◆周 軍 劉勁紅 陳 黎

周 軍 劉勁紅 陳 黎

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院 湖北 十堰 442000

病案首頁是病人住院診斷與治療等的原始資料，也是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院工作數(shù)量、質(zhì)量的重要依據(jù)［1］。它是病歷信息最集中、最重要、最核心的部分，是疾病分類和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料，是醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理最重要的信息基礎(chǔ)。因此，病案首頁信息采集內(nèi)容必須與住院病歷內(nèi)容、病程記錄、醫(yī)囑一致。病案首頁包含的診斷質(zhì)量指標(biāo)包括入出院診斷符合率、3 日確診率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率; 治療質(zhì)量指標(biāo)包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、搶救成功率、無菌手術(shù)切口愈合甲級(jí)率、無菌手術(shù)感染率、醫(yī)院感染率。這些指標(biāo)是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)，是醫(yī)院分級(jí)管理及各項(xiàng)檢查、評(píng)比的重要項(xiàng)目。確保原始數(shù)據(jù)采集的完整性、真實(shí)性、及時(shí)性是提高信息質(zhì)量的關(guān)鍵，也是提高病案首頁質(zhì)量的保障。

為此，醫(yī)院十分重視醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)管理工作，依托病案質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，建立了以數(shù)據(jù)源管理為核心的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量保證體系，有效地提高了數(shù)據(jù)采集質(zhì)量，確保了醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的真實(shí)、可靠，為醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范化、精細(xì)化奠定了基礎(chǔ)。

1 影響醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)采集質(zhì)量的因素

1.1 人員因素

一是醫(yī)師在收集、整理加工原始病歷信息時(shí)責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致不能按要求正確填寫，出現(xiàn)信息數(shù)據(jù)填寫不全、錯(cuò)填、漏填等現(xiàn)象。如手術(shù)切口愈合等級(jí)填錯(cuò)，搶救次數(shù)填錯(cuò)或漏填。

二是人為填寫失真。由于某些質(zhì)量指標(biāo)的考核與科室效益掛鉤，造成部分指標(biāo)原始數(shù)據(jù)填寫失真。如為了提高3 日確診率，把1 周以上才確診的疾病填為3 日內(nèi)確診。

三是對(duì)醫(yī)療缺陷指標(biāo)故意隱瞞不報(bào)。由于醫(yī)療糾紛日趨增多，醫(yī)師迫于壓力，常瞞報(bào)或不報(bào)。如醫(yī)院感染率，無菌切口感染率等。

四是病案人員質(zhì)量意識(shí)淡漠，沒有逐份認(rèn)真審核病案首頁信息，直接進(jìn)行信息錄入，導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)師填報(bào)錯(cuò)誤。

1.2 管理因素

一是沒有建立數(shù)據(jù)采集質(zhì)量監(jiān)控體系。出現(xiàn)醫(yī)師填報(bào)什么，病案人員錄入什么，統(tǒng)計(jì)人員就統(tǒng)計(jì)什么的狀態(tài)，缺乏對(duì)數(shù)據(jù)的復(fù)核、確認(rèn)等質(zhì)量監(jiān)控手段。

二是數(shù)據(jù)采集質(zhì)量管理制度缺失，采集質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不力。一方面，醫(yī)院沒有建立健全醫(yī)療信息數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度，各級(jí)人員職責(zé)不明確，造成監(jiān)管主體不明、監(jiān)管對(duì)象責(zé)任缺失。另一方面，醫(yī)生對(duì)診療標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化知識(shí)掌握不夠。如，將醫(yī)院感染誤認(rèn)為手術(shù)并發(fā)癥，醫(yī)療轉(zhuǎn)歸判斷不符合《疾病治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》，把正常分娩、絕育等特殊病人醫(yī)療轉(zhuǎn)歸填報(bào)為“治愈”或“好轉(zhuǎn)”等。加之醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)療信息數(shù)據(jù)與己無關(guān)，對(duì)病案首頁填寫要求不清楚，導(dǎo)致填報(bào)信息不準(zhǔn)確。此外，新業(yè)務(wù)、新技術(shù)應(yīng)用中出現(xiàn)的新情況，醫(yī)院沒有及時(shí)規(guī)范或更新數(shù)據(jù)填報(bào)標(biāo)準(zhǔn)，如: 醫(yī)師認(rèn)為成分輸血不需要填寫血型等。

三是管理層和醫(yī)務(wù)人員普遍對(duì)醫(yī)療質(zhì)量信息開發(fā)利用重視不夠。醫(yī)院信息利用大多停留在僅供領(lǐng)導(dǎo)層參考階段，且信息內(nèi)容單一，利用率不高，領(lǐng)導(dǎo)重視也不夠。醫(yī)療管理部門缺乏對(duì)信息數(shù)據(jù)的深度挖掘和綜合分析能力，不善于應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)開展量化或精細(xì)化管理。臨床醫(yī)務(wù)人員作為信息采集者對(duì)信息利用的積極性不高，很少主動(dòng)利用醫(yī)療信息開展臨床、科研、教學(xué)活動(dòng)，體會(huì)不到信息的價(jià)值。

2 現(xiàn)行病案首頁醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)缺陷

一是我國目前病案首頁使用的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系與國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系相比，缺乏系統(tǒng)性，且標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一［2］，不利于國際交流和醫(yī)院間評(píng)價(jià)。

二是部分指標(biāo)(如入出院診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率) 主觀性強(qiáng)，不能客觀反映醫(yī)療質(zhì)量?jī)?yōu)劣。

三是部分指標(biāo)(如醫(yī)院感染率、住院死亡率) 針對(duì)性不強(qiáng)，不利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)具體部門、具體工作項(xiàng)目出現(xiàn)的問題。

四是缺乏國際上已廣泛應(yīng)用的直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)(如不良事件發(fā)生率，非計(jì)劃重返手術(shù)室率) 。

3 提高數(shù)據(jù)采集質(zhì)量的方法

3.1 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員數(shù)據(jù)采集質(zhì)量意識(shí)

人員素質(zhì)是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的保證［3］。數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確或錄入錯(cuò)誤，將直接影響醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的準(zhǔn)確性和可信度。因此，提高各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)是保證質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.1.1 抓好醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)工作 重點(diǎn)開展信息質(zhì)量意識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)以及責(zé)任意識(shí)教育，樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和實(shí)事求是的工作態(tài)度; 認(rèn)真組織學(xué)習(xí)衛(wèi)生信息管理的相關(guān)法規(guī)、制度以及《病案首頁填寫說明》和《病案書寫基本規(guī)范》，提高對(duì)病案首頁重要性的認(rèn)識(shí)，使其真正認(rèn)識(shí)到病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，無論統(tǒng)計(jì)填報(bào)、醫(yī)療管理、病例檢索都離不開病案首頁提供的信息，必須認(rèn)真填寫［4］，確保醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的準(zhǔn)確性。

3.1.2 開展信息數(shù)據(jù)采集繼續(xù)教育和培訓(xùn)工作 在實(shí)際工作中，由于醫(yī)師對(duì)信息系統(tǒng)的熟悉程度和采集標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)不同，以及對(duì)疾病診療結(jié)果判斷差異、工作緊張、采集工作量大等因素，容易出現(xiàn)原始數(shù)據(jù)采集不完整和不準(zhǔn)確等情況。鑒于此，需針對(duì)不同病區(qū)實(shí)際填報(bào)存在的主要問題進(jìn)行典型病例填報(bào)培訓(xùn)，以提高醫(yī)師實(shí)際采集、填報(bào)信息的能力。

3. 1. 3 加強(qiáng)病案統(tǒng)計(jì)人員的質(zhì)量培訓(xùn)工作 病案編目和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)是病案信息錄入和數(shù)據(jù)核查的最后環(huán)節(jié)，是醫(yī)院信息質(zhì)量的關(guān)鍵，對(duì)病案管理和統(tǒng)計(jì)人員的工作責(zé)任心和專業(yè)技術(shù)能力應(yīng)有較高要求［5］。因此，應(yīng)對(duì)病案、統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制教育和新業(yè)務(wù)、新技術(shù)培訓(xùn)。病案人員要熟練掌握病案首頁填寫說明和醫(yī)療信息填報(bào)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法，把糾錯(cuò)關(guān)口前移到各臨床科室，及時(shí)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)療數(shù)據(jù)采集質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)填報(bào)，做好信息上報(bào)工作。統(tǒng)計(jì)人員要學(xué)習(xí)《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作制度》和現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)方法，及時(shí)更新知識(shí)，應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)，借助統(tǒng)計(jì)開發(fā)工具快速準(zhǔn)確核查與分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采集質(zhì)量的及時(shí)監(jiān)督，保證上報(bào)數(shù)據(jù)之前能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。

3.2 加強(qiáng)數(shù)據(jù)源管理，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量

原始數(shù)據(jù)是信息的源頭和根本，病案首頁醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)來源于病人住院病歷。因此，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)源的管理，必須重視對(duì)病歷原始數(shù)據(jù)的規(guī)范化填報(bào)和標(biāo)準(zhǔn)化采集工作。

3. 2. 1 建立健全信息數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度 圍繞醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)采集、處理、分析和利用，醫(yī)院先后出臺(tái)了《病案原始資料收集制度》、《醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量控制制度》、《病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)管理規(guī)范》等相關(guān)規(guī)章，進(jìn)一步完善了管理制度、工作流程，實(shí)行了標(biāo)準(zhǔn)化管理，明確了各級(jí)人員職責(zé)，加大了管理力度，嚴(yán)把數(shù)據(jù)源頭質(zhì)量關(guān)。

3.2.2 加強(qiáng)醫(yī)療活動(dòng)的規(guī)范化管理，確保原始信息數(shù)據(jù)來源真實(shí)、完整 在醫(yī)療過程中，住院醫(yī)師是原始數(shù)據(jù)的采集者和填報(bào)者，原始數(shù)據(jù)是醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)形成的依據(jù)，對(duì)原始數(shù)據(jù)采集要全面、詳盡、真實(shí)。因此，醫(yī)院要求住院醫(yī)師在診療時(shí)要詳細(xì)采集病史，有針對(duì)性的進(jìn)行體格檢查及輔助檢查，詳細(xì)記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史以及診療過程，認(rèn)真執(zhí)行《疾病診療常規(guī)》，規(guī)范書寫病歷，避免漏填、誤填、錯(cuò)填和數(shù)據(jù)不全等情況發(fā)生，確保原始數(shù)據(jù)的完整性、真實(shí)性。

3.3 依托病案全程動(dòng)態(tài)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)［6］，建立醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量保證體系

病案首頁信息采集質(zhì)量控制是以病案首頁為載體，兼顧臨床及其他各職能部門信息采集的質(zhì)量管理［7］。醫(yī)院在2007 年建立病案全程動(dòng)態(tài)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)時(shí)，就將醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)原始數(shù)據(jù)采集責(zé)任分配給三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，并層層落實(shí)到人，形成醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量保證體系。即: 科室以住院醫(yī)師為責(zé)任人，在書寫病歷和開展醫(yī)療活動(dòng)時(shí)認(rèn)真收集、整理、采集、填報(bào)病案首頁信息; 上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)及時(shí)審核把關(guān); 病歷出科前由科主任(或病案委員) 全面復(fù)核，確保原始信息填報(bào)無誤。病案統(tǒng)計(jì)科在信息錄入前，再次復(fù)審錯(cuò)填、漏填以及與首頁不一致等問題，及時(shí)與住院醫(yī)師聯(lián)系修正，確保病案信息資料客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整并及時(shí)錄入。病案管理委員會(huì)每月進(jìn)行病案終末質(zhì)量檢查時(shí)，病案管理人員對(duì)20% 的出院病歷進(jìn)行檢查。統(tǒng)計(jì)人員分析當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)匯總，反饋到病案管理委員會(huì)，在每月召開的醫(yī)療質(zhì)量管理分析會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，并對(duì)責(zé)任科室進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。為嚴(yán)肅統(tǒng)計(jì)紀(jì)律，杜絕人為因素對(duì)數(shù)據(jù)的影響，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的人為篡改和拔高數(shù)據(jù)等現(xiàn)象，除全院通報(bào)外，給予責(zé)任科室和責(zé)任人紀(jì)律處分。

3.4 提高信息服務(wù)水平，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員參與信息管理的積極性

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的準(zhǔn)確及時(shí)，不僅是衡量統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量的重要標(biāo)志，而且是管理者正確把握形勢(shì)，客觀剖析問題進(jìn)行科學(xué)決策的依據(jù)［8］。信息的價(jià)值在于利用，伴隨著醫(yī)療活動(dòng)所產(chǎn)生的大量數(shù)據(jù)，經(jīng)過加工、整理、歸納，成為服務(wù)醫(yī)療、科研、教學(xué)必不可少的資料。病案統(tǒng)計(jì)科面向管理層每月發(fā)布醫(yī)療工作統(tǒng)計(jì)分析，公示各科醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及單病種醫(yī)療信息。通過不斷擴(kuò)大服務(wù)范圍和改革服務(wù)方式，醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)已成為醫(yī)務(wù)人員開展臨床、科研、教學(xué)的有力幫手，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療信息管理的積極性，豐富和發(fā)展了信息內(nèi)涵。

4 結(jié)語

衛(wèi)生部已初步建立了中國醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系(CHQIS) ，并可通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)采集數(shù)據(jù)和自動(dòng)分析［9］。目前，國內(nèi)有許多單位和個(gè)人在利用該體系進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理和研究，特別是焦雅輝［10］等報(bào)道的CHQIS 指標(biāo)原始數(shù)據(jù)自動(dòng)采集技術(shù)研究，實(shí)現(xiàn)了利用病案首頁信息進(jìn)行CHQIS 指標(biāo)采集的探索。因此，加快在病案首頁信息采集中使用中國醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系(CHQIS) ，改進(jìn)和完善病案首頁中醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)容是現(xiàn)實(shí)工作需要。

［1]郭慧珍，崔運(yùn)昌，魏 平. 我院目前病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量對(duì)統(tǒng)計(jì)工作的影響［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2010，27(3) :330.

［2]楊 皓，柳 俊.國內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系的對(duì)比分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23(4) :64 －66.

［3]董 宏. 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響［J］. 中國病案，2010，11(9) :47 －48.

［4]劉 陽，劉晉才.重視醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的質(zhì)量管理［J］. 中國病案，2011，12(1) :18 －19.

［5]閆軍玲，陳 輝，杜小加，等. 抓數(shù)據(jù)質(zhì)量 促醫(yī)院管理［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16(8) :706 －709.

［6]周 軍，劉勁紅，陳 黎. 加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控 促進(jìn)病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(1) :32 －33.

［7]朱 敏，代 偉，閆雅鳳. 醫(yī)院信息管理數(shù)據(jù)采集質(zhì)量控制對(duì)策［J］. 中國病案，2010，11(6) :43 －44.

［8]高 筠，董 軍，胡 湖，等. 醫(yī)療指標(biāo)數(shù)據(jù)的質(zhì)量管理［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2001，8(3) :184 －185.

［9]衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所. 中國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系建立及應(yīng)用研究結(jié)題報(bào)告［R］.2008.34 －35.

［10]焦雅輝，趙明鋼，陳 虎，等.CHQIS 指標(biāo)原始數(shù)據(jù)自動(dòng)采集技術(shù)研究［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(1) :8 －10.