麻曉卯 王虎峰

（中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心 北京 100872）

醫(yī)改新政下的醫(yī)保付費(fèi)改革走勢(shì)

麻曉卯 王虎峰

（中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心 北京 100872）

隨著新醫(yī)改強(qiáng)基層、鼓勵(lì)非公醫(yī)院發(fā)展等一系列措施的深入貫徹實(shí)施，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)和布局將發(fā)生重大調(diào)整，醫(yī)保支付范圍和方式也需要調(diào)整和完善；逐步構(gòu)建專(zhuān)科服務(wù)和全科服務(wù)分開(kāi)、門(mén)診和住院分開(kāi)的一體化醫(yī)保付費(fèi)體系。

醫(yī)改；醫(yī)保付費(fèi)體系；改革

醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革是醫(yī)改的核心內(nèi)容之一，通過(guò)醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為的轉(zhuǎn)變，引導(dǎo)居民維護(hù)自身健康的意識(shí)和居民就醫(yī)路徑的改進(jìn)。在新一輪醫(yī)改背景下，醫(yī)療服務(wù)模式變化和自身改革使得包括醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)保政策面臨重大調(diào)整，醫(yī)保付費(fèi)體系的改革要充分發(fā)揮引領(lǐng)作用，促進(jìn)醫(yī)改健康發(fā)展。

1 新醫(yī)改推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)性調(diào)整

2009年出臺(tái)的新醫(yī)改方案明確提出要“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”，強(qiáng)基層的要求也使基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力開(kāi)始有所增強(qiáng)，群眾對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)利用增加。2010年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診量達(dá)到36.1億人次，比2008年增長(zhǎng)22% 。新醫(yī)改提出要加快建立多元辦醫(yī)格局，鼓勵(lì)非公立醫(yī)院發(fā)展。這無(wú)疑給了民營(yíng)醫(yī)院以新的發(fā)展空間。據(jù)有關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)，2007年我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量約為1792家，占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的10% ，到2010年發(fā)展到7000多家，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量的30% 。未來(lái)在政策的大力支持和引導(dǎo)下，會(huì)有越來(lái)越多的民營(yíng)專(zhuān)科醫(yī)院出現(xiàn)在市場(chǎng)中。綜上所述，強(qiáng)基層和“擴(kuò)民營(yíng)”將是今后醫(yī)療體系格局的一種新走勢(shì)，要求醫(yī)保付費(fèi)方式與之相適應(yīng)。

2 醫(yī)保付費(fèi)體系改革的思路和要點(diǎn)

醫(yī)保付費(fèi)改革是“牽一發(fā)動(dòng)全身”的政策，同時(shí)也是“牛鼻子”工程，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域以及藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域的改革都離不開(kāi)醫(yī)保付費(fèi)政策的引領(lǐng)和支撐。根據(jù)醫(yī)改形勢(shì)發(fā)展和群眾就醫(yī)的需求，建議考慮構(gòu)建一體化的醫(yī)保付費(fèi)體系，其中包括專(zhuān)科門(mén)診付費(fèi)辦法、全科門(mén)診付費(fèi)辦法、住院付費(fèi)辦法三個(gè)板塊，同時(shí)進(jìn)行優(yōu)化組合。具體內(nèi)容如下：

2.1 門(mén)診費(fèi)用支付方式改革思路

2.1.1 門(mén)診統(tǒng)籌應(yīng)同時(shí)兼顧解決幾個(gè)維度的發(fā)展目標(biāo)。第一，有效減輕群眾門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。第二，促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)提供和基層醫(yī)療隊(duì)伍發(fā)展，緩解和防止大量患者涌向大醫(yī)院。第三，完善醫(yī)保部門(mén)作為購(gòu)買(mǎi)主體的職責(zé)。門(mén)診統(tǒng)籌擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇覆蓋范圍，社會(huì)保障部門(mén)可以充分發(fā)揮醫(yī)保集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)優(yōu)勢(shì)，對(duì)服務(wù)項(xiàng)目、考核指標(biāo)、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行控制，有利于控制費(fèi)用上漲，提高服務(wù)質(zhì)量。

2.1.2 區(qū)別全科醫(yī)生服務(wù)和專(zhuān)科醫(yī)生服務(wù)設(shè)計(jì)支付方式。全科醫(yī)生服務(wù)和專(zhuān)科醫(yī)生服務(wù)的側(cè)重點(diǎn)不同，對(duì)全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生需采用不同的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，以保證對(duì)專(zhuān)科醫(yī)生和全科醫(yī)生產(chǎn)生適當(dāng)?shù)膭?dòng)機(jī)激勵(lì)。從全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)看，全科醫(yī)生的根本目的是通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)，保證個(gè)人的健康。專(zhuān)科醫(yī)生則負(fù)責(zé)處置生物醫(yī)學(xué)上的重病，解決少數(shù)人的疑難問(wèn)題。因此，對(duì)全科醫(yī)生應(yīng)選用激勵(lì)提供預(yù)防保健服務(wù)的付費(fèi)方式，對(duì)專(zhuān)科醫(yī)生應(yīng)選具有激勵(lì)其提高服務(wù)質(zhì)量的方式。

2.1.3 全科服務(wù)從按人頭付費(fèi)逐步轉(zhuǎn)向以患病率為基礎(chǔ)的按人頭付費(fèi)（Category-weighted Capitation）方式

短期內(nèi)，基于當(dāng)前門(mén)診統(tǒng)籌基金份額較小且基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)不健全的情況，主要提供全科門(mén)診服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可以采用工資收入為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為輔的方式；其中工資收入主要依靠財(cái)政撥款份額，人頭費(fèi)為補(bǔ)充，可以與當(dāng)前不斷推進(jìn)的基本藥物制度相結(jié)合。中期看，3-5年在有條件的地方，可以隨著門(mén)診統(tǒng)籌基金籌資能力的增強(qiáng)，基層醫(yī)療信息系統(tǒng)和居民健康檔案的逐步建立，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支付應(yīng)逐步轉(zhuǎn)向以人頭付費(fèi)為主，財(cái)政撥款、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為輔，部分地區(qū)可以實(shí)行按年齡加權(quán)的人頭付費(fèi)方式。長(zhǎng)期看，隨著健康信息系統(tǒng)的完善，以及社會(huì)辦社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)育健全，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的付費(fèi)方式則應(yīng)該逐步向基于患病率的按病種加權(quán)的人頭費(fèi)方式轉(zhuǎn)變，同時(shí)附加部分按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式。

2.1.4 專(zhuān)科服務(wù)從按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)逐步向門(mén)診疾病分組付費(fèi)（Ambulatory Patient Group,APGs）轉(zhuǎn)變

與歐盟成員國(guó)不同，我國(guó)專(zhuān)科門(mén)診服務(wù)普遍存在過(guò)度檢查的行為，專(zhuān)科門(mén)診服務(wù)領(lǐng)域采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式所帶來(lái)的服務(wù)供給激勵(lì)將加劇這種行為。這一點(diǎn)，歐盟成員國(guó)多數(shù)存在專(zhuān)科門(mén)診服務(wù)供給不足的情況，表現(xiàn)不典型，而美國(guó)則存在類(lèi)似問(wèn)題。為解決公立計(jì)劃門(mén)診專(zhuān)科服務(wù)的過(guò)度使用現(xiàn)象，美國(guó)自2008年開(kāi)始試點(diǎn)使用門(mén)診疾病分組的方式。門(mén)診疾病分組是美國(guó)3M公司根據(jù)DRGs的邏輯所發(fā)展出來(lái)的類(lèi)似DRGs的一種門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的病例組合制度，主要面對(duì)醫(yī)院門(mén)診外科中心、急診部門(mén)等門(mén)診服務(wù)部門(mén)，這一制度最初為Medicare設(shè)計(jì)，后擴(kuò)展到Medicaid計(jì)劃 。從實(shí)施效果看，雖無(wú)數(shù)據(jù)支持，但各方都給予肯定評(píng)價(jià)，部分州已決定將其推廣。

從我國(guó)醫(yī)院門(mén)（急）診部門(mén)看，部分醫(yī)院的信息系統(tǒng)發(fā)展較為健全，且部分地區(qū)在試點(diǎn)單病種付費(fèi)和DRGs時(shí)積累了相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)。因此，在短期可以選擇部分發(fā)達(dá)地區(qū)進(jìn)行APGs支付方式試點(diǎn)，并不斷改進(jìn)，隨著信息系統(tǒng)和門(mén)診疾病分組付費(fèi)方式不斷完善而逐步推廣。

2.2 住院費(fèi)用支付方式改革思路

2.2.1 住院費(fèi)用支付方式完善的基本原則。第一，根據(jù)管理基礎(chǔ)，適時(shí)升級(jí)支付方式。自從我國(guó)上世紀(jì)80年代開(kāi)始對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行放權(quán)讓利的改革后，不同地域和類(lèi)別的公立醫(yī)院的發(fā)展呈現(xiàn)出極大的差異。同時(shí)，各地區(qū)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的集成化程度、健全程度和醫(yī)療服務(wù)相關(guān)病例信息的積累程度也各不相同，難以用“一刀切”辦法進(jìn)行統(tǒng)一的支付方式設(shè)計(jì)，應(yīng)允許相應(yīng)地區(qū)依據(jù)本地區(qū)情況選擇合適的方式及組合。第二，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)適時(shí)調(diào)試的發(fā)展規(guī)律，不斷調(diào)整完善。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，醫(yī)療費(fèi)用支付方式的選擇隨著其外部條件的不斷改變而不斷演進(jìn)，因此，不能簡(jiǎn)單的依照現(xiàn)行狀況進(jìn)行設(shè)計(jì)，而應(yīng)該考慮到未來(lái)經(jīng)濟(jì)社會(huì)、技術(shù)發(fā)展的情況進(jìn)行長(zhǎng)遠(yuǎn)設(shè)計(jì)，并逐步推進(jìn)，隨著外部環(huán)境的變化適時(shí)調(diào)整。第三，推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革，建議進(jìn)行分組對(duì)照試驗(yàn)，獲得實(shí)證數(shù)據(jù)輔助決策。從現(xiàn)有研究總結(jié)看，我國(guó)缺乏對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付方式應(yīng)用的實(shí)證實(shí)驗(yàn)，研究多集中于國(guó)際借鑒和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的邏輯分析。因此，在未來(lái)改革中，可借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，尋找相應(yīng)地區(qū)進(jìn)行付費(fèi)機(jī)制改革實(shí)驗(yàn)，分別設(shè)置實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，進(jìn)而確定各類(lèi)支付方式及其組合在我國(guó)的適用性。如澳大利亞和以色列在進(jìn)行按績(jī)效付費(fèi)方式的選擇時(shí)，都進(jìn)行了相應(yīng)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的實(shí)地實(shí)驗(yàn)，通過(guò)相關(guān)數(shù)據(jù)分析總結(jié)相應(yīng)制度對(duì)本國(guó)的適用性。

2.2.2 建議開(kāi)發(fā)付費(fèi)方式組合方案，明確推行程序、使用基礎(chǔ)條件和應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題的預(yù)案，為改革提供強(qiáng)有力的技術(shù)支撐。

從上文分析看，世界各國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支付方式的應(yīng)用是個(gè)不斷變動(dòng)的過(guò)程，各國(guó)根據(jù)其實(shí)際情況不斷調(diào)整其支付方式組合，從而適應(yīng)新環(huán)境的變化。聯(lián)系我國(guó)國(guó)情，各地區(qū)所面臨的醫(yī)保問(wèn)題、醫(yī)保和醫(yī)院端信息系統(tǒng)的條件各不相同。因此，建議首先開(kāi)發(fā)相應(yīng)醫(yī)療保障付費(fèi)方式組合方案，明確相應(yīng)付費(fèi)方式組合的適用條件、可能出現(xiàn)的問(wèn)題等信息，形成若干個(gè)供各地選擇的政策包，允許各地依據(jù)本地情況自主選擇。

3 各地區(qū)可選擇的支付方式組合思路

3.1 總額預(yù)算控制與按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式的組合

這一支付方式組合適用于醫(yī)療資源相對(duì)匱乏、醫(yī)療保障信息系統(tǒng)及醫(yī)院相應(yīng)信息系統(tǒng)不健全的地區(qū)。采取總額預(yù)算控制下的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式，既控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，又盡可能保證醫(yī)療服務(wù)供給量。當(dāng)然，這一支付方式需要經(jīng)辦部門(mén)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

3.2 總額預(yù)算控制與按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按病種付費(fèi)相結(jié)合的方式

這一支付方式組合適用于醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，但是各類(lèi)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)相對(duì)完善的地區(qū)。這一支付方式組合下，總額預(yù)算控制的主要作用是進(jìn)行醫(yī)保總支出金額的控制。在這一支付限額下，根據(jù)相應(yīng)病種的信息儲(chǔ)備和臨床路徑完善程度、診療技術(shù)完善程度等情況分別采取按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按病種付費(fèi)的支付方式。

3.3 總額預(yù)算控制與按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)和疾病診斷分組相結(jié)合的方式

這一支付方式組合適用于醫(yī)療資源相對(duì)完善，各類(lèi)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)相對(duì)完善的地區(qū)。這一支付方式組合下，總額預(yù)算控制的主要作用是進(jìn)行醫(yī)保總支出金額的控制。在這一支付限額下，根據(jù)相應(yīng)病種的信息儲(chǔ)備和臨床路徑完善程度、診療技術(shù)完善程度等情況分別采取按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)和疾病診斷分組相結(jié)合的支付方式。

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The Revolutionary Ttendency of the Medical Insurance Payment System within the Latest Healthcare Reform in China

Xiaomao Ma, Hufeng Wang( Health Reform and Development Center, RUC, Beijing,100872)

The new policies brought by the latest healthcare reform such as enhance community health and encourage development for non-public hospital, there would be a weighty regulation between the structure and overall arrangement of the Healthcare Service System, including the adjustment of the ranges of payment and the methods for medical insurance. Based on the current situation, we propose that the medical insurance payment has to treat specialized services and general practice separately and treat inpatient and outpatient services separately.

healthcare reform, medical insurance payment system, reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)12-26-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.12.7

2011-11-20

麻曉卯，中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心碩士研究生，研究方向：醫(yī)療保障。