黃自沖 胡金寬

(1.武警學院 河北廊坊 065000；2.廊坊開發(fā)區(qū)醫(yī)院 河北廊坊 065001)

本病多發(fā)生于中老年,以北方寒冷地區(qū)發(fā)病率較高。患者絕大部分體質(zhì)較虛弱,且以腦力勞動者居多,發(fā)病前多有勞心過度,長時間沒有合理足夠的休息,失眠。繼而出現(xiàn)偶發(fā)的心率加快,一段時間后,形成陣發(fā)性的心動過速。病人的癥狀特點是:發(fā)則欲死、不能活動、四肢不溫、欲得溫熱、加蓋衣被或可減輕癥狀,或伴有冷汗出,心前區(qū)或背部當心處平素自覺冷涼,形體較瘦消。

西醫(yī)認為:竇房結(jié)細胞具有自律性,能自動的產(chǎn)生興奮,心律隨竇房結(jié)起搏細胞的舒張期除極化速率而變化。心房、房室交界區(qū)、束支和浦肯野纖維網(wǎng)的一些細胞也有舒張期自動除極的特性,而普通的心肌細胞則無,這些特殊分化的細胞是心臟潛在的起搏點,在正常情況下,舒張期自動除極的速率小于竇房結(jié)。但當竇房結(jié)功能抑制時,這些潛在的起搏點即能興起激動。建立逸搏心律,形成陣發(fā)性心動過速;此外,一些其他因素如洋地黃過量、缺血缺氧等能提高潛在起搏點的舒張期自動除極速率,若超過正常竇房結(jié)的自律性,就會引起異位性節(jié)律,形成心動過速。

本病的病因病機中醫(yī)歷代醫(yī)家都從不同的側(cè)面提出了認識和見解。如有人認為是心氣虛,心失所養(yǎng),心跳失于自在;有人認為是心血虛,心脈失營,血不養(yǎng)心而致心跳無序;有的認為是心血瘀阻,血脈不暢,心脈阻滯致心跳失常;有的認為是痰濁阻于心臟致心跳受其干擾……。筆者認為該病的病因是:心氣虛,推動血液的動力不足,以至于自身氣血供應不足導致心跳紊亂;二是心陽虛,無以鼓動血脈循行至心跳急速突發(fā)突然死亡。

1 心氣虛,血供不足

經(jīng)曰:“心者君主之官,神明出焉”,是說心臟是全身的主宰,人的神經(jīng)、思事、一切生命活動都是在心臟的主使下進行的,這里的主宰當是指心臟供應全身的氣血,以維持各臟腑,組織、器官的生理功能。心臟本身也是在其功能正常泵血以自供,這樣才能保持有節(jié)律、規(guī)律的跳動。當心氣不足時(似相當于西醫(yī)的心肌供血不足),收縮力下降,自身的血供不足引起心跳變化,陣發(fā)性心動過速就是其中的一個類型。鄭源龍等[1]實驗研究后認為:心氣虛者的心輸出量、心肌收縮力、心室順應性和血管功能等均較心氣未虛者明顯下降。這提示心氣虛者確有心功能受損,其主要反應在心肌收縮力減弱、儲備功能降低、泵血功能減退和左室排血量的減少。張通亮等[2]探索了心氣虛癥植物神經(jīng)功能的變化,研究結(jié)果表明:心氣虛證存在著植物神經(jīng)功能紊亂,其特征為交感腎上腺系統(tǒng)的興奮性雖見增高,但交感神經(jīng)的敏感性下降,且迷走神經(jīng)功能受損。這兩個實驗癥明了中醫(yī)的心氣虛有著實質(zhì)性的病理基礎,不但影響心肌的供血和收縮力,也同樣影響植物神經(jīng)功能。廖家楨等[3]通過檢測揭示:心氣虛者血紅蛋白2,3一二磷酸甘油酸(2,3DPG)含量明顯高于正常組。說明心氣虛者體內(nèi)有缺氧的表現(xiàn)。俞兵等[4]研究后發(fā)現(xiàn),心氣虛(重癥組和輕癥組),單純心虛和非心虛四組患者血漿心鈉素樣免疫活性物質(zhì)(irAVP),發(fā)現(xiàn)其含量在上述各組和西醫(yī)心功能Ⅰ-Ⅳ級組中均呈遞減現(xiàn)象,且在相應的中西醫(yī)四組間無顯著差別,irAVP與左室射血分數(shù)明顯相關(r=-0.78)。研究證明:心鈉素對心臟完成心主血脈這一功能起著保證作用。心鈉素可以改善心肌的血液供應,增加心肌營養(yǎng)血量,減輕心肌肥厚,對心輸出量和每搏心輸出量及心率增均有調(diào)節(jié)作用。這些研究表明:心氣虛患者,心肌收縮力下降,心臟泵血功能減弱,可以引起心律不齊,當然也可致陣發(fā)性心動過速的發(fā)生。臨床上患者發(fā)病時的自覺心臟有緊縮。內(nèi)空虛如懸在空中,恐懼、瀕死感等癥狀,正是心氣虛,心失所養(yǎng)的表現(xiàn),通過補心氣,可有效改善這些癥狀,就是一個證明。

任何物質(zhì)(動物、植物)在歷史進程中,隨著自然氣候的變化,逐漸適應了這種變化之后,形成了各自具有的特點的與大自然協(xié)調(diào)的基本一致的特征。人類也是這樣,一年四季不同的季節(jié),有不同的寒熱溫冷特點,也就形成了陰陽平衡,即人體有一個穩(wěn)定的體溫(36.5℃)左右。機體的代謝也是在這種體溫下才能正常進行,以維持正常的生命、生理活動,高了不行要發(fā)燒,人體也不能適應,低了也不行,要冷的受不了,代謝也要受影響。這種在一定條件基礎上的陰陽平衡,是生理生命所需,心臟能夠保持正常生理功能也是在這個條件下才有的。中醫(yī)認為心在五行中屬火,這里的火強調(diào)的是“陽熱”在人體中的重要性,因為如果心火(陽熱)不足,則心肌失于溫熱,心脈攣縮不暢,心血供應不足,就會造成心跳的紊亂,自然會形成陣發(fā)性心動過速。歷代中醫(yī)學都對此有深刻的認識:“心為火,與諸陽會合,而手少陰心之經(jīng)也,若諸陽氣虛,少陰之經(jīng)氣逆,謂之陽虛陰厥”《諸病源候論·心痛候》[5]。“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮,縮則脈絀急,則外引小絡,故卒然而痛,得炅則痛立止,因重中于寒,則痛久矣”《素問·舉確論》[6]。這里雖然指的是心痛證,但也包含了陣發(fā)性心動過速在內(nèi),因為陣發(fā)性心動過速患者中有相當一部分伴有心前區(qū)隱痛或絞痛?！胺蛎}當取太過,陽微陰強,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也,今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰強故也”《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈癥論》[7]“心痛諸候,皆由邪氣高于心脈?！浜虿灰?有寒氣卒客于臟腑,發(fā)則卒痛者……”《圣濟總錄·心痛門》。心陽者胸陽也,其作用是主溫煦,胸陽振奮則血脈動不寒,血流通暢。若心陽不足,則無以推動血液循行,致血行遲緩,虛寒內(nèi)生,寒性收引,血脈凝滯,心失休養(yǎng)而發(fā)陣發(fā)性心動過速。劉度舟認為:“本病不外分為心虛失養(yǎng)和心被邪擾兩大類,前者有心陽虛,心陰虛,心之氣血陰陽俱虛之分別”[8]。姜元安提及:仲景論心病的主要學術思想體現(xiàn)在“心為陽中之陽,治心貴在通陽”?！捌錃馓撜?由陽氣內(nèi)弱,心下空虛,正氣內(nèi)動而驚也”《傷寒明理論·悸》?，F(xiàn)代研究認為:本病病位在心,而心陽不足,心氣虛損,血脈鼓動無力為其主要病機。

筆者在診治本病中發(fā)生,患者平素有畏寒肢冷,特別是心前區(qū)和背部當心之處素有冷涼之感,且喜暖。每發(fā)作時自覺心臟緊縮隱痛,有緊束欲死之感,四肢肘膝以下冷涼如冰,加衣被則舒,各癥狀稍減。

諸多表現(xiàn)癥明,心腎陽虛是本病發(fā)生的重要因素。在治療本病時以參附湯合苓桂術甘湯瓜萎薤白白灑湯加減,取得了滿意的療效。無論是心氣虛或心陽虛以上方加減調(diào)治臨床效果基佳。

[1]鄭源龍.冠心病心氣虛證阻抗心動圖的臨床意文評價與心氣虛癥分度癥初探[J].中國中醫(yī)藥科技,1997,4(1):4.

[2]張通亮.心臟病患者心陰虛、心氣虛癥植物神經(jīng)功能的研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1995,15(10):586.

[3]廖家楨.冠心病心氣虛證臨床微觀辯癥初探[J].上海中醫(yī)藥雜志,1987,11:2.

[4]廣東中醫(yī)藥大學.中醫(yī)基礎理論體系現(xiàn)代研究[M].廣州:廣東科技出版社,2002:37.

[5]丁光迪.諸病源候論校注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：499.

[6]北京中醫(yī)學院.內(nèi)經(jīng)釋義[M].上海：上?？萍汲霭嫔?1978：246.

[7]劉越.圖解金匱要略[M].第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社出版,2009：63.

[8]李七一,方祝元.心腦血管疾病中醫(yī)診治[M].第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2001:22.