◆張美榮

張美榮

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 陜西 西安 710061

面對逐年加劇的行業(yè)競爭和日益嚴(yán)峻的社會形勢，如何做到規(guī)范、合理、合法收費(fèi)，是擺在醫(yī)院管理者面前的重大課題。

1 醫(yī)療收費(fèi)常見問題

1.1 病歷記錄與醫(yī)療收費(fèi)不相符

醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)是醫(yī)院根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目，按照物價(jià)和衛(wèi)生部門確定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理收費(fèi)。在實(shí)際執(zhí)行過程中，常出現(xiàn)病歷記錄和收費(fèi)不一致的情況［1］。在日常院內(nèi)費(fèi)用核查中，常發(fā)現(xiàn)患者已根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行檢查化驗(yàn)，費(fèi)用已產(chǎn)生，但病歷中缺失檢驗(yàn)結(jié)果; 或有的臨床醫(yī)生病歷書寫不規(guī)范，部分服務(wù)項(xiàng)目未開立電子醫(yī)囑，護(hù)理人員僅根據(jù)口頭醫(yī)囑或?qū)嶋H操作手工錄入費(fèi)用，導(dǎo)致無醫(yī)囑收費(fèi); 或由于醫(yī)生工作繁忙，未及時(shí)停止電子醫(yī)囑，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)仍根據(jù)醫(yī)囑自動收費(fèi)，造成多收費(fèi)等。

1.2 對物價(jià)政策理解不到位

醫(yī)院HIS 系統(tǒng)的逐步完善，使得病人的醫(yī)療費(fèi)用特別是住院患者費(fèi)用的產(chǎn)生，涉及到醫(yī)生、護(hù)士、藥劑人員、醫(yī)技人員、計(jì)算機(jī)價(jià)格數(shù)據(jù)庫維護(hù)人員等［2］。不同人員對物價(jià)政策理解存在差異，可能產(chǎn)生不同的計(jì)費(fèi)結(jié)果，從而導(dǎo)致多收費(fèi)或漏收費(fèi)。如支原體化驗(yàn)項(xiàng)目，在《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》中有“肺炎支原體血清學(xué)試驗(yàn)”和“支原體檢查”2 項(xiàng)，前者屬于感染免疫學(xué)檢測，每項(xiàng)收費(fèi)30 元; 后者屬于臨床微生物學(xué)檢查，每項(xiàng)收費(fèi)70 元。如果對項(xiàng)目了解不深入，僅從名稱上看，很容易造成錯(cuò)收費(fèi)。

1.3 責(zé)任心不強(qiáng)

由于醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度大，加上部分人員認(rèn)為收費(fèi)工作不應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)，導(dǎo)致在思想上不夠重視，在開立醫(yī)囑時(shí)操作失誤，造成多收費(fèi)、漏收費(fèi)、少收費(fèi)。如將收費(fèi)數(shù)量輸錯(cuò)或?qū)㈨?xiàng)目名稱輸錯(cuò)，造成錯(cuò)收費(fèi); 患者需進(jìn)行檢查或檢驗(yàn)時(shí)，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員將執(zhí)行科室錯(cuò)選為自己科室，護(hù)士站未仔細(xì)核對，誤收取費(fèi)用，而檢查科室由于未看電子醫(yī)囑，造成重復(fù)收費(fèi)等。

1.4 物價(jià)政策滯后［3］

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展日新月異，新的治療手段、診療技術(shù)、新型材料不斷涌現(xiàn)，但醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的出臺受物價(jià)指數(shù)等多種因素的影響，新項(xiàng)目審批周期長且不易通過，一些新的診療手段和新技術(shù)、新材料尚沒有明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。物價(jià)政策遠(yuǎn)落后于醫(yī)療實(shí)踐，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展不相協(xié)調(diào)，與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和病人需求不相適應(yīng)。同時(shí)，部分醫(yī)務(wù)人員由于法律意識不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，采用替代或套用收費(fèi)項(xiàng)目的辦法予以解決，為物價(jià)收費(fèi)檢查和醫(yī)療糾紛埋下了隱患。

1.5 經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動下的亂收費(fèi)

目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行院科兩級核算，醫(yī)療收費(fèi)與科室及個(gè)人收入直接相關(guān)。受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，個(gè)別收費(fèi)人員存在擅自擴(kuò)大項(xiàng)目范圍、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)［4］、套用項(xiàng)目收費(fèi)、多記服務(wù)數(shù)量或提供一種服務(wù)收取兩種以上費(fèi)用等現(xiàn)象［5］。

2 醫(yī)療收費(fèi)改革實(shí)踐

近年來，針對收費(fèi)常見問題，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重點(diǎn)從加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識入手，建立健全規(guī)章制度，著力提升物價(jià)管理科學(xué)化水平，提高行業(yè)自律和行業(yè)規(guī)范意識，有效遏制了違規(guī)收費(fèi)、誤收費(fèi)、漏收費(fèi)等現(xiàn)象。

2.1 建立健全物價(jià)管理體系，加強(qiáng)監(jiān)管

2.1.1 建立健全物價(jià)管理制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格管理工作，規(guī)范科室收費(fèi)行為，維護(hù)醫(yī)患雙方合法利益，根據(jù)《中華人民共和國價(jià)格法》、《中華人民共和國藥品管理法》及陜西省物價(jià)局、衛(wèi)生廳制定的《陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格公示實(shí)施辦法》、《陜西省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理暫行辦法》、《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格(試行) 》等，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格管理辦法、物價(jià)管理獎懲制度、價(jià)格公示制度、投訴管理制度、優(yōu)秀兼職物價(jià)員考評標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)章制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。

2.1.2 實(shí)行院科兩級負(fù)責(zé)制和三級組織管理模式 實(shí)行物價(jià)收費(fèi)兩級負(fù)責(zé)制，院長對價(jià)格管理負(fù)總責(zé)，各科室主任對本科室收費(fèi)工作負(fù)全責(zé)。同時(shí)，醫(yī)院成立價(jià)格管理委員會，負(fù)責(zé)制定價(jià)格管理的目標(biāo)任務(wù)、基本工作思路及原則，制定醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理、監(jiān)督、考核辦法和措施; 財(cái)務(wù)部、藥學(xué)部配備專職物價(jià)管理人員，負(fù)責(zé)日常醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格管理; 各臨床醫(yī)技科室設(shè)兼職物價(jià)管理人員，負(fù)責(zé)本科室有關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的落實(shí)。

2.1.3 加強(qiáng)監(jiān)管 為落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，指導(dǎo)科室做好日常收費(fèi)工作，醫(yī)院成立患者費(fèi)用核查小組，配備4 名專職費(fèi)用審核人員，對住院患者費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)審查。

2.2 加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高行業(yè)規(guī)范意識

2.2.1 對專職物價(jià)管理人員的培訓(xùn) 物價(jià)管理人員不僅應(yīng)有高度的責(zé)任感、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、實(shí)事求是的工作態(tài)度［6］，還應(yīng)具備財(cái)務(wù)、公文寫作及溝通技巧等知識，更要具有一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。只有這樣，才能正確理解每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)涵，從而指導(dǎo)科室合理收費(fèi)。對此，醫(yī)院一方面要求物價(jià)管理人員加強(qiáng)政策理論和業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí);另一方面要求他們積極參加國家和陜西省衛(wèi)生及物價(jià)部門舉辦的各類培訓(xùn)，以準(zhǔn)確掌握政策動向。

2.2.2 對兼職物價(jià)員和醫(yī)務(wù)人員等的培訓(xùn) 醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用，使得醫(yī)療費(fèi)用信息的產(chǎn)生關(guān)系到醫(yī)生、護(hù)士及治療、檢查檢驗(yàn)科室等多類人員。他們不僅要熟練掌握醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面的政策，還要知法、懂法，真正把規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)落到實(shí)處。為此，醫(yī)院定期舉辦院內(nèi)物價(jià)知識講座，由專職物價(jià)管理人員及費(fèi)用審核人員講解有關(guān)政策法規(guī)，分析醫(yī)院存在問題及解決方法，結(jié)合案例講解答疑。

2.3 明確規(guī)范收費(fèi)重點(diǎn)

2. 3. 1 檢驗(yàn)項(xiàng)目的整合 在價(jià)格管理過程中我們發(fā)現(xiàn)，檢驗(yàn)項(xiàng)目的使用較混亂。對此，組織臨床科室和檢驗(yàn)科共同協(xié)商，形成60 多個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目組合，既方便了臨床，又減少了患者不必要的檢查項(xiàng)目。如凝血檢查做了凝血三項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、凝血六項(xiàng)3 種組合。凝血三項(xiàng)化驗(yàn)包括血漿凝血酶原時(shí)間測定、活化部分凝血活酶時(shí)間測定、血漿纖維蛋白原測定; 凝血四項(xiàng)添加了凝血酶時(shí)間測定項(xiàng)目; 凝血六項(xiàng)增加了血漿D－二聚體定量檢測、纖維蛋白(原) 降解產(chǎn)物測定2 項(xiàng)。針對不同患者，醫(yī)生可選擇不同的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

2. 3. 2 特殊衛(wèi)生材料的規(guī)范使用特殊衛(wèi)生材料的使用，是醫(yī)療費(fèi)用過快增長的主因之一。對此，醫(yī)院從源頭抓起。凡需進(jìn)院的特殊衛(wèi)生材料，一是要符合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范的范圍要求; 二是要由申請科室提交新購衛(wèi)生材料在臨床應(yīng)用中“效價(jià)比”的相關(guān)材料，“效價(jià)比”不高的材料堅(jiān)持不進(jìn)，從而減少不必要的浪費(fèi)。同時(shí)，特殊衛(wèi)生材料的使用必須先征得患者的同意。

2.4 完善網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)收費(fèi)實(shí)時(shí)監(jiān)管

2. 4. 1 收費(fèi)數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡(luò)化管理醫(yī)院使用HIS 后，由專職物價(jià)人員負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格數(shù)據(jù)庫、特殊衛(wèi)生耗材數(shù)據(jù)庫、藥品價(jià)格數(shù)據(jù)庫等的維護(hù)工作，以保證收費(fèi)數(shù)據(jù)庫的準(zhǔn)確、統(tǒng)一。未經(jīng)醫(yī)院許可，任何科室或個(gè)人都無權(quán)進(jìn)入數(shù)據(jù)維護(hù)系統(tǒng)。藥品、特殊衛(wèi)生材料的加價(jià)由系統(tǒng)自動確認(rèn)，避免人為計(jì)算錯(cuò)誤。設(shè)置科室常用收費(fèi)項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫，方便科室計(jì)費(fèi)。藥品和部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，錄入通用名信息，方便醫(yī)生查找及開立醫(yī)囑。調(diào)溫費(fèi)項(xiàng)目設(shè)置全院統(tǒng)一收費(fèi)時(shí)間，系統(tǒng)自行滾動收費(fèi)。根據(jù)不同床位等級設(shè)置床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，部分項(xiàng)目固定執(zhí)行科室，建立院內(nèi)組合項(xiàng)目。

2.4.2 網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用實(shí)時(shí)審核 根據(jù)衛(wèi)生部要求，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)必須與病歷記錄及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目一致，嚴(yán)禁無病歷記錄收費(fèi)和自立項(xiàng)目收費(fèi)?；颊哔M(fèi)用審核小組通過醫(yī)院信息化平臺，對住院患者的長期、臨時(shí)醫(yī)囑等信息與費(fèi)用逐一進(jìn)行核查，審核有無自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、重復(fù)記費(fèi)和漏收費(fèi)等，必要時(shí)與病程記錄、手術(shù)記錄等進(jìn)行核對。審核人員認(rèn)真做好工作記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與記費(fèi)科室溝通，對錯(cuò)記、誤記或漏記的費(fèi)用及時(shí)更正，并與科室千分制考評及薪酬掛鉤。住院患者的費(fèi)用抽查率約占患者總數(shù)的20%。

2.4.3 出院患者費(fèi)用審核 對于醫(yī)?；蚝席熁颊撸诔鲈航Y(jié)賬前，由醫(yī)保中心再次對患者費(fèi)用與紙質(zhì)病歷進(jìn)行逐項(xiàng)審核，發(fā)現(xiàn)疑問及時(shí)反饋，促其糾正，保證住院費(fèi)用準(zhǔn)確無誤。此類患者約占出院患者總數(shù)的75%，較好地維護(hù)了病人的權(quán)益。

2.5 落實(shí)獎懲，持續(xù)改進(jìn)

各科室執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格和藥品價(jià)格的情況納入綜合考核范圍?？剖椅磭?yán)格執(zhí)行《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格(試行) 》，造成少收、漏收、亂收費(fèi)的，責(zé)成相關(guān)責(zé)任人補(bǔ)交或給患者退費(fèi)，并依情節(jié)處以科室一定比例的處罰。情節(jié)嚴(yán)重者，在全院通報(bào)，并扣罰科主任、護(hù)士長及直接責(zé)任人的績效工資; 情節(jié)特別嚴(yán)重者，還要給予相關(guān)責(zé)任人行政處分。對于《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格(試行) 》執(zhí)行較好的科室，年終綜合考評后給予獎勵。

3 體會與建議

上述措施的落實(shí)，使得員工對國家醫(yī)藥價(jià)格政策的理解不斷深入，收費(fèi)差錯(cuò)率明顯減少，醫(yī)生開立醫(yī)囑、醫(yī)技科室出具報(bào)告單的及時(shí)性、準(zhǔn)確性及規(guī)范性逐步增強(qiáng)［7］。誠信的服務(wù)和規(guī)范的收費(fèi)，贏得了廣大患者的信任。在醫(yī)院就診患者人數(shù)逐年增長的情況下，患者費(fèi)用投訴人數(shù)由原來的每年20 多人次下降到2010 年的零投訴。我們深刻體會到，只有認(rèn)真做好物價(jià)管理工作，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，實(shí)現(xiàn)行業(yè)規(guī)范自律，切實(shí)維護(hù)群眾利益，才能實(shí)現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。

當(dāng)然，要真正做好物價(jià)管理工作，還需多方的共同努力。建議如下: (1) 由于現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格執(zhí)行時(shí)間過久，且存在許多不足，已不能適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，建議衛(wèi)生部盡快出臺新的《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》。(2) 衛(wèi)生、價(jià)格管理部門應(yīng)從有利于科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，有利于完善醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，有利于構(gòu)建和諧社會的角度出發(fā)，對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)行適時(shí)增加、調(diào)整和規(guī)范。(3) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視物價(jià)管理工作，配備足夠的物價(jià)管理人員。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理是一項(xiàng)跨專業(yè)、管理難度較大、政策性較強(qiáng)的工作，需要不同背景的專業(yè)人員長期不懈的努力。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保證足夠的人力。(4) 各級衛(wèi)生、價(jià)格管理部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)加強(qiáng)溝通。真正了解醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)涵，是制定項(xiàng)目價(jià)格的基礎(chǔ); 正確把握物價(jià)政策，是規(guī)范收費(fèi)的基礎(chǔ)。因此，各級衛(wèi)生、價(jià)格管理部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)加強(qiáng)溝通與交流。衛(wèi)生、價(jià)格管理部門應(yīng)經(jīng)常到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行項(xiàng)目價(jià)格中遇到的問題; 醫(yī)療機(jī)構(gòu)則應(yīng)主動加強(qiáng)與上級主管部門之間的溝通，積極反饋物價(jià)管理的難點(diǎn)與問題，從而為科學(xué)制定政策提供參考。

［1]劉 輝，楊葉生.病案中常見醫(yī)療收費(fèi)問題的分析探討［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(2) :31 －33.

［2]肖超蘭，胡蘭新，李 昌. 住院病人費(fèi)用核對中心運(yùn)作實(shí)效分析［J］.中國醫(yī)院管理，2007，27(6) :43 －44.

［3]王增英，焦月新，洪曉青，等. 住院患者醫(yī)療收費(fèi)存在問題的調(diào)查分析與對策［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(27) :2626 －2627.

［4]陳 麗，蘭迎春.醫(yī)院微機(jī)化管理后亂收費(fèi)的表現(xiàn)及治理對策［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2007，14(3) :74 －76.

［5]萬金玉. 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高的六大收費(fèi)環(huán)節(jié)［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(1) :26 －27.

［6]張 群，張 怡. 加強(qiáng)醫(yī)院物價(jià)管理的實(shí)踐與體會［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(7) :484.

［7]李 靜. 我院物價(jià)與收費(fèi)管理工作的實(shí)踐［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(8) :70.