林雄英

(云南省昆明市官渡區(qū)人民醫(yī)院 昆明 650000)

1 臨床資料

我院從2009年7～10月,共做腹腔鏡膽囊切除術(shù)32例,男17例,女15例。年齡40～71歲,膽囊結(jié)石29例,急性膽囊炎3例。32例均行腹腔鏡膽囊切除術(shù),均治愈出院。

2 手術(shù)方法

用廣角電視腹腔鏡機(jī)配套設(shè)備,采用氣管插管全身麻醉,患者取仰臥位,用veress氣腹針穿刺造氣腹術(shù),建立CO2人工氣腹(壓力10～14mmHg)。手術(shù)采用三孔法或四孔法,患者改頭高腳低斜坡臥位,鏡下探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖及炎癥粘連程度。根據(jù)病情(手術(shù)難易程度)分別采用順行、逆行膽囊切除術(shù)或膽囊部分切除術(shù)。膽囊管和動(dòng)脈近端用兩道欽夾,動(dòng)脈遠(yuǎn)端用一道鈦夾(膽囊管較粗時(shí),縫合或使用圈套)。將膽囊及散落結(jié)石從上腹穿刺孔裝袋取出,根據(jù)術(shù)野情況進(jìn)行清洗,對(duì)于腹腔粘連較重,滲出較多的患者放腹腔引流管。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前向病人講解手術(shù)的目的、LC術(shù)的方法、優(yōu)缺點(diǎn)、安全性,說(shuō)明手術(shù)在電視直視下進(jìn)行,局部放大,視野清晰,安全性高。同時(shí)向患者講解手術(shù)前后的注意事項(xiàng),以減輕患者緊張、焦慮的情緒,愉快地接受手術(shù)。

做好術(shù)前各種輔助檢查,如血、尿常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間、胸部X線攝片、B超心電圖等檢查。監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。術(shù)前2d禁食不易產(chǎn)氣食物,以減少腸脹氣;術(shù)前12h禁食固體食物,食流質(zhì)飲食。術(shù)前放置胃管行胃腸減壓,排空胃內(nèi)容物,有利于手術(shù)野的顯露,同時(shí)減少麻醉誘導(dǎo)期的反流而誤吸。術(shù)前1d備皮,上至雙乳頭下,下至恥骨聯(lián)合,特別是臍部,腹腔鏡膽囊切除術(shù)主切口緊靠臍緣,清洗不徹底,易造成切口感染?？捎妹藓炚阂后w石蠟或雙氧水浸泡臍窩,待其內(nèi)積垢軟化后拭凈,再用碘伏棉球在臍窩內(nèi)擦拭數(shù)次,最后貼上消毒紗布?jí)K。注意擦拭臍窩動(dòng)作要輕,以免擦傷皮膚影響手術(shù)。術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥鈉0.1g,或只肌注阿托品0.5mg,患者進(jìn)手術(shù)室后,鋪好麻醉床,備好吸痰器、吸氧管和心電監(jiān)護(hù)儀,隨時(shí)接患者返回病房。

3.2 術(shù)后護(hù)理

全麻術(shù)后去枕平臥,頭偏向一側(cè),有利于嘔吐物排除,以免誤吸。術(shù)后平臥6h后,協(xié)助患者改半臥位,以利于引流,減輕腹部張力,有利于傷口的愈合。LC術(shù)后應(yīng)常規(guī)吸氧6～8h,且要觀察呼吸道的暢通程度、呼吸幅度和呼吸頻率。如有痰鳴音,應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽,并協(xié)助拍背,如無(wú)效則給予吸痰處理,確保呼吸道通暢。術(shù)后每日測(cè)體溫4次,若體溫低于38.5°,一般為外科吸收熱,無(wú)需處理。若體溫上升合并有呼吸困難,在排除輸液反應(yīng)、炎癥等可能后,應(yīng)觀察有無(wú)肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。

密切觀察膽汁的流量及顏色。記錄24h膽汁的引流量性質(zhì)及顏色(膽汁引流量與穿刺引流的膽管位置以及左右肝管是否相通有關(guān),通常24h引流量不應(yīng)小于150mL)。在明確阻塞原因后可進(jìn)行沖洗或通過(guò)導(dǎo)絲疏通,亦可更換引流管。為了避免發(fā)生引流管脫位的發(fā)生,應(yīng)該確保術(shù)中引流管前端確切,外固定牢靠;外固定時(shí),將導(dǎo)管彎成弧狀,以緩沖外力。平時(shí)用別針將引流管固定在衣服上,或用腹帶保護(hù)包扎,防止引流管移位或脫落。

3.3 并發(fā)應(yīng)的護(hù)理

3.3.1 黃疸 LC后黃疸多因處理膽囊動(dòng)脈出血或欽夾夾閉膽囊管時(shí)錯(cuò)誤鉗閉膽總管,造成膽總管完全或部分阻塞,或肝功能不全引起,或由于術(shù)后膽汁排泄不暢所致。應(yīng)注意觀察膽汁引流的動(dòng)態(tài)變化,患者的皮膚、鞏膜是否黃染,是進(jìn)行性加重還是逐漸減退,要求護(hù)理人員仔細(xì)觀察病情變化,出現(xiàn)異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.3.2 感染 保持引流管的通暢,活動(dòng)及更換引流袋時(shí)防止液體逆流,保持穿刺處輔料干燥清潔。長(zhǎng)時(shí)間疲滯及已有膽道系統(tǒng)感染的患者,尤其是長(zhǎng)時(shí)間完全梗阻者,在穿刺成功后,膽造影前盡量放出較多的膽汁,注入造影劑時(shí)不宜過(guò)快。膽汁較濃稠、絮狀物較多時(shí),常伴有發(fā)熱寒戰(zhàn),考慮膽道感染,給予0.9%氯化鈉注射液100mL+丁胺卡那0.4g+硫酸慶大霉素16萬(wàn)U及抗厭氧菌藥物行引流管沖洗。

3.3.3 膽汁漏 少量膽汁漏入腹腔,以繼續(xù)觀察為主;對(duì)于大量膽汁漏入腹腔,患者出現(xiàn)劇烈持續(xù)性右上腹痛、發(fā)熱并伴有腹膜刺激征、白細(xì)胞升高、煩躁不安、腸鳴音消失等癥狀和體征時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,同時(shí)觀察患者生命體征和意識(shí)變化。

3.3.4 出血 密切觀察患者意識(shí)、生命體征及穿刺處是否有出血和引流管內(nèi)液體的顏色、量。對(duì)于膽道輕微損傷且出血較少者,可不予處理;若在穿刺置管過(guò)程中導(dǎo)致膽道穿通肝實(shí)質(zhì)或血管損傷出血,應(yīng)用止血藥無(wú)效者,可行動(dòng)脈造影栓塞止血,引流管內(nèi)有血性液體流出,2h內(nèi)達(dá)到100mL以上時(shí),考慮為膽道出血,如果患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)速、心率加快,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

本組32例患者,經(jīng)治療和護(hù)理后全部痊愈。在治療過(guò)程中,高質(zhì)量的護(hù)理,有效的減少了術(shù)中損傷和并發(fā)癥的發(fā)生。