仍在使用。其余10例死亡，其中一例昏迷者PEG行腸內(nèi)營養(yǎng)15個月。均無堵管發(fā)生。

3 討論

自從我們首次把PEG介紹到國內(nèi)以來，PEG已在國內(nèi)的大醫(yī)院廣泛應(yīng)用。需要提醒的是，PEG有幾個潛在的并發(fā)癥——肝臟、橫結(jié)腸的損傷、腹腔出血［3］。造成這些并發(fā)癥的原因是穿刺針直接損傷。我們認(rèn)為穿刺點選擇恰當(dāng)與否，對減少或避免并發(fā)癥非常重要。穿刺點應(yīng)選擇在胃體的胃大彎與胃小彎的中央部位，因為這個區(qū)域胃的血管相對較少，胃腔相對最大。它的體表投影在左上腹，正中線的左側(cè)2～4cm。這個區(qū)域，胃前壁與腹壁直接相接觸，中間無肝臟等組織，所以此處穿刺的副損傷機會最小。另外，根據(jù)胃鏡在腹壁的亮點，通常選擇最亮處作為穿刺點。亮點提示此處的胃腔與腹壁的距離最近。這樣就可以最大限度地避免肝或橫結(jié)腸的損傷。胃造口管從胃腔拉出后，要適當(dāng)拉緊胃造口管，使造口管留在胃內(nèi)的盤片緊貼胃腔前壁，從而使胃前壁與腹壁緊密相貼，這樣可防止胃液從胃穿刺處漏入腹腔，引起腹膜炎，還有壓迫止血的作用。

開展PEG需將胃造口管從口腔經(jīng)食道拉入胃腔。如果食道有梗阻，則無法行PEG。這時可在腹腔鏡輔助下，開展LAPG。免氣腹技術(shù)的應(yīng)用，使得腹腔鏡下胃造口術(shù)的操作變得容易。即使所有的操作在腹腔內(nèi)完成，用免氣腹器械進行分離、鉗夾、切斷，都比較容易。雖然LAPG對設(shè)備和技術(shù)要求比PEG要高，但與開腹胃造口術(shù)相比，創(chuàng)傷要小得多，病人恢復(fù)也快。

在上腹部做一個3cm的小切口就可完成胃造口術(shù)，對于種種原因不能行PEG者，不失是一個好的選擇。由于需要切開胃前壁，故該術(shù)式最大可能的并發(fā)癥是胃壁切開處的胃液滲漏。我們做該手術(shù)時，沒有做傳統(tǒng)荷包縫合，而是像做膽總管T管縫合一樣，沿胃前壁的縱軸方向切開2cm的切口，將胃造口管的胃端置入胃腔，然后在胃造口管的上下緊貼胃造口管做全層縫合一針。全層縫合一定要確切、可靠。縫合好后，2針一起打結(jié)。依照此法，我們做了2例均獲得成功。手術(shù)結(jié)束后，將胃造口管接引流袋2天，觀察胃腔有無出血，同時起減壓作用。2日后開始從造口管滴注營養(yǎng)液，病人無不適。

PEG和LAPG是安全可靠的方法，在臨床上是切實可行的。和傳統(tǒng)胃造口術(shù)相比，兩者具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點。

1 陳大偉，費哲偉，駱明德，等.內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃造口術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志，2001，1(5):302-303.

2 盛顯倉，屠玲麗.經(jīng)皮胃鏡直視下胃造瘺20例臨床報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(4):375-376.

3 Croshaw RL，Nottingham JM.Laparoscopic-assisted percutaneous endoscopic gastrostomy:its role in providing enteric access when percutaneous endoscopic gastrostomy is not possible.Am Surg，2006，72(12):1222-1224..

4 Shellito PC，Malt RA. Tube gastrostomy:techniques and complications.Ann Surg 1985，201:180-185.