李淑芹 遲源

(1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院; 2.長春中醫(yī)藥大學(xué) 長春 130021)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例,男22例,女18例,年齡18～55歲,平均38歲,左側(cè)14例,右側(cè)26例,均為新鮮閉合性骨折,就診時間1～4d,車禍傷26例,摔傷14例。

1.2 治療方法

患者仰臥位,患肩墊高,取鎖骨前上側(cè)切口長約12mm,切開皮膚,皮下組織,顯露鎖骨骨折端,將鎖骨直接復(fù)位,于肩鎖關(guān)節(jié)后側(cè)緊貼鎖骨后側(cè)緣用尖刀于軟組織上切一小口,將鋼板的鉤部分緊貼肩峰下緣,插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下,螺絲釘將鋼板固定于鎖骨上,生理鹽水沖洗傷口,逐層關(guān)閉切口,無菌敷料包扎。

1.3 療效判斷

采用標(biāo)準(zhǔn)[1]評價術(shù)后功能恢復(fù)情況,優(yōu):術(shù)后無疼痛,外觀無畸形,患肩活動無障礙,肌力無減弱,X線片示骨折愈合,喙突間距正常;良:有輕度疼痛,患肩活動略受限,自覺肌力減弱,X線片示肩鎖關(guān)節(jié)半脫位;差:疼痛并在夜間加劇,肌力不佳,肩部活動在任何方向均小于90°,X線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍然脫位。

1.4 結(jié)果

本組40例,得到隨訪40例,平均隨訪11個月,優(yōu)32例,良6例,差2例。

2 臨床護理

2.1 心理護理

由于患者及家屬對鎖骨遠端骨折及鎖骨鉤鋼板固定術(shù)缺乏了解,擔(dān)心術(shù)后療效不佳,加上傷肢疼痛伴活動受限,故有不同程度的緊張、焦慮、煩躁、恐懼等心理,因此,注意觀察患者的心理變化,主動熱情地做好入院指導(dǎo),安慰患者并穩(wěn)定情緒,向患者及其家屬講述鎖骨鉤鋼板固定術(shù)的先進性和優(yōu)越性,并介紹有關(guān)手術(shù)的步驟、方法、麻醉方法,術(shù)后注意事項及康復(fù)訓(xùn)練與配合的重要性等,介紹成功病例,鼓勵其增加信心消除其緊張心理。

2.2 病情觀察

2.2.1 術(shù)前觀察 觀察患側(cè)肩部腫脹、隆起、壓痛或有畸形、活動受限并有浮動感,可觸及骨折斷端,患側(cè)肩下沉并向前內(nèi)傾斜,上臂緊貼胸部活動受限,通過X線攝片檢查診斷。

2.2.2 術(shù)后觀察 患者多為臂叢、頸叢麻醉。返回病房后應(yīng)密切監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓變化,觀察有無頭暈、惡心、嘔吐等現(xiàn)象的發(fā)生。詳細(xì)了解術(shù)中情況,嚴(yán)密觀察切口滲血情況,觀察局部皮膚顏色、溫度及腫脹情況,有無鋼板松動、脫位、移位,檢查肩關(guān)節(jié)活動等,一旦出現(xiàn)患側(cè)手部皮膚蒼白、青紫、皮膚溫度低等血液循環(huán)不良癥狀以及感覺乏力、麻木等神經(jīng)、血管壓迫癥狀,及時報告醫(yī)生處置。

2.3 功能鍛煉

術(shù)后前臂吊帶固定上肢于屈肘90°、內(nèi)收位置,嚴(yán)禁上臂外旋,以保證肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。術(shù)后早期功能鍛煉,可顯著提高手術(shù)效果,康復(fù)鍛練分3個階段進行[2]。第1階段(術(shù)后2周內(nèi)):主要目的是促進血液循環(huán),消除腫脹和穩(wěn)定骨折部位,以肩關(guān)節(jié)被動活動為主,術(shù)后1周可開始行等長收縮肌力鍛練。第2階段(術(shù)后3～6周):此期腫脹逐漸消失,疼痛緩解,骨折斷端出現(xiàn)纖維連接,并逐漸形成骨痂,骨折處穩(wěn)定,肩關(guān)節(jié)功能鍛練逐漸由被動活動轉(zhuǎn)為主動活動,但不能進行抗阻力鍛煉。第3階段(術(shù)后6周后):此期骨骼有一定的支撐力,康復(fù)的目的是恢復(fù)受累關(guān)節(jié)的活動度,增加肌肉的力量,使肢體功能恢復(fù),主要加強傷肢主動活動和負(fù)重練習(xí),增加肩關(guān)節(jié)活動度鍛練的強度、范圍、運動量和持續(xù)時間,肌力訓(xùn)練以抗阻訓(xùn)練為主,可進行運動能力訓(xùn)練,參加體育運動,在患者舒適度以內(nèi),但應(yīng)避免接觸性運動。

2.4 出院指導(dǎo)

告知患者骨折愈合是一個緩慢而連續(xù)的過程,出院后要繼續(xù)做好肩關(guān)節(jié)功能鍛練,防止肌肉萎縮。部分患者可能出現(xiàn)肩痛或異物感,向其告知可能由內(nèi)固定物引起,待取出內(nèi)固定物后癥狀可能完全消失,經(jīng)常保持挺胸提肩姿勢,使肩鎖關(guān)節(jié)處于功能位,可減輕異物感。同時防止鋼板松動。睡眠時最好仰臥位,避免患側(cè)臥位,避免鋼板長期受壓導(dǎo)致斷裂。定期復(fù)查X線片,根據(jù)骨痂生長情況制定鍛煉計劃,術(shù)后早期功能鍛煉無疑有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù),但過大幅度的肩關(guān)節(jié)活動可能引起應(yīng)力性骨折,故術(shù)后切勿過度外展或上舉肩關(guān)節(jié)鍛煉,避免鋼板最內(nèi)側(cè)的應(yīng)力積累致應(yīng)力性骨折發(fā)生[3]。骨折愈合后盡早來院取出鋼板?？祻?fù)過程中還應(yīng)進食營養(yǎng)豐富、易消化、含鈣較多、富含纖維素的食物,戒除煙酒。遵醫(yī)囑定期復(fù)查,如有不適隨時就診。

[1] 范時雨,汪功久,趙曉宇.鎖骨遠端截骨喙突肩韌帶移位治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1995,10.

[2] 葉學(xué)英,葉雪花.鎖骨鉤鋼板固定治療鎖骨遠端骨折病人的康復(fù)護理[J].護理學(xué)雜志,2006,21(20):26～27.

[3] 張成亮,朱寶林,陳德權(quán),等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折脫位并發(fā)應(yīng)力性骨折分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(2):157～158.